Chapitre 97 - Les établissements et les services de santé

LES SOINS DE SANTÉ: NATURE ET PROBLÈMES DE SANTÉ AU TRAVAIL

Annalee Yassi et Leon J. Warshaw

Les soins de santé constituent une branche d’activité qui exige une main-d’œuvre abondante, laquelle forme, dans la plupart des pays, une partie importante de la population active. Œuvrant dans des environnements très contrastés, les travailleurs de ce secteur représentent un vaste éventail de compétences professionnelles, techniques, administratives et logistiques (personnel de soutien): aux soignants, techniciens de laboratoire, pharmaciens, travailleurs sociaux et autres personnes fournissant des services cliniques, il faut ajouter les cadres et les employés de bureau, le personnel de l’entretien ménager, des services de la chaîne alimentaire et des lingeries, les techniciens, les électriciens, les peintres et les ouvriers affectés à l’entretien ainsi qu’à la rénovation des bâtiments et des équipements qu’ils renferment. A la différence des employés qui dispensent des soins, le personnel de soutien n’a généralement que des contacts fortuits, occasionnels avec les patients.

Divers par leur niveau d’instruction, leur appartenance ethnique et leur origine sociale, les travailleurs de la santé sont majoritairement des femmes. En particulier dans le secteur des soins à domicile, beaucoup n’ont pas d’expérience professionnelle et doivent donc recevoir une formation de base importante. Le tableau 97.1 donne des exemples de fonctions reliées aux soins de santé et de professions y relatives.

Quel que soit le lieu où ils travaillent, les personnels de santé en contact direct avec les malades sont exposés à un certain nombre de risques spécifiques: ils courent le danger d’être contaminés par ceux dont ils s’occupent et risquent de s’infliger des lésions du système musculo-squelettique lorsqu’ils sont appelés à les soulever, les déplacer ou les immobiliser. Le personnel de soutien qui ne participe pas directement aux soins (employés des lingeries, préposés à l’entretien ménager, manutentionnaires, etc.) est non seulement couramment exposé à des produits chimiques (produits de nettoyage, désinfectants industriels, etc.), mais aussi aux risques biologiques que présentent le linge souillé et les déchets contaminés (voir figure 97.1). Ce risque est amplifié par le sens de l’éthique que doivent avoir les travailleurs de la santé et qui les pousse, surtout dans les situations d’urgence, à faire passer leur sécurité et leur confort personnels après ceux des malades. L’échec des traitements, l’agonie et la mort engendrent fréquemment un stress qui se paie souvent par l’épuisement professionnel. Le travail posté aggrave ces problèmes, de même que l’insuffisance, délibérée ou non, des effectifs et l’obligation de répondre aux demandes parfois déraisonnables des patients et de leur famille. Enfin, on ne saurait oublier la menace d’être agressé ou maltraité par les patients, en particulier quand l’intervenant doit travailler seul ou se rendre dans des quartiers peu sûrs. Ces questions sont traitées de façon plus détaillée dans d’autres articles de ce chapitre et ailleurs dans l’Encyclopédie.

Certains facteurs de risque, à l’évidence, augmentent la probabilité de transmission d’une maladie par voie sanguine; ils sont examinés dans l’article intitulé «La prévention de la transmission d’agents pathogènes par voie sanguine en milieu de travail». En effet, on a associé à une exposition fréquente au virus les taux élevés de séroprévalence pour l’hépatite B observés chez les techniciens de laboratoire, les chirurgiens et les anatomopathologistes. Le risque de contracter l’hépatite C est lui aussi augmenté. Il convient toutefois de préciser que l’on attache maintenant une grande importance à la prévention des piqûres accidentelles. A cet égard, l’adoption de précautions universelles constitue un progrès considérable. L’expression précautions universelles signifie que tout liquide contenant du sang est potentiellement infectant et qu’on doit toujours prendre les mesures de prudence appropriées. Comme le montre la figure 97.2, on installe, de plus en plus souvent, dans des endroits faciles d’accès sur les lieux de soins des récipients sécurisés pour collecter les aiguilles et autres instruments acérés. L’utilisation de nouveaux dispositifs sans aiguille pour les traitements intraveineux et les prises de sang s’est révélée une méthode économique permettant de diminuer le nombre des piqûres accidentelles (Yassi et McGill, 1995).

Les travailleurs de la santé sont exposés à une très grande diversité de produits chimiques (désinfectants, stérilisants, réactifs de laboratoire, médicaments et anesthésiques), pour n’en citer que quelques-uns. La figure 97.3 montre une armoire de stockage située dans une zone de fabrication de prothèses d’un grand hôpital et illustre bien la multitude de produits chimiques présents dans les établissements de santé. Certaines de ces substances sont très irritantes et peuvent aussi induire une réaction de sensibilisation. Bien des désinfectants et des antiseptiques peuvent aussi être relativement toxiques et précipiter des irritations et des réactions de sensibilisation susceptibles à leur tour d’entraîner des maladies des voies respiratoires ou des affections cutanées. Quelques-uns, tels le formaldéhyde et l’oxyde d’éthylène, sont classés comme produits mutagènes, tératogènes et cancérogènes pour l’être humain. Les mesures de prévention à prendre sont dictées par la nature de la substance chimique, l’entretien de l’appareil qui sert à la mettre en œuvre, la protection de l’environnement, la formation des préposés et, dans certains cas, la disponibilité ou non d’un équipement de protection individuelle adapté. Souvent, ces mesures sont simples et peu coûteuses. Par exemple, Elias et coll. (1993) ont montré comment l’exposition à l’oxyde d’éthylène a pu être réduite dans un établissement de santé. D’autres articles de ce chapitre traitent des risques liés aux produits chimiques et de leur gestion.

Les risques physiques sont omniprésents en milieu hospitalier (voir plus loin «L’exposition aux agents physiques»). S’ils ne sont pas correctement entretenus et mis à la terre, les nombreux appareils électriques qui y sont utilisés peuvent être à l’origine d’une électrocution chez les patients et le personnel (voir figure 97.4). L’exposition à la chaleur, en particulier dans les environnements chauds et humides, peut constituer un problème pour les employés des lingeries, des cuisines et des chaufferies. Les rayonnements ionisants constituent une préoccupation particulière pour le personnel de radiologie diagnostique (c’est-à-dire rayons X, angiographie, radiographie dentaire et tomodensitométrie), mais aussi pour celui de radiothérapie. La maîtrise de l’exposition à un tel rayonnement, opération de routine dans les services spécialisés où la supervision est diligente, les techniciens bien formés et les appareils dûment blindés et correctement entretenus, peut en revanche faire difficulté en cas d’utilisation de matériel mobile dans les salles d’urgence, les unités de soins intensifs et les blocs opératoires. Cette exposition peut aussi être un problème pour le personnel d’entretien et les autres employés de soutien qui sont amenés, en raison de leur travail, à pénétrer dans des zones d’exposition potentielle. Dans de nombreux pays, ces travailleurs n’ont pas reçu la formation leur permettant de se prémunir contre ce danger. Les rayonnements ionisants constituent également un danger dans les unités de diagnostic et de traitement en médecine nucléaire et lors de la préparation et de la distribution de produits pharmaceutiques radioactifs. Dans certains cas, cette exposition demeure un grave problème (voir l’article «La pratique de la sécurité et de la santé au travail: l’expérience russe»).

Contrairement à l’idée reçue que les hôpitaux sont des lieux de travail peu bruyants, Yassi et coll. (1991) ont montré, documents à l’appui, l’incidence étonnamment élevée de la perte auditive due au bruit chez le personnel hospitalier (voir tableau 97.2). Pour des recommandations utiles permettant de réduire ce risque, voir aussi le tableau 97.3, ainsi que les articles «L’exposition aux agents physiques» et «L’ergonomie de l’environnement physique et l’architecture».

Le tableau 97.4 indique le nombre total d’accidents au cours d’une année.

En ce qui concerne les atteintes du système musculo-squelettique et les problèmes d’ordre ergonomique, s’il est juste de noter que c’est le personnel participant directement aux soins qui encourt le plus de risques (voir figure 97.5), il faut aussi mentionner que les autres personnels ne sont pas épargnés et qu’ils sont nombreux à souffrir de troubles de nature ergonomique similaires (voir figures 97.6 et 97.7). L’existence de ces problèmes chez le personnel des lingeries dans les hôpitaux est abondamment documentée (Wands et Yassi, 1993) (voir figures 97.8, 97.9 et 97.10), mais on les retrouve fréquemment aussi chez les dentistes, les otologistes, les chirurgiens (surtout les microchirurgiens), les obstétriciens, les gynécologues et autres personnels de santé qui doivent souvent travailler dans des postures inconfortables.

LES SERVICES SOCIAUX

Susan Nobel

Vue d’ensemble de la profession de travailleur social

Les travailleurs sociaux interagissent avec des milieux et des catégories de personnes très divers. C’est ainsi qu’ils sont présents dans les centres de soins communautaires, les hôpitaux, les centres de traitement en établissement, les programmes de traitement des toxicomanes, les écoles, les services d’aide aux familles, les agences d’adoption et de placement en famille d’accueil, les services de garde et les organismes publics et privés d’aide sociale à l’enfance. Les travailleurs sociaux font souvent des visites à domicile pour s’entretenir avec les intéressés ou constater leurs conditions de vie. Ils sont employés par des entreprises, des syndicats, des organismes d’aide internationale et de défense des droits de la personne, des services pénitentiaires et sociaux auprès des tribunaux, des organismes pour personnes âgées, des groupes de pression, des établissements d’enseignement supérieur et des universités. De plus en plus, ils s’engagent dans la vie politique. Beaucoup ont des cabinets privés de psychothérapeutes où ils travaillent à temps plein ou partiel. C’est une profession qui cherche à «améliorer le fonctionnement social en fournissant une aide pratique et psychologique à ceux qui en ont besoin» (Payne et Firth-Cozens, 1987).

D’une façon générale, les travailleurs sociaux titulaires d’un doctorat trouvent des débouchés dans les domaines de l’organisation communautaire, de la planification, de la recherche et de l’enseignement, ou encore dans plusieurs de ces domaines. Ceux qui détiennent un diplôme universitaire de premier cycle en service social s’occupent généralement de l’aide sociale et de l’assistance aux personnes âgées, atteintes de déficience intellectuelle ou de troubles du développement. Enfin, ceux qui ont une maîtrise exercent habituellement dans les secteurs de la santé mentale, dans les entreprises ainsi que dans les services médicaux (Hopps et Collins, 1995).

Les risques et les précautions

Le stress

Des recherches ont montré que le stress au travail était causé, en tout ou en partie, par l’insécurité de l’emploi, le bas niveau de rémunération, la surcharge de travail et le manque d’autonomie. Tous ces facteurs caractérisaient la vie professionnelle des travailleurs sociaux à la fin des années quatre-vingt-dix. Il est maintenant admis que le stress est souvent un facteur contribuant à la maladie. Une enquête, en particulier, a révélé que de 50 à 70% de tous les symptômes dont se plaignent les travailleurs sociaux sont liés au stress (Graham, Hawkins et Blau, 1983).

Comme ils jouissent désormais de privilèges de vendeurs, qu’ils agissent en qualité de gestionnaires et qu’ils sont de plus en plus nombreux à exercer en cabinets privés, les travailleurs sociaux sont davantage susceptibles de voir leur responsabilité professionnelle mise en cause lors de poursuites judiciaires pour négligence (dans des pays comme les Etats-Unis où il est permis d’intenter de telles actions en justice); ce sont là autant de facteurs qui contribuent à les stresser. Ils doivent également faire face à des enjeux d’ordre bioéthique toujours plus nombreux — la vie et la mort, les protocoles de recherche, la transplantation d’organes et l’affectation des ressources. Les travailleurs sociaux impliqués ne reçoivent bien souvent pas le soutien nécessaire pour faire face au fardeau psychologique que ces enjeux font peser sur eux. Les pressions croissantes qui découlent de l’alourdissement de la charge de travail et la dépendance accrue vis-à-vis de la technologie se traduisent par une diminution des contacts humains — réalité qui est probablement vraie pour la plupart des professions — mais qui est particulièrement pénible pour les travailleurs sociaux puisqu’ils ont choisi leur profession précisément pour avoir des contacts de visu.

Dans de nombreux pays, l’Etat tend à réduire le soutien financier qu’il accorde aux programmes sociaux. Cette tendance affecte directement les travailleurs sociaux, car elle va à l’encontre des valeurs et des buts auxquels ils sont généralement attachés: plein emploi, «filet» de protection sociale pour les pauvres, égalité des chances en matière de promotion. La réduction des dépenses publiques relatives aux programmes antipauvreté a conduit à ce qu’on a appelé «un Etat-providence à l’envers» (Walz, Askerooth et Lynch, 1983), avec pour corollaire un stress accru chez les travailleurs sociaux. Alors que les ressources diminuent, la demande de services augmente; à mesure que le filet de sécurité s’effiloche, la frustration et la colère ne peuvent que s’exacerber, chez les clients comme chez les travailleurs sociaux eux-mêmes. De plus en plus, ces derniers risquent d’être confrontés à deux impératifs contradictoires: respecter les valeurs de la profession ou satisfaire aux exigences légales. Le code de déontologie de l’Association nationale des travailleurs sociaux des Etats-Unis (National Association of Social Workers), par exemple, impose un devoir de secret professionnel envers les clients, celui-ci ne pouvant être violé que pour «motifs professionnels impérieux». De plus, les travailleurs sociaux doivent promouvoir l’accès aux ressources afin «d’assurer ou de protéger la justice sociale». L’ambiguïté de ces exigences peut être source de difficulté et de stress pour la profession.

La violence

La violence au travail est une préoccupation majeure des travailleurs sociaux. Leur mission même et le fait qu’ils aient à résoudre des problèmes très personnels les rendent particulièrement vulnérables. Ils travaillent auprès de clients aux émotions à fleur de peau et c’est leur relation avec ces clients qui sert d’exutoire à ces émotions. Souvent, les travailleurs sociaux doivent intervenir parce que leurs clients sont incapables de gérer leurs propres problèmes et ce n’est pas toujours par choix que le client voit un travailleur social. Ainsi, leur intervention est imposée lorsque le bien-être d’un enfant est menacé ou encore lorsqu’il faut évaluer les aptitudes des parents. Les habitudes culturelles peuvent aussi faire obstacle à l’acceptation d’une aide émanant d’une personne de culture ou de sexe différents (la majorité des travailleurs sociaux sont des femmes) ou étrangère à l’entourage familial immédiat. A cela peuvent s’ajouter des obstacles linguistiques, nécessitant le recours à un interprète, ce qui peut distraire, voire perturber totalement, et donner une image déformée de la situation existante. La barrière du langage rend assurément plus difficile la communication, qui est pourtant décisive dans ce domaine. De plus, les travailleurs sociaux peuvent travailler dans des quartiers difficiles, ou leur travail peut les amener à se rendre «sur le terrain» pour voir des clients habitant dans ces quartiers.

L’application des procédures de sécurité varie selon les agences de services sociaux et, d’une façon générale, ne retient pas l’attention qu’elle mérite. La prévention de la violence au travail suppose une formation, des règles de gestion et des aménagements de l’environnement matériel ou des systèmes de communication (Breakwell, 1989).

Un programme de formation à la sécurité a été proposé (Griffin, 1995), qui porterait sur:

• le recours constructif à l’autorité;
• l’intervention en situation de crise;
• la sécurité sur le terrain et au bureau;
• la configuration des locaux;
• les techniques générales de prévention;
• les moyens de détecter les risques de violence.

Autres risques

Du fait qu’ils sont employés dans des environnements très divers, les travailleurs sociaux sont exposés à bon nombre des risques présents sur les lieux de travail, dont on traite ailleurs dans cette Encyclopédie. Il faut citer en particulier l’insuffisance de la ventilation ou la contamination de l’air circulant dans les bâtiments («syndrome des bâtiments malsains») et l’exposition aux infections. Quand les ressources financières sont rares, l’entretien des bâtiments laisse à désirer et ces risques augmentent. Les travailleurs sociaux sont nombreux à travailler dans les hôpitaux et les services de consultations externes, ce qui laisse supposer une vulnérabilité aux risques d’infection. Ils côtoient des patients atteints d’hépatite, de tuberculose et d’autres maladies très contagieuses, ainsi que des personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). L’ensemble des personnels de santé étant potentiellement exposés, on comprend que de nombreux pays aient mis en place des programmes de formation et imposé des mesures de lutte contre l’infection, sans parvenir pour autant à éliminer entièrement ces risques.

Il est évident que certains des problèmes des travailleurs sociaux sont inhérents à leur profession puisque celle-ci a pour but premier d’atténuer la souffrance humaine, en même temps qu’elle est très sensible aux variations du climat politique et social. Au début du XXI^e siècle, la profession de travailleur social fait face à des changements constants et ses valeurs, ses idéaux et ses gratifications sont intrinsèquement liés aux risques qu’elle comporte pour ceux qui l’exercent.

LES AGENTS DE SOINS À DOMICILE: L’EXPÉRIENCE NEW-YORKAISE

Lenora Sarah Colbert

Le recours massif aux agents de soins à domicile à New York a commencé en 1975 pour répondre aux besoins de la population grandissante de personnes âgées, fragiles et atteintes de maladies chroniques, et pour remplacer en quelque sorte les soins dispensés en institution plus onéreux et dont l’accès était pour beaucoup limité en raison d’un manque de places. De plus, cette formule offrait une assistance plus personnalisée à un moment où les maisons accueillant les personnes âgées et dépendantes avaient la réputation d’être impersonnelles et de négliger leurs pensionnaires. Elle permettait aussi la création d’emplois en faveur de personnes sans qualifications, principalement des femmes, dont beaucoup émargeaient à l’aide sociale.

Au départ, ces personnes étaient employées par le Service des ressources humaines de la ville de New York mais, en 1980, ce service a été «privatisé» et elles ont alors été recrutées, formées et employées par des organismes sociaux communautaires sans but lucratif, et par des organismes de soins traditionnels tels que des hôpitaux qui devaient être agréés par l’Etat de New York comme fournisseurs de services de soins à domicile. On distingue plusieurs catégories professionnelles: auxiliaires familiales, préposés de soins personnels, aides-soignants, aides-ménagères et aides familiales, selon le niveau de compétences et le type de services fournis. On distingue aussi plusieurs catégories de services qui sont proposés aux clients à l’issue d’une évaluation de leur état de santé et de leurs besoins par un spécialiste de la santé compétent (médecin, infirmière ou travailleur social).

Les personnels de soins à domicile

A New York, les agents de soins à domicile réunissent un ensemble de caractéristiques qui leur confèrent un profil unique. Une enquête menée par Donovan, Kurzman et Rotman (1993) a montré qu’il s’agit à 94% de femmes ayant en moyenne 45 ans, qu’environ 56% ne sont pas nés sur le continent américain et qu’environ 51% n’ont pas terminé leurs études secondaires. Seulement 32% ont été recensés comme étant mariés, 33% étaient séparés ou divorcés et 26% célibataires, alors que 86% avaient des enfants, et 44% des enfants de moins de 18 ans. Enfin, 63% vivaient avec leurs enfants et 26% avec un conjoint.

Leur revenu familial annuel atteignait en moyenne 12 000 dollars en 1991. Dans 81% des cas, le travail de soins à domicile était la principale source de revenus du ménage. En 1996, le salaire annuel des agents de soins à domicile travaillant à plein temps allait de 16 000 à 28 000 dollars.

Avec des gains aussi modestes, les participants à l’enquête connaissaient de sérieuses difficultés économiques: 56% n’avaient pas les moyens de se loger correctement, 61% ne pouvaient acheter de meubles ou d’appareils ménagers, 35% ne pouvaient nourrir convenablement leur famille, et 36% n’avaient pas droit à l’assurance maladie gouvernementale, quand bien même ils ne pouvaient pas subvenir à leurs propres besoins médicaux ni à ceux de leur famille. Globalement, leur situation financière ne peut que se détériorer, car le désengagement du secteur public contraint à réduire le nombre et l’importance des services de soins à domicile.

Les services de soins à domicile

Les services fournis dépendent des besoins des clients. Ceux dont le degré d’incapacité est le plus important doivent être aidés pour les «activités de base de la vie quotidienne» — prendre un bain, s’habiller, aller aux toilettes, changer de position (se coucher, se lever, s’asseoir, se relever) et se nourrir. Ceux qui ont une meilleure capacité fonctionnelle requièrent une assistance pour les «activités accessoires de la vie quotidienne» — tenir la maison (faire le ménage, le lit, la vaisselle, etc.), faire les courses et la lessive, préparer et servir les repas, prendre les transports en commun ou individuels et gérer leur budget. Dans un cas comme dans l’autre, les agents de soins à domicile sont habilités à faire des injections, administrer des médicaments ainsi que des traitements prescrits par le médecin (mobilisations ou massages). La compagnie et l’aide apportée à leurs clients pour qu’ils participent à des activités récréatives sont des services particulièrement appréciés.

Divers facteurs rendent la tâche du personnel de soins à domicile difficile: le milieu dans lequel le client habite, son état de santé, son comportement et, éventuellement, celui des membres de sa famille. Beaucoup de clients (et d’agents de soins) résident dans des quartiers pauvres où les taux de délinquance sont élevés, les transports publics souvent rares et les services publics très insuffisants. Bon nombre de clients occupent des logements dégradés, sans ascenseur ou avec un ascenseur ne fonctionnant pas, des cages d’escalier et des couloirs sombres et sales, sans chauffage ni eau chaude, des canalisations vétustes et des appareils ménagers défectueux. Le trajet à effectuer pour se rendre chez le client peut être long et fastidieux.

Souvent, les clients ont une très faible capacité fonctionnelle et peuvent avoir besoin d’aide à tout instant. Certains présentent des troubles de la coordination, sont mal voyants, mal entendants, ou souffrent de faiblesse musculaire ou d’incontinence urinaire ou fécale. Ils peuvent aussi avoir des problèmes mentaux (démence sénile, angoisse et dépression) et avoir du mal à communiquer soit parce qu’ils ont des pertes de mémoire soit parce qu’ils ne parlent pas bien la langue. Enfin, pour compliquer encore les choses, il arrive qu’ils aient eux-mêmes ou les membres de leur famille un comportement agressif et abusif et qu’ils se montrent violents.

Les risques professionnels des agents de soins à domicile

Les agents de soins à domicile sont confrontés à des risques ou à des conditions particulières parmi lesquelles il faut citer:

• le travail seul sans aide;
• le manque d’instruction et de formation et un encadrement, dans le meilleur des cas, sur lequel on ne peut guère compter;
• le travail dans des taudis situés au sein de quartiers à haut risque;
• les dorsalgies et les lésions du système musculo-squelettique qu’ils s’infligent en effectuant des mouvements pour soulever, déplacer ou soutenir les clients parfois lourds, faibles ou ayant des problèmes de coordination;
• la violence au domicile des clients et dans le voisinage;
• les maladies infectieuses (en raison, par exemple, d’une information incomplète sur l’état de santé du client, d’une rupture de stock des gants, blouses et masques recommandés);
• les produits chimiques d’entretien et les produits de nettoyage (souvent mal étiquetés et mal rangés);
• le harcèlement sexuel;
• le stress au travail.

De tous les risques, le stress est sans doute le plus répandu. Il est aggravé par le fait que l’intervenant est généralement seul avec le client, chez ce dernier, et ne dispose pas de moyen simple pour signaler un problème ou demander de l’aide. Le stress est d’autant plus intense que le temps consacré à chaque client est compté en raison des efforts déployés par ailleurs pour faire des économies.

Les stratégies de prévention

Un certain nombre de mesures ont été proposées pour promouvoir la sécurité et la santé au travail des agents de soins à domicile et améliorer leur sort. Elles comprennent:

• l’élaboration et l’adoption de normes applicables aux pratiques pour les soins à domicile et l’amélioration de la formation initiale et permanente afin que les agents qui y sont préposés soient en mesure de s’y conformer;
• la formation initiale et permanente pour apprendre à reconnaître et à éviter les risques chimiques et autres au domicile de leur client;
• la formation permanente pour apprendre à soulever, porter et aider physiquement, au besoin, les clients pendant la prestation de services;
• l’évaluation préliminaire des besoins des clients, complétée par l’inspection de leur domicile, afin d’identifier, d’éliminer ou de maîtriser les risques potentiels et de se procurer le matériel et l’équipement requis;
• des réunions périodiques avec les superviseurs et d’autres agents de soins à domicile afin de comparer les observations et de recevoir des instructions. Les montages vidéo démontrant les habiletés requises peuvent se révéler utiles. Ces réunions peuvent être complétées par la création de réseaux téléphoniques pour favoriser la communication et l’échange d’informations entre les agents et atténuer leur sentiment d’isolement;
• l’instauration d’un comité d’hygiène et de sécurité au sein de chaque agence pour étudier les accidents et les problèmes liés à ce type de travail et proposer des interventions préventives appropriées;
• la mise en place d’un programme d’assistance aux salariés (PAS) pour donner des conseils à ceux qui souffrent de problèmes psychologiques, liés ou non à leur travail.

Il conviendrait d’organiser des séances d’initiation et de formation pendant les heures de travail, en un lieu et à des heures appropriées, et de les compléter par la diffusion de matériel didactique adapté au faible niveau d’instruction de la plupart des agents, en plusieurs langues lorsque c’est nécessaire.

Etude de cas: violence dans le travail soignant

LA PRATIQUE DE LA SÉCURITÉ ET DE LA SANTÉ AU TRAVAIL: L’EXPÉRIENCE RUSSE

Valeriy P. Kaptsov et Ludmila P. Korotich

La société valorise grandement le travail de la profession médicale et, au cours de ces dernières années, on s’est activement intéressé à la question urgente des conditions de travail et de l’état de santé des personnels de santé. Toutefois, la nature même du travail qu’ils accomplissent est telle qu’il est impossible, quelles que soient les mesures de prévention ou d’amélioration que l’on puisse prendre, d’éliminer ou de réduire la principale source de dangers auxquels les médecins et les autres travailleurs de la santé sont exposés: le contact avec une personne malade. Pour cette raison, la prévention des maladies professionnelles chez les personnels de santé demeure relativement complexe.

Dans bien des cas, le matériel diagnostique et sanitaire ainsi que les méthodes de traitement en usage dans les établissements de santé peuvent porter atteinte à la santé des personnels. Il est donc nécessaire d’appliquer des normes d’hygiène et de respecter des mesures de précaution pour limiter l’exposition aux facteurs nocifs. Des recherches réalisées dans un certain nombre d’établissements de santé russes ont révélé que les conditions de travail laissaient souvent à désirer et pouvaient entraîner une détérioration de la santé des personnels médicaux et auxiliaires, allant même parfois jusqu’à provoquer l’apparition de maladies professionnelles.

Dans la Fédération de Russie, les rayonnements ionisants doivent être classés parmi les principaux facteurs physiques susceptibles d’avoir un impact négatif grave sur la santé du personnel médical. Or, des dizaines de milliers de membres de ce personnel sont exposés, dans le cadre de leur activité professionnelle, à ce type de rayonnements. Par le passé, des lois spécifiques ont été adoptées pour limiter les doses et les niveaux d’irradiation des spécialistes sur de longues périodes et éviter de leur faire courir des risques. Plus récemment, les procédures de contrôle des rayons X ont été étendues, au-delà des radiologues, aux chirurgiens, anesthésistes, traumatologistes, spécialistes de la rééducation et à leurs assistants. L’intensité des rayonnements et les doses d’irradiation auxquelles ces derniers sont exposés sur leur lieu de travail sont parfois supérieures à celles des radiologues et des techniciens en radiologie.

L’usage d’instruments et d’appareils générateurs de rayonnements non ionisants et d’ultrasons est également très répandu en médecine moderne. La kinésithérapie fait largement appel à ces équipements en raison de leurs effets thérapeutiques bénéfiques; or, ces mêmes effets peuvent se révéler dangereux pour ceux qui administrent les traitements. Il est souvent fait état de troubles fonctionnels du système nerveux ou de l’appareil cardio-vasculaire chez ceux qui ont à manipuler de tels instruments et appareils.

Des recherches sur les conditions de travail de personnels utilisant des ultrasons à des fins diagnostiques ou thérapeutiques ont montré qu’ils étaient exposés de 85 à 95% de leur journée de travail à des niveaux d’ultrasons de haute fréquence et de faible intensité comparables à ceux générés par les émetteurs ultrasons utilisés dans l’industrie pour détecter les défauts des matériaux. Ils présentaient des altérations du système neuro-vasculaire périphérique telles qu’un syndrome angiodystonique, une polynévrite végétative, un dysfonctionnement vasculaire végétatif, etc.

Il est rare que le bruit soit considéré comme un facteur de risque professionnel important pour le personnel sanitaire russe, sauf dans les établissements de soins dentaires. Quand on utilise des fraises à grande vitesse (de 200 000 à 400 000 tours/min), la fréquence sonore maximale atteint 800 Hz. L’intensité sonore produite par la fraise placée dans la bouche du patient, mesurée à une distance de 30 cm, varie de 80 à 90 dB(A). Un tiers du spectre sonore total se situe dans la plage la plus nocive pour l’oreille (entre 1 000 et 2 000 Hz).

Le cumul des sources de bruit en un même endroit peut générer des niveaux sonores dépassant les limites admissibles. Pour obtenir des conditions optimales, il est recommandé d’installer les appareils d’anesthésie, l’équipement d’assistance respiratoire ainsi que les pompes nécessaires à la circulation extracorporelle à l’extérieur des salles d’opération.

Dans les services de chirurgie (en particulier dans les salles d’opération), dans ceux de réanimation et de soins intensifs et dans d’autres salles spéciales, il est nécessaire de maintenir la température, l’humidité et le débit d’air aux niveaux requis. On obtient un microclimat favorable en optimisant la conception des établissements de santé modernes et en installant des systèmes de ventilation et de conditionnement d’air. En revanche, dans les blocs opératoires construits sans une planification optimale, les chirurgiens et les autres membres de l’équipe chirurgicale sont nombreux à se plaindre d’avoir trop chaud à cause des vêtements occlusifs qu’ils doivent porter (surblouses, masques, bonnets, gants, etc.) et de la chaleur dégagée notamment par les systèmes d’éclairage. On doit alors éponger la transpiration du front des chirurgiens de crainte qu’elle ne gêne leur vision ou ne contamine le champ opératoire.

Les médecins, le personnel infirmier et les équipes chirurgicales appelés à donner des traitements ou à pratiquer des actes médicaux en caisson hyperbare doivent travailler à une pression atmosphérique augmentée. Or, on pense que ce type de milieu produit des effets indésirables sur un certain nombre de fonctions organiques, selon l’intensité de la pression et la durée de l’exposition.

La posture est également un facteur de risque très important pour les médecins. Ils réalisent la plupart de leurs actes assis ou debout, sauf dans certaines spécialités où il faut travailler dans des postures contraintes et inconfortables pendant de longues périodes. C’est le cas en particulier chez les dentistes, otologistes, chirurgiens (en particulier les microchirurgiens), obstétriciens, gynécologues et kinésithérapeutes. Or, le travail comportant de longues stations debout, dans la même position, a été associé à l’apparition de varices dans les membres inférieurs et d’hémorroïdes.

Qu’elles soient permanentes, intermittentes ou fortuites, les expositions aux substances chimiques potentiellement dangereuses utilisées dans les établissements de santé peuvent également affecter le personnel médical. Parmi ces substances, les anesthésiques volatils sont considérés comme étant les plus nocifs pour l’être humain. Ces gaz peuvent s’accumuler en grande quantité non seulement dans les salles d’opération et d’accouchement, mais aussi dans les sas préopératoires où a lieu l’induction de l’anesthésie ainsi que dans les salles de réveil où ils sont exhalés par les patients qui sortent d’une anesthésie. Leur concentration dépend de la composition des mélanges administrés, du type de matériel utilisé et de la durée de l’intervention. On a trouvé, dans la zone de respiration des chirurgiens et des anesthésistes en salle d’opération, des concentrations de gaz anesthésiques atteignant de deux à quatorze fois les concentrations maximales admissibles (CMA). On attribue à ces gaz les troubles de la reproduction relevés chez les anesthésistes, hommes et femmes, et les anomalies observées chez les fœtus de femmes enceintes, qu’elles soient anesthésistes ou épouses d’anesthésistes (voir le chapitre n^o 9, «Le système reproducteur», de l’Encyclopédie et, dans le présent chapitre, l’article «Les gaz anesthésiques résiduels»).

Dans les salles de soins où l’on donne de nombreuses injections, la concentration d’un médicament dans la zone de respiration des infirmières peut aussi dépasser les niveaux admissibles. A côté de cela, l’exposition à des médicaments en suspension dans l’air lors du nettoyage et de la stérilisation des seringues, de l’élimination des bulles d’air d’une seringue ou encore lors de l’administration d’une aérosolthérapie n’est pas à exclure.

Parmi les produits chimiques potentiellement dangereux pour la santé des personnels soignants figurent l’hexachlorophène (qui peut avoir des effets tératogènes), le formol (agent irritant, sensibilisant et cancérogène), l’oxyde d’éthylène (connu pour ses propriétés toxiques, mutagènes et cancérogènes), les antibiotiques (à l’origine d’allergies et de la suppression de la réponse immunitaire), les vitamines et les hormones. Enfin, les soignants peuvent aussi être exposés aux produits chimiques industriels employés pour le nettoyage et l’entretien ainsi qu’aux insecticides.

Nombre des médicaments utilisés dans les traitements anticancéreux sont eux-mêmes mutagènes et cancérogènes. Des programmes de formation spécifiques ont été élaborés pour éviter que les personnels chargés de les préparer et de les administrer ne soient exposés à ces agents cytotoxiques.

L’une des caractéristiques des tâches du personnel médical, dans de nombreuses spécialités, est le contact avec des patients infectés. Toute maladie infectieuse contractée à la suite d’un tel contact est considérée comme une maladie professionnelle. L’hépatite B s’est révélée la plus dangereuse pour les personnels des établissements de santé. On a rapporté des cas d’infections par le virus de l’hépatite chez les techniciens de laboratoire (lors de l’examen des prélèvements sanguins), les personnels des services d’hémodialyse, les anatomo-pathologistes, les chirurgiens, les anesthésistes et autres spécialistes ayant été en contact avec le sang de patients infectés (voir ci-après l’article «La prévention de la transmission d’agents pathogènes par voie sanguine en milieu de travail»).

L’état de santé des personnels de santé ne semble pas avoir connu d’amélioration récemment dans la Fédération de Russie. La proportion de cas d’incapacité temporaire reliée au travail est toujours de 80 à 96% chez les médecins en activité et de 65 à 75% parmi les auxiliaires médicaux. Bien que ces chiffres soient assez élevés en termes d’absentéisme, il faut noter aussi que l’automédication et les traitements informels non déclarés sont des pratiques répandues parmi les personnels de santé, ce qui signifie qu’en plus de nombreux cas échappent aux statistiques officielles. Cette sous-déclaration a été confirmée par une enquête menée parmi les médecins, selon laquelle 40% des personnes interrogées étaient malades quatre fois par an ou plus, mais ne faisaient pas appel à un médecin pour se faire soigner et ne déclaraient pas d’incapacité de travail. Ces données ont été corroborées par des examens médicaux qui ont mis en évidence 127,35 cas d’incapacité pour 100 personnes examinées.

La morbidité augmente aussi avec l’âge. On a constaté, au cours de ces examens, qu’elle était six fois plus fréquente chez les personnels de santé possédant vingt-cinq ans d’ancienneté que chez ceux qui en avaient moins de cinq. Les maladies les plus courantes étaient les troubles circulatoires (27,9%), les maladies de l’appareil digestif (20,0%) et les troubles du système musculo-squelettique (20,72%). Sauf dans ce dernier cas, la plupart n’étaient pas d’origine professionnelle.

Des maladies chroniques ont été mises en évidence chez 60% des médecins et 46% des auxiliaires médicaux. Beaucoup étaient directement liées aux fonctions exercées. Ainsi, les microchirurgiens travaillant dans des postures inconfortables avaient souvent des ostéochondroses; les chimiothérapeutes présentaient fréquemment des anomalies chromosomiques et de l’anémie; le personnel infirmier, qui était en contact avec de très nombreux médicaments, était atteint d’allergies diverses: dermatoses, asthme bronchique et immunodéficience.

En Russie, on a commencé à s’intéresser aux problèmes de santé du personnel médical dans les années vingt. En 1923, un bureau spécial de consultation scientifique a été fondé à Moscou; les résultats de ses études ont été publiés dans cinq recueils intitulés Travail et vie du personnel médical de Moscou et de sa province. Bien que d’autres études aient été consacrées à ce problème après, c’est seulement depuis 1975 que ce travail a été poursuivi de la façon la plus fructueuse, avec la création du Laboratoire d’hygiène du travail du personnel médical au sein de l’Institut de santé au travail de l’Académie des sciences médicales de Russie, qui a coordonné toutes les études sur la question. Après analyse de la situation de l’époque, la recherche a été orientée vers:

• l’étude des caractéristiques des processus de travail dans les principales spécialités médicales;
• l’évaluation des facteurs liés à l’environnement de travail;
• l’analyse de la morbidité chez le personnel médical;
• l’élaboration de mesures destinées à optimiser les conditions de travail, à réduire la fatigue et à prévenir la morbidité.

Sur la base des études menées par le Laboratoire et d’autres organismes, un certain nombre de recommandations et de propositions ont été formulées en vue de réduire et de prévenir les maladies professionnelles du personnel médical.

Des instructions ont été données visant à soumettre les personnels de santé à des examens médicaux préembauche et périodiquement en cours d’emploi. Le but de ces examens était de déterminer l’aptitude physique du candidat au poste et de prévenir les maladies communes et professionnelles ainsi que les accidents du travail. Une liste des risques et des dangers inhérents à l’exercice des professions médicales a été dressée, incluant des recommandations concernant la fréquence des examens, les divers spécialistes devant y participer, le nombre d’études fonctionnelles et d’examens de laboratoire ainsi que les contre-indications médicales à l’exercice d’une activité comportant un risque professionnel spécifique. Pour chaque groupe étudié, une liste de maladies professionnelles a été établie, recensant leurs formes nosologiques, précisant approximativement le poste occupé et les facteurs de risque pouvant provoquer ces maladies.

Le souci de contrôler les conditions de travail dans les établissements de prévention et de soins a conduit à l’élaboration d’un certificat relatif aux conditions sanitaires et techniques dans les établissements de santé, lequel peut être utilisé comme guide pour mettre en œuvre des mesures sanitaires et améliorer la sécurité au travail. Pour remplir ledit certificat, l’établissement en cause doit, avec l’aide de spécialistes des services sanitaires et d’autres organismes distincts, procéder à une étude sur la situation générale dans les services, les chambres et les salles, afin d’évaluer les risques pour la sécurité et la santé.

Des services d’hygiène des établissements de médecine préventive ont été créés dans les centres modernes d’inspection sanitaire et épidémique. Ils ont notamment pour mission d’élaborer des mesures pour prévenir les infections nosocomiales et leurs complications dans les hôpitaux, de créer des conditions optimales de traitement et d’assurer la protection de la sécurité et de la santé des personnels de santé. Des médecins de la santé publique et leurs assistants assurent, à titre préventif, le contrôle de la conception et de la construction des bâtiments des établissements de santé. Ils veillent à la conformité des nouveaux locaux par rapport aux conditions climatiques, à l’organisation adéquate des lieux de travail, à l’existence de conditions de travail confortables et d’installations de repos et de restauration pendant les périodes de travail (voir l’article «Les bâtiments des établissements de santé», dans ce chapitre). Ils contrôlent également la documentation technique concernant les équipements, procédures techniques et produits chimiques nouvellement mis en œuvre. L’inspection sanitaire courante comprend le contrôle des différents facteurs intervenant sur le lieu de travail et la transcription des données recueillies dans le certificat relatif aux conditions sanitaires et techniques mentionné précédemment. Les conditions de travail font l’objet d’une évaluation quantitative et la priorité est accordée aux dispositions visant à améliorer la santé, le tout en regard de critères d’hygiène permettant d’évaluer les conditions de travail sur la base d’indicateurs représentatifs des risques et des dangers de l’environnement professionnel ainsi que de la lourdeur et de l’intensité du processus de travail. La fréquence des études de laboratoire est dictée par les besoins spécifiques propres à chaque cas. Ces études comprennent habituellement le mesurage et l’analyse des paramètres microclimatiques et de l’air ambiant (par exemple, la teneur en bactéries et en substances dangereuses), l’évaluation de l’efficacité des systèmes de ventilation, le contrôle des niveaux d’éclairage naturel et artificiel, le mesurage des niveaux sonores, des ultrasons, des rayonnements ionisants, etc. Il est recommandé aussi de noter la durée des expositions aux facteurs de risque, conformément au recueil des lignes directrices.

Selon les instructions du gouvernement russe, et conformément à la pratique en vigueur, les normes médicales et d’hygiène devraient être mises à jour au fur et à mesure que l’on dispose de nouvelles données.

L’ERGONOMIE ET LES SOINS DE SANTÉ

L’ERGONOMIE HOSPITALIÈRE

Madeleine R. Estryn-Béhar

L’ergonomie est une science appliquée à l’adaptation du travail et des lieux de travail aux caractéristiques et capacités du travailleur, afin que ce dernier puisse exécuter les tâches avec le maximum de sécurité et d’efficacité. Elle étudie les capacités physiques du travailleur par rapport aux exigences du poste de travail (force, endurance, dextérité, souplesse, aptitude à tolérer des positions et des postures, acuité visuelle et auditive, etc.), ainsi que son état mental et émotionnel par rapport à l’organisation du travail (horaires et rythmes de travail, charge de travail, stress professionnel, etc.). Après une analyse de l’activité, les adaptations mises en œuvre — pour le mobilier, les machines, les outils ou l’environnement de travail — visent à permettre au travailleur d’accomplir ses tâches de façon satisfaisante, sans risque pour lui-même, ses collègues et le public. Dans certains cas, il est nécessaire d’améliorer les capacités d’adaptation du travailleur à son poste et sa sécurité, au moyen par exemple d’une formation spécifique et de l’utilisation d’un équipement de protection individuelle.

L’application de l’ergonomie à l’hôpital s’est considérablement développée depuis le milieu des années soixante-dix. Elle couvre un champ extrêmement large: services d’hospitalisation, consultations, services logistiques (cuisines, blanchisserie, stérilisation, entretien, imprimerie), services administratifs accueillant ou non le public, plateau technique (laboratoires d’analyses, radiologie, explorations fonctionnelles, blocs opératoires, etc.).

D’abondantes recherches ont été consacrées à l’ergonomie des services d’hospitalisation, la plupart des études sur ce seul secteur s’efforçant de comprendre ce qui, dans le travail auprès des patients, détermine l’adoption ou non de comportements à risque pour l’agent ou le patient. Il s’agit le plus souvent de cerner quelles possibilités l’organisation des prestations hospitalières fournit ou laisse aux soignants pour aménager des stratégies qui concilient une charge de travail supportable et une qualité de soins satisfaisante. L’ergonomie participative s’est développée à l’hôpital ces dernières années. Elle a conduit au réaménagement d’unités de soins, sur la base d’analyses ergonomiques de l’activité entreprises en collaboration avec le personnel médical et paramédical concerné et a été utilisée pour la conception de matériel plus spécifiquement adapté au travail de soins.

L’ergonomie hospitalière doit étudier les postes de travail au moins à l’échelle d’un service. Ainsi la distance entre les différentes pièces, le nombre et la localisation des matériels sont cruciaux.

La charge physique constitue l’une des premières préoccupations en matière de santé du personnel et de qualité des soins. Cependant, les difficultés de gestion d’un programme de travail, ponctué de nombreuses interruptions, doivent être atténuées. La réduction de la fatigue physique passe aussi par la prise en compte des aspects psychologiques liés à la confrontation avec la maladie grave, le vieillissement et la mort. Malgré l’effort que cela représente, ne considérer qu’un aspect risque d’aboutir à des solutions peu efficaces, tant pour les conditions de travail que pour la qualité des soins. De même, la qualité du séjour dans un établissement, telle que la perçoit le patient, dépend de l’efficacité des soins, des relations avec les médecins et le personnel, mais aussi de l’environnement architectural.

Le déroulement de l’activité professionnelle est conditionné par des éléments liés à la personne (sa fatigue ou sa forme, son âge, son niveau de formation) et par des éléments relevant de la situation de travail (organisation du travail, horaire, aménagement de l’espace, type de mobilier et de matériel, mode de transmission de l’information, existence ou non de soutien psychologique au sein de l’équipe). L’ergonomie hospitalière étudie l’ensemble de ces déterminants et leurs interactions. L’observation ergonomique de journées complètes de soignants permet l’identification précise du travail accompli. Il est donc nécessaire d’utiliser des techniques permettant de recueillir, de façon aussi objective que possible, des informations valables et objectives. Il est souhaitable d’étudier les gestes, les postures, les fonctions mentales, mais aussi le contrôle émotionnel mis en œuvre pour répondre aux exigences de la tâche. Cela permet de détecter, dans les modalités d’exécution du travail, les points essentiels pour l’efficacité, la sécurité, le confort et la santé. Ce type de démarche peut aussi introduire une réflexion sur les possibilités de souffrance ou de plaisir dans le travail. Avant de proposer des améliorations, il faut tenir compte en outre de l’interdépendance des différents soignants concernés par un même patient.

Des approfondissements spécifiques trouvent ensuite leur sens. L’analyse de l’astreinte liée à l’utilisation d’un matériel de base (lits, chariots-repas, appareils de radiographie mobile, etc.) peuvent permettre de comprendre les déterminants de son mode d’utilisation satisfaisant ou non. Les mesures de l’éclairement peuvent être complétées par des informations sur la taille et le contraste sur des étiquettes figurant sur les médicaments, par exemple. Des analyses du spectre sonore des alarmes sont utiles si plusieurs alarmes peuvent être confondues dans une même unité de soins intensifs. L’analyse des supports d’information, formels ou informels, est un préalable à l’informatisation du dossier de soins. L’interdépendance des éléments de la situation de travail d’un même soignant doit donc rester présente à l’esprit lors d’une analyse portant sur un aspect spécifique.

Pour présenter l’ensemble des études menées sur ce secteur hospitalier, nous séparerons celles concernant la charge physique, la charge mentale, la charge psychique, les horaires et le travail de nuit, ou les ambiances de travail. Nous devons toutefois souligner les interrelations de ces différents éléments. En particulier, la conception architecturale ou la nécessaire amélioration de l’hygiène hospitalière ont besoin de prendre en compte les constats sur les éléments de la charge de travail et leurs interrelations. Pratiquée de manière participative, l’ergonomie est à même, à partir des informations précises rassemblées, d’améliorer de façon réfléchie et pertinente la qualité des soins et de la vie au travail. Etre présents à divers moments clés de l’élaboration des solutions permet aux soignants de soutenir avec conviction la mise en place des améliorations adoptées.

Les postures de travail

Les études épidémiologiques des pathologies ostéo-articulaires et musculaires . Selon de nombreuses études épidémiologiques, les postures et manutentions inappropriées s’accompagnent d’un doublement des dorso-lombalgies, des traitements et des arrêts pour pathologie ostéo-articulaire et musculaire. Ce phénomène est examiné de façon plus détaillée ailleurs dans ce chapitre et dans l’Encyclopédie . Il est lié à la charge physique et à la charge psychologique du travail.

Les conditions de travail diffèrent selon les pays. Ainsi, d’après une étude de Siegel et coll. (1993), 51% du personnel infirmier en Allemagne contre 24% seulement en Norvège présentaient des cas de lombalgie à l’issue d’une quelconque journée de travail. Il y avait en Allemagne deux fois plus de patients par infirmière et moitié moins de lits à hauteur variable qu’en Norvège, et 78% du personnel infirmier contre 87% disposaient d’un équipement de manutention.

Les études épidémiologiques de la grossesse et de son issue. Comme les femmes sont généralement majoritaires parmi les salariés des hôpitaux, l’influence du travail sur la grossesse devient souvent une question importante (voir différents articles sur la grossesse et les conditions de travail ailleurs dans l’Encyclopédie ). Saurel-Cubizolles et coll. (1985) en France, par exemple, ont étudié 621 femmes à leur reprise de travail après maternité et ont trouvé qu’un taux plus élevé de prématurité était associé aux tâches de ménage (par exemple, nettoyage des fenêtres et des sols), au port de charges lourdes et à de longues périodes de station debout. Le taux de naissances prématurées était de 6% en l’absence de ces tâches ou en présence d’une seule, et de 21% lorsque deux ou trois étaient cumulées. Ces différences restaient significatives lorsqu’on tenait compte de l’ancienneté, des caractéristiques sociales et démographiques et du niveau professionnel. Ces facteurs de risque étaient aussi associés à une plus grande fréquence de contractions, à des hospitalisations plus nombreuses pendant la grossesse et, en moyenne, à des arrêts de travail plus longs.

Au Sri Lanka, Seneviratne et Fernando (1994) ont comparé 130 grossesses de 100 infirmières et 126 grossesses d’employées de bureau dont les postes étaient considérés plus sédentaires, les antécédents socio-économiques et les soins périnatals étant similaires pour les deux groupes. Le ratio d’incidence approché (odds ratio) pour les complications de la grossesse (2,18) et les accouchements prématurés (5,64) était plus élevé parmi les infirmières.

L’observation ergonomique de journées de travail

L’incidence de la charge physique des soignants a été mise en évidence par l’observation continue de journées de travail. Des recherches menées en Belgique (Malchaire, 1992), en France (Estryn-Béhar et Fouillot, 1990a) et en Tchécoslovaquie (Hubacova, Borsky et Strelka, 1992) ont montré que le temps de travail debout constitue de 60 à 80% de la journée de travail du personnel infirmier (voir tableau 97.5). En Belgique, il passait environ 10% de son temps en posture penchée, en Tchécoslovaquie, 11% de sa journée de travail au positionnement de patients et, en France, il était de 15 à 24% de sa journée de travail dans des postures inconfortables, par exemple, penché ou accroupi, les bras levés ou portant des charges.

Des propositions pour améliorer les lits (Teyssier-Cotte, Rocher et Méreau, 1987) ou les chariots-repas (Bouhnik et coll., 1989) ont été faites, mais leur impact est encore trop limité. Tintori et coll. (1994) ont étudié l’implantation de lits à hauteur variable avec relève-buste électrique et élévation du sommier par un système mécanique à pédale. Le relève-buste a été jugé satisfaisant par le personnel et les patients, mais le mécanisme à hauteur variable était très insuffisant. Il fallait actionner plus de huit fois la pédale pour mettre le lit en bonne position, ce qui excédait les normes en vigueur pour la poussée d’un pied. Il vaut mieux appuyer sur un bouton électrique en parlant au patient, installé près de sa tête, que d’appuyer sur une pédale huit fois en se situant au pied du lit (voir figure 97.11). Etant donné le facteur temps, le système n’était souvent pas utilisé.

Au Québec, l’ASSTAS a mis au point une démarche d’analyse globale des situations de travail conduisant aux maux de dos dans les établissements de santé (Villeneuve, 1992). Entre 1988 et 1991, l’application dans 120 unités de travail de ce protocole (avec modification de l’environnement et du matériel) a permis de réduire de 30% la fréquence et la gravité des lésions professionnelles. En 1994, l’Association a réalisé un dossier complet (Objectif Prévention, 1994) concernant le rapport coût/avantages de l’implantation systématique de lève-patients. Elle a démontré la supériorité du dispositif sur rails ancré au plafond par rapport au dispositif mobile au sol. Une estimation des coûts et des avantages prévisibles a mis en évidence les économies à réaliser, par la réduction des accidents du travail et les gains de productivité, dans l’hypothèse d’une implantation à grande échelle (voir figure 97.12).

LA CHARGE MENTALE ET PSYCHIQUE DU TRAVAIL SOIGNANT

Madeleine R. Estryn-Béhar

La charge mentale

L’observation ergonomique de journées continues a permis de mettre en évidence la réorganisation constante du programme de travail du personnel infirmier et la fréquence des interruptions.

Les études de Malchaire (1992), de Gadbois et coll. (1992) et d’Estryn-Béhar et Fouillot (1990b) (voir tableau 97.6) mettent en évidence les très nombreux changements d’activités au cours de la journée de travail, de 120 à 323 selon les observations. Les interruptions sont un facteur de perturbation très lourd, ces observations en relèvent de 28 à 78 par poste. Dans ces services, le travail infirmier est constitué d’activités brèves, dispersées dans l’espace. Leur planification est soumise à de très nombreux aléas. Il s’agit souvent de grands services à durées de séjour brèves, innovations techniques constantes, interdépendance forte des fonctions des différents intervenants et organisation non réfléchie de manière globale.

Le caractère éclaté du travail entraîne une insatisfaction du personnel, du fait des tâches qu’il est contraint de laisser de côté. Le peu de temps passé auprès des patients (voir tableau 97.5) est la conséquence la plus grave de cette absence d’organisation spécifique de la circulation de l’information et des modes d’approvisionnement. Dans les trois premières études citées ci-dessus, le personnel infirmier ne passait pas plus de 30% du temps total de travail auprès des patients. En Tchécoslovaquie (Hubacova, Borsky et Strelka, 1992), où les chambres de plusieurs lits nécessitaient moins de déplacements, le temps passé auprès des patients atteignait 47%. Architecture, effectifs et charge mentale sont liés.

Estryn-Béhar et coll. (1994) ont réalisé des observations de sept métiers et horaires dans deux services de spécialités médicales ayant une structure spatiale très voisine et situés dans le même bâtiment de grande hauteur. L’équipe d’un service pratique une sectorisation des soins avec deux binômes infirmière/aide soignante s’occupant de la moitié des patients. L’autre service ne travaillait pas par secteur et les deux aides-soignantes assuraient ensemble les soins de base pour tous les patients. La comparaison entre postes sectorisés et non sectorisés montre qu’il n’y avait pas de différence dans le relevé des interruptions dues aux patients, alors que les interruptions occasionnées par l’équipe étaient fréquentes et nettement plus nombreuses dans l’unité non sectorisée (35 à 55), par rapport à l’unité sectorisée (23 à 36). Les aides-soignantes de l’unité non sectorisée subissaient 1,5 fois plus d’interruptions que leurs homologues de l’unité sectorisée, le personnel infirmier du matin 1,7 fois plus, et celui de l’après-midi 1,3 fois plus.

La sectorisation semble donc réduire le nombre des interruptions, évitant de «hacher le travail». A partir de cette étude, un réaménagement de l’espace a été élaboré avec le personnel médical et paramédical en vue de faciliter la sectorisation, tant pour l’espace bureau que pour l’espace préparation des soins. La partie bureaux est modulable, permettant de dissocier, ou non, trois pièces de bureaux (pour les médecins et les deux secteurs infirmiers) avec au moins six sièges chacune, séparées par des cloisons vitrées coulissantes. La réalisation de deux paillasses complètes, en vis-à-vis au centre du poste de préparation des soins commun aux deux secteurs, permet à une infirmière interrompue de retrouver ses préparations, sans qu’elles n’aient été déplacées ou bousculées par la préparation des soins de sa collègue.

La réorganisation du programme de travail et des services médico-techniques

De même, dans les services médico-techniques, l’activité est bien plus que la somme des tâches successives à accomplir pour chaque examen prescrit. Une étude réalisée dans plusieurs services de médecine nucléaire (Favrot-Laurens, 1992) a montré que le travail technique n’occupait qu’une très faible part du temps des techniciennes. Une partie importante de leur activité consistait, d’un côté, à coordonner l’activité entre les postes et à réguler la charge de travail entre les différents postes de travail technique, de l’autre, à transmettre l’information et à opérer les indispensables ajustements. Ces responsabilités découlent de l’obligation de connaître certaines informations propres à chaque examen, notamment celles de nature technico-administrative et les données sur la réalisation de l’examen (heure, place de l’injection).

L’analyse du traitement de l’information nécessaire à la fourniture de soins

Roquelaure, Pottier et Pottier (1992), à la demande d’un constructeur de matériel d’électroencéphalographie, ont cherché à simplifier l’utilisation des appareils en facilitant la lecture des informations visuelles sur des commandes dont la présentation était jugée trop complexe et peu claire. Ils ont attiré l’attention sur des difficultés accrues avec des appareils de troisième génération. En effet, les nouveaux appareils nécessitent des stratégies de travail plus complexes, en partie liées à l’introduction d’un écran de visualisation de lisibilité imparfaite, trop chargé en informations.

Toutefois, dans l’ensemble, on ne s’est guère intéressé à la nécessité de présenter l’information de manière à faciliter la prise rapide de décisions au sein des services. La lisibilité de l’information sur les étiquettes de médicaments laisse encore beaucoup à désirer, selon une étude réalisée par Ott et coll. (1991) de 240 formes orales sèches et 364 médicaments injectables. Pour les formes sèches, la répartition selon le support et la taille des caractères montre que seules 36% des présentations sont adaptées, réunissant support non brillant et taille des caractères supérieure ou égale à 2,5 mm. Si l’on ajoute à ces deux critères celui de la présence d’une information unitaire complète sur chaque emballage, 6% seulement des 240 produits répondaient à des conditions optimales, facilitant l’administration par des infirmières s’occupant de plusieurs patients et fréquemment interrompues. De même, pour les 364 médicaments injectables, la hauteur des caractères était inférieure à 2,5 mm dans 63% des cas.

Par ailleurs, les tableaux de commande de nombreux appareils médicaux sont encore en anglais dans des pays non anglophones. Enfin, la conception de logiciels pour la constitution de dossiers de soins des patients est en cours dans de nombreux pays. En France, elle est souvent faite à partir d’une réflexion visant à améliorer la gestion des établissements hospitaliers, sans étude suffisante de la compatibilité avec le déroulement du travail réel (Estryn-Béhar, 1991). Ces logiciels peuvent accroître la complexité du travail infirmier, au lieu d’aider à réduire la charge mentale. Le risque d’erreurs ou d’oubli de certaines prescriptions peut devenir important lorsqu’une infirmière, s’occupant de 20 malades, doit appeler un très grand nombre de pages-écrans pour chaque étape de son travail.

Les pays scandinaves et nord-américains ont souvent informatisé leurs dossiers de soins, mais dans des situations où le ratio personnel/patients est beaucoup plus avantageux et où le problème des interférences et de la détermination constante de priorités est donc moins prédominant. La conception de logiciels pour les dossiers de soins, dans les pays à plus faible ratio personnel/patients, devrait viser à faciliter les synthèses et la détermination des priorités.

L’erreur humaine et l’anesthésie

Aux Etats-Unis, Cooper, Newbower et Kitz (1984) ont mené des enquêtes visant à cerner les facteurs à l’origine des erreurs en anesthésie. La conception des équipements est apparue cruciale. Sur 538 erreurs étudiées, les auteurs ont mis en évidence à la fois l’importance des erreurs liées à l’administration de drogues (138) et celles liées au matériel (utilisation de machine: 129; circuit de respiration/ventilation: 64; appareil intraveineux: 33; utilisation des appareils de surveillance: 26). Selon Cooper (1984), une meilleure conception des équipements et des appareils de surveillance permettrait une réduction de 22% des erreurs. Une formation complémentaire des anesthésistes, utilisant des technologies nouvelles comme le simulateur d’anesthésie, entraînerait une réduction de 25%. Les autres stratégies recommandées concernaient l’organisation, la supervision et la communication.

La détection et l’identification des alarmes sonores au sein des blocs opératoires et des unités de soins intensifs

Plusieurs études ont montré qu’il existe trop de types différents d’alarmes sonores dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs. Finley et Cohen (1991) ont noté que les anesthésistes n’identifiaient correctement que 33% des alarmes et que, pour deux moniteurs, le taux de reconnaissance ne dépassait pas 50%. Loeb et coll. (1990) ont relevé 34% d’identifications correctes par des anesthésistes et des infirmières anesthésistes. Parmi les erreurs, 26% ont pu être rétrospectivement attribuées à des similitudes entre les sons des alarmes et 20% à des similitudes entre fonctions des alarmes. Selon l’étude de Momtahan et Tansley (1989), les identifications correctes étaient de 35% chez les infirmières de salle de réveil et de 22% chez les anesthésistes. Dans une autre étude de Momtahan, Hétu et Tansley (1993), seulement de 10 à 15 des 26 alarmes de leurs salles d’opération sont identifiées par 18 médecins et techniciens. En outre, 15 infirmières de réanimation n’étaient capables d’identifier que de 8 à 14 des 23 alarmes utilisées dans leur service.

De Chambost (1994), dans une unité de réanimation de la région parisienne, a décrit 22 types de machines différentes possédant des alarmes sonores. Seules les alarmes des cardioscopes et celles de l’un des deux types de pousse-seringues étaient facilement identifiées. Les autres n’étaient pas immédiatement reconnues et il fallait se rendre une première fois dans la chambre pour découvrir l’origine exacte, puis y retourner avec le matériel éventuellement nécessaire. L’analyse spectrale du bruit de 8 machines a révélé des similitudes importantes et la possibilité d’effet de masque d’une alarme par une autre.

L’inacceptable fréquence d’alarmes sans objet sérieux a été particulièrement dénoncée. O’Carroll (1986) a relevé l’origine et la fréquence des alarmes dans une unité de soins intensifs généraux pendant trois semaines. Seulement 8 sur un total de 1 455 sonneries ont indiqué un problème à risque potentiellement vital. Il y avait beaucoup de fausses alarmes des moniteurs et des pompes à perfusion. On constatait peu de différence dans la fréquence des sonneries entre le jour et la nuit.

Des résultats similaires ont été retrouvés en anesthésiologie. Kestin, Miller et Lockhart (1988), dans une étude sur 50 patients et 5 moniteurs d’anesthésie communément utilisés, ont relevé que 75% des alarmes étaient sans enjeu (alarmes causées par un mouvement du patient, une interférence, un problème mécanique), 3% seulement correspondant à un risque pour le patient. En moyenne 10 alarmes sonnaient par patient, soit une moyenne d’une toutes les 4,5 minutes.

Une réponse commune aux fausses alarmes consiste à les désactiver. Une étude de McIntyre (1985) a montré que 57% des anesthésistes canadiens interrogés ont reconnu avoir délibérément inactivé une alarme. Or, c’est là un facteur sérieux d’accident.

Ces études soulignent la mauvaise conception des alarmes à l’hôpital et les besoins de normalisation, sur la base de la psychologie ergonomique. Kestin, Miller et Lockhart (1988) ou Kerr (1985) ont proposé des modifications de conception d’alarmes en fonction du risque et de l’action correctrice attendue du soignant. Comme l’ont montré de Keyser et Nyssen (1993), la prévention des erreurs humaines en anesthésie intègre différentes mesures d’ordre technologique, social, organisationnel et de formation.

La coactivité et les erreurs

Il demeure très utile d’analyser le «phénomène erreur» de manière rigoureuse. Sundström-Frisk et Hellström (1995) ont rapporté qu’en Suède, entre 1977 et 1986, 57 personnes étaient décédées et que 284 avaient été blessées du fait de défauts dans l’équipement ou d’erreurs humaines. Ils ont interrogé 63 équipes de soins intensifs impliquées dans la survenue de 155 incidents («quasi-accidents») liés à un équipement médical techniquement avancé et qui, pour la plupart, n’avaient pas été signalés aux autorités. Ils ont décrit plus de 70 «quasi-accidents» caractéristiques, au cours de 63 interviews. Les facteurs liés à la survenue de ces incidents étaient des défauts dans l’équipement technique et les manuels d’utilisation, l’environnement physique, les procédures, les effectifs, le stress, etc. Un nouvel équipement peut donner lieu à des accidents s’il n’est pas bien adapté aux besoins des utilisateurs et si son introduction ne s’accompagne pas de changements indispensables dans les procédures de formation et dans l’organisation du travail.

Afin de parer aux possibles oublis, le personnel infirmier élabore diverses stratégies pour mémoriser, anticiper et éviter les incidents. Même quand le patient ne s’est pas rendu compte de l’erreur, les quasi-accidents entraînent chez les soignants un sentiment de culpabilité et de malaise (voir encadré, où sont illustrés certains aspects du problème).

L’erreur humaine et les tâches critiques dans la curiethérapie à chargement différé
par projecteur de sources: comment améliorer la performance du système

La charge psychique ou affective

Le travail des soignants, notamment la relation avec la maladie grave et la mort, peut être source d’une charge psychique importante, voire d’un syndrome d’épuisement professionnel dont il est plus amplement question ailleurs dans l’Encyclopédie . Selon le soutien social et la réflexion sur la qualité de vie des patients, il est possible ou non aux soignants de métaboliser la souffrance éventuelle. On trouvera ci-après les principales conclusions tirées par Leppanen et Olkinuora (1987) d’un bilan des études sur le stress conduites en Finlande et en Suède.

En Suède, une étude a montré que l’«interpellation morale» de la profession, son utilité et la possibilité d’employer ses compétences étaient les motifs les plus importants de la poursuite de la pratique d’un métier de la santé. Toutefois, près de la moitié des aides-soignantes estimaient que leurs connaissances étaient insuffisantes au regard des nécessités de leur travail. De même, un quart des infirmières, un cinquième des infirmières qualifiées, un septième des médecins et un dixième des cadres infirmiers, se considéraient eux-mêmes comme incompétents pour prendre en charge certains patients. C’est l’incompétence pour les questions psychologiques qui était mentionnée le plus souvent, principalement par les aides-soignantes, mais aussi par les infirmières et les cadres infirmiers, alors que les médecins s’estimaient compétents dans ce domaine. Les auteurs insistaient sur la situation difficile des aides-soignantes, qui passent plus de temps que les autres avec les patients, mais qui, paradoxalement, n’ont guère la possibilité de les informer sur leur maladie ou leur traitement.

Plusieurs études incriminent le manque de clarté sur la délimitation des responsabilités. L’une d’elles montre que 47% des infirmières de chirurgie disent ne pas être familiarisées avec certaines de leurs tâches. Pöyhönen et Jokinen (1980) ont relevé que seulement un cinquième des infirmières d’Helsinki étaient toujours informées des tâches à effectuer et des buts de leur travail. Dans une étude menée en pédiatrie et dans un établissement pour handicapés, Leppanen a montré que la répartition des tâches ne leur laissait pas assez de temps pour planifier et préparer leurs activités, effectuer le travail de bureau et se concerter avec les membres de l’équipe.

Le manque de congruence entre le niveau de responsabilité et la possibilité de peser sur les décisions concernant le travail apparaît comme un facteur de stress. Ainsi, 57% des infirmières de salles d’opération considéraient que le manque de clarté sur leurs responsabilités aggravait l’astreinte mentale (Joenpelto et Vanhanen, 1981). Joenpelto a montré que 47% des infirmières de chirurgie disaient ne pas être familiarisées avec certaines de leurs tâches et considéraient que les demandes et attentes conflictuelles des patients et des soignants étaient stressantes. En outre, 47% d’entre elles indiquaient aussi que leur stress augmentait parce que les médecins n’étaient pas présents quand des problèmes se présentaient.

Selon trois études épidémiologiques européennes montrant des résultats convergents, l’épuisement émotionnel atteint environ le quart des soignants (Landau, 1992; Saint-Arnaud et coll., 1992, Estryn-Béhar et coll., 1990a) (voir tableau 97.7). D’après Estryn-Béhar et coll. (1990), cet épuisement émotionnel est mis en évidence chez 12% des soignants soumis à une faible charge mentale, mais chez 25% si la charge mentale est moyenne et 39% si elle est lourde. L’indice de charge mentale est constitué des réponses aux questions sur les interruptions et la réorganisation du programme de travail. L’indice de charge psychique reprend les réponses aux questions sur l’ambiance de travail, la concertation, la correspondance entre la qualification et le travail réel, le temps pour parler aux patients et la fréquence des hésitations et incertitudes sur la réponse à leur donner. Le lien entre cet épuisement émotionnel des soignants et la charge psychique est encore plus fort. Le pourcentage de soignantes chez lesquelles on met en évidence un épuisement émotionnel passe de 16 à 35% et 64% selon les trois niveaux de charge psychique. Sur cet échantillon de 1 505 soignantes françaises, après prise en compte des facteurs socio-démographiques dans une analyse de régression logistique à plusieurs variables, le ratio d’incidence approché pour l’épuisement émotionnel est de 6,88 chez les femmes ayant un niveau élevé de charge psychique par rapport à celles ayant un niveau faible.

LES HORAIRES DE TRAVAIL ET LE TRAVAIL DE NUIT DES SOIGNANTS

Madeleine R. Estryn-Béhar

Dans de nombreux pays, les infirmières et aides-soignantes ont longtemps été parmi les seules femmes travaillant la nuit (Gadbois, 1981; Estryn-Béhar et Poinsignon, 1989). Outre les effets connus du travail de nuit dans les populations masculines, elles doivent faire face aux problèmes liés au cumul avec les charges familiales. La dette de sommeil a été largement démontrée et des inquiétudes demeurent quant à la qualité des soins donnés à certaines heures, en l’absence de repos compensateur.

L’organisation des horaires et les contraintes familiales

Il semble que l’acceptation ou le rejet du travail de nuit soit lié au moins en partie à des motivations personnelles concernant la vie sociale et familiale, ce qui conduit l’employé à minimiser ou à exagérer ses problèmes de santé (Lert, Marne et Guéguen, 1993; Ramaciotti et coll., 1990). Pour le personnel le moins qualifié, les compensations financières jouent un rôle déterminant dans l’acceptation ou le rejet du travail de nuit.

D’autres horaires de travail posent aussi des difficultés. Le travail en équipe du matin oblige parfois les personnels de santé à se lever avant 5 heures, ce qui ampute une partie du sommeil déterminante pour la récupération. Quant au travail en équipe d’après-midi, il se termine entre 21 et 23 heures, limitant ainsi la vie sociale et familiale des soignants. Ainsi, dans les grands hôpitaux universitaires, souvent 20% des femmes seulement ont des horaires en phase avec l’ensemble de la société (Cristofari et coll., 1989).

De ce fait, les plaintes concernant les horaires de travail restent parmi les plus importantes pour le personnel infirmier. Elles sont significativement plus fréquentes chez les personnels de santé que chez les autres travailleurs (62% contre 39%) (Lahaye et coll., 1993).

L’interaction des aspects sociaux et de la satisfaction au travail, malgré le déficit de sommeil, a été mise en évidence par Verhaegen et coll. (1987). Dans cette étude, les infirmières travaillant toujours la nuit (poste fixe) avaient une meilleure appréciation de leur travail que les infirmières en équipes alternantes. Ces différences ont été attribuées au fait que les infirmières en «nuits fixes» ont toutes choisi le travail de nuit et organisé leur vie familiale en conséquence, alors que pour les infirmières «alternantes», le travail de nuit, même rare, signifie toujours une perturbation du fonctionnement personnel et familial. Cependant, Estryn-Béhar et coll. (1989b) ont pu montrer que les femmes avec enfants travaillant de nuit, en poste fixe, à l’hôpital étaient plus fatiguées et sortaient moins que les hommes dans la même situation.

Aux Pays-Bas, van Deursen et coll. (1993) ont montré que le personnel infirmier travaillant en équipes alternantes se plaignait davantage des contraintes du travail que le personnel ne travaillant que de jour (voir tableau 97.8).

L’EXPOSITION AUX AGENTS PHYSIQUES

Robert M. Lewy

Les personnels de santé doivent faire face à de nombreux risques physiques.

Les risques électriques

Toutes branches confondues, le non-respect des normes relatives aux équipements électriques et à leur utilisation est la cause la plus fréquente des infractions à la sécurité et, dans les hôpitaux en particulier, les dysfonctionnements des systèmes électriques sont la deuxième cause d’incendies. Les risques électriques sont encore aggravés du fait que ces établissements utilisent des appareils électriques très divers dans des environnements parfois dangereux (par exemple, dans des lieux humides ou détrempés ou à proximité de matériaux inflammables ou combustibles).

Face à cette situation et au danger qui peut en résulter pour les patients, la plupart des établissements hospitaliers se sont employés à améliorer la sécurité des installations électriques dans les secteurs de soins. Toutefois, il arrive que les autres secteurs soient parfois négligés et que des appareils appartenant à l’hôpital ou au personnel présentent les problèmes suivants:

• des prises à trois fils (avec mise à la terre) reliées à des cordons à deux fils (non mis à la terre);
• des fourches de terre pliées ou sectionnées;
• des appareils non mis à la terre branchés sur des prises multiples non reliées à la terre;
• une mise à la terre défectueuse des rallonges;
des cordons moulés à des fiches dont le réseau de fils est défectueux (dans une étude portant sur un hôpital, le câblage électrique de 25% du matériel à rayons X n’était pas conforme aux normes).

La prévention et le contrôle

Il est essentiel que toutes les installations électriques soient conformes aux normes et aux règlements de sécurité prescrits. Des mesures peuvent être prises pour prévenir les incendies et prémunir les travailleurs contre les chocs électriques, parmi lesquelles il faut citer:

• une inspection régulière de toutes les zones de travail par un électricien qualifié afin de repérer et de corriger les situations à risque (appareils ou outils non reliés à la terre ou mal entretenus);
• des cours sur la sécurité électrique dans les programmes de formation initiale, puis une fois en poste.

Les personnels doivent avoir pour consigne:

• de ne pas utiliser d’appareils électriques lorsqu’ils ont les mains mouillées, sur des surfaces humides, ou encore lorsqu’ils se trouvent sur un sol humide;
• de ne pas utiliser d’équipements qui font sauter les plombs ou qui déclenchent un disjoncteur tant qu’ils n’ont pas été inspectés;
• de ne pas utiliser les appareils, équipements ou prises murales qui semblent être endommagés ou défectueux;
• de ne pas utiliser de rallonges, sauf à titre provisoire et en cas d’urgence;
• de ne pas utiliser des rallonges qui ne sont pas conçues pour supporter la tension requise;
• d’éteindre les appareils avant de les débrancher;
• de déclarer rapidement tous les chocs électriques (y compris des picotements) et de ne pas se servir de l’appareil tant qu’il n’a pas été inspecté.

La chaleur

Bien que la chaleur puisse provoquer coups de chaleur, épuisement, crampes et évanouissements chez le personnel hospitalier, ces manifestations demeurent rares. En revanche, les effets plus bénins tels que fatigue accrue, sensation de malaise et problèmes de concentration sont plus courants et ne sauraient être négligés en raison des risques d’accidents qu’ils comportent.

La contrainte thermique peut être mesurée à l’aide d’un thermomètre à réservoir humide et d’un thermomètre sphérique (thermomètre globe) et exprimée sous la forme d’un indice de température humide et de globe noir (Wet Bulb Globe Temperature Index (WBGT)), lequel combine les effets de la chaleur rayonnante et de l’humidité avec la température fournie par le thermomètre à réservoir sec. Ce type de mesurage ne devrait être confié qu’à des spécialistes.

La chaufferie, la blanchisserie et la cuisine sont les lieux de l’hôpital où il fait habituellement le plus chaud. Cependant, dans des bâtiments anciens où les systèmes de ventilation et de climatisation laissent à désirer, la chaleur peut aussi poser un problème dans bien d’autres secteurs durant les mois d’été. Il en va de même dans les locaux où les températures ambiantes sont élevées et où le personnel soignant est astreint au port de blouses enveloppantes, bonnets, masques et gants.

La prévention et le contrôle

Bien qu’il soit impossible de faire régner des températures confortables dans certains secteurs de l’hôpital, il existe en revanche des moyens permettant de maintenir la température à un niveau acceptable et d’atténuer les effets de la chaleur sur le personnel, à savoir:

• prévoir une ventilation adéquate en complétant, par exemple, les systèmes de climatisation centrale par des ventilateurs sur pied;
• faire en sorte que de l’eau potable fraîche soit facilement accessible;
• organiser le travail par roulement pour assurer une relève périodique;
• prévoir des pauses fréquentes dans des endroits frais.

Le bruit

L’exposition à des niveaux sonores élevés est un risque professionnel courant. Malgré leur image «silencieuse», les hôpitaux peuvent être des lieux de travail bruyants.

L’exposition à un bruit intense peut occasionner une perte d’audition. Ainsi, à la suite d’une exposition de courte durée, on observe une diminution de l’acuité auditive appelée «déplacement temporaire de seuil». Ce déplacement peut être réversible à condition que le sujet reste à l’écart des niveaux sonores élevés pendant un temps suffisant; les lésions nerveuses résultant des expositions à long terme, en revanche, ne sont pas réversibles.

Aux Etats-Unis, l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)) a fixé à 90 dB(A) l’intensité sonore maximale admissible sur une période de huit heures de travail. Dans le cas d’expositions moyennes pondérées sur huit heures supérieures à 85 dB(A), un programme de prévention du déficit auditif est exigé (les sonomètres, principaux instruments de mesurage du bruit, ont trois échelles de pondération. Les normes de l’OSHA appliquent l’échelle A, exprimée en dB(A)).

Selon l’Institut national des sciences de l’hygiène de l’environnement (National Institute of Environnemental Health Sciences (NIEHS)), les effets d’un niveau sonore de 70 dB(A) seraient les suivants:

• une vasoconstriction pouvant entraîner une augmentation de la pression sanguine et une diminution de la circulation dans les mains et les pieds (sensation de froid);
• des maux de tête;
• une irritabilité accrue;
• une difficulté à communiquer avec les collègues;
• une capacité de travail réduite;
• une difficulté accrue face à des tâches exigeant de la vigilance, de la concentration et de la minutie.

Les services de la chaîne alimentaire, les laboratoires, les locaux techniques (qui comprennent généralement la chaufferie), les bureaux, les archives médicales et les unités de soins peuvent être bruyants au point qu’on y constate parfois une baisse de la productivité. Les blanchisseries, les imprimeries et les zones en travaux peuvent aussi être très bruyantes.

La prévention et la lutte

Si une campagne de dosimétrie du bruit montre que l’exposition du personnel dépasse la norme de l’OSHA en la matière, un programme de réduction de la nuisance sonore est exigé. Un tel programme doit comprendre:

• le mesurage périodique du niveau sonore;
• des moyens de prévention technique tels que l’isolation de l’équipement bruyant, l’installation d’atténuateurs, de plafonds acoustiques et de tapis insonorisants;
• des mesures administratives limitant le temps d’exposition du personnel à des niveaux sonores excessifs.

A côté de cela, il conviendrait de mettre en place un programme de conservation de l’audition prévoyant:

• des test auditifs pour le personnel nouvellement engagé afin d’établir des audiogrammes de référence pour les tests ultérieurs;
• un examen audiométrique annuel;
• le port d’une protection de l’ouïe en attendant l’application des mesures ainsi que dans les cas où les niveaux sonores ne peuvent être ramenés dans les limites approuvées.

La mauvaise ventilation

Les spécifications en matière de ventilation applicables aux divers types d’équipements relevant du domaine technique ne seront pas traitées ici. Toutefois, les installations, récentes ou anciennes, présentent toutes des problèmes de ventilation qui méritent d’être mentionnés.

Dans les installations anciennes, construites avant la généralisation du chauffage central et de la climatisation, les problèmes de ventilation doivent souvent être traités au cas par cas, le plus souvent pour obtenir des températures uniformes et assurer une bonne circulation de l’air.

Dans les installations plus récentes, qui sont fermées hermétiquement, on observe parfois un phénomène appelé «syndrome des bâtiments hermétiques» ou «syndrome des bâtiments malsains». Quand le système aéraulique ne renouvelle pas l’air assez rapidement, les concentrations de substances irritantes peuvent augmenter au point de faire apparaître chez le personnel des symptômes tels que maux de gorge, écoulements nasaux et larmoiements. Chez les sujets sensibilisés, il arrive que les réactions soient graves. Elles peuvent être exacerbées par différentes substances chimiques provenant par exemple de la mousse isolante, des moquettes, des produits de nettoyage ou encore des colles et adhésifs.

La prévention et la lutte

Si l’on prête une attention toute particulière à la ventilation dans des zones sensibles telles que les salles d’opération, on est loin d’exercer la même vigilance pour les secteurs à usage général. Il est important d’inciter le personnel à signaler toute réaction d’irritation n’apparaissant que sur le lieu de travail. Lorsqu’on ne réussit pas à améliorer la qualité de l’air ambiant par une ventilation naturelle, il faut parfois proposer une autre affectation aux travailleurs qui ont été sensibilisés à des substances irritantes à leur poste de travail.

La fumée de laser

Au cours d’une intervention chirurgicale, la destruction thermique de tissus par un laser ou par un appareil d’électrochirurgie dégage de la fumée. L’Institut national de la sécurité et de la santé au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) a confirmé la validité d’études montrant que ce panache de fumée pouvait contenir des gaz et des vapeurs toxiques tels que le benzène, le cyanure d’hydrogène, le formaldéhyde, des bioaérosols, du matériel cellulaire mort et vivant (y compris des fractions sanguines) et des virus. A fortes concentrations, la fumée provoque des irritations des yeux et des voies aériennes supérieures chez les personnels de santé et peut entraîner des problèmes visuels chez le chirurgien. Elle a une odeur désagréable et des propriétés mutagènes avérées.

La prévention et la lutte

L’exposition aux aérocontaminants présents dans cette fumée peut être efficacement contrôlée par une ventilation adéquate de la salle de traitements, associée à une ventilation par aspiration localisée faisant appel à un système d’aspiration puissant (pompe à vide avec pavillon d’aspiration maintenu à 5 cm du champ opératoire) fonctionnant pendant toute la durée de l’intervention. Le système de ventilation de la salle et le dispositif d’aspiration localisée doivent être équipés de filtres et de capteurs pour éliminer les microparticules et absorber les gaz et les vapeurs en suspension ou les rendre inactifs. Ces filtres et ces capteurs doivent être contrôlés et changés régulièrement. Ils sont également considérés comme un risque biologique potentiel et doivent être éliminés de façon adéquate.

Les rayonnements

Les rayonnements ionisants

Quand des rayonnements ionisants bombardent des cellules de tissus vivants, ils peuvent tuer la cellule directement (par exemple provoquer des brûlures ou la chute des cheveux) ou altérer son matériel génétique (c’est-à-dire causer un cancer ou une atteinte de la fonction de reproduction). Les normes relatives aux rayonnements ionisants concernent soit l’exposition elle-même (la quantité de rayonnement à laquelle l’organisme est exposé) soit la dose absorbée (la quantité de rayonnement que l’organisme absorbe) et peuvent être exprimées en millirems (mrem), l’unité de mesure habituelle des rayonnements, ou en rems (1 000 millirems).

Différentes juridictions ont édicté des règlements régissant l’acquisition, l’utilisation, le transport et l’élimination des matières radioactives, et fixé des limites d’exposition (et, dans certains cas, des limites spécifiques quant aux doses d’irradiation des diverses parties du corps), assurant ainsi une protection satisfaisante aux travailleurs sous rayonnements. En outre, les établissements qui utilisent des matières radioactives à des fins de traitement et de recherche mettent généralement en place leurs propres contrôles internes en plus de ceux qui sont prescrits par la loi.

Pour le personnel hospitalier, les plus grands dangers proviennent de la diffusion, petite fraction déviée ou réfléchie du faisceau dans l’environnement immédiat, et de l’irradiation accidentelle résultant d’une exposition intempestive dans une zone non définie comme étant une zone sous rayonnements ou d’un matériel mal entretenu.

Les techniciens en radiodiagnostic (rayons X, radioscopie, angiographie à des fins diagnostiques, radiographie dentaire et tomodensitométrie), les personnels de radiothérapie, de médecine nucléaire thérapeutique et diagnostique, ainsi que ceux des laboratoires radiopharmaceutiques sont rigoureusement suivis et contrôlés, et la sûreté radiologique est en principe gérée convenablement à leur poste de travail bien que, en de nombreux endroits, le contrôle ne soit pas satisfaisant.

Il existe d’autres zones, en général non désignées comme «zones sous rayonnements», où une surveillance étroite doit être exercée afin de garantir que les précautions nécessaires sont prises par le personnel et que des dispositifs de sécurité appropriés sont prévus pour les patients susceptibles d’être exposés. Parmi ces zones, il faut citer les salles d’angiographie, les urgences, les unités de soins intensifs, les lieux où l’on utilise des appareils à rayons X mobiles et les salles d’opération.

La prévention et la lutte

Il est vivement recommandé de prendre les mesures de protection suivantes contre les rayonnements ionisants (rayons X et radio-isotopes):

• les salles qui abritent les sources de rayonnement doivent être signalées clairement et leur accès doit être limité au personnel autorisé;
• toutes les cassettes de films doivent être maintenues en place pendant le cliché par le patient ou un membre de sa famille. Si le patient doit être tenu, c’est à un membre de sa famille qu’il incombe de le faire. Si le personnel doit tenir le patient ou le film, il conviendrait d’instaurer une rotation afin de limiter au minimum la dose individuelle totale;
• quand des appareils portatifs d’imagerie utilisant les rayons X et des radio-isotopes sont utilisés, seul le patient et le personnel qualifié doivent être admis dans la salle;
• le personnel se trouvant à proximité doit être averti de façon appropriée lorsqu’on est sur le point de prendre des clichés au moyen d’appareils portatifs d’imagerie utilisant les rayons X;
• les commandes des appareils à rayons X doivent être situées de manière à empêcher leur activation intempestive;
• les portes des salles de rayons X doivent rester fermées lors de l’utilisation du matériel;
• tous les appareils d’imagerie utilisant les rayons X doivent être vérifiés avant chaque utilisation afin de s’assurer que les cônes de rayonnements secondaires et les filtres sont en place;
• les patients ayant reçu des implants radioactifs ou ayant fait l’objet d’autres procédures de radiothérapie à des fins thérapeutiques doivent être clairement identifiés. La literie, l’habillement, les déchets, etc., de ces patients devraient faire l’objet d’un marquage.

Le personnel travaillant dans le champ direct des rayonnements ou dans des locaux où les niveaux de rayonnements diffusés dans l’atmopshère sont élevés doit obligatoirement porter des lunettes, des gants et un tablier en plomb. Il faut vérifier ce matériel chaque année pour y déceler d’éventuelles fissures dans le plomb.

Tout le personnel exposé à des sources de rayonnements ionisants doit porter des dosimètres individuels. Ces dosimètres devraient être analysés régulièrement par un laboratoire assurant un bon contrôle de la qualité, et les résultats consignés. De plus, il faut tenir des registres non seulement de la radioexposition individuelle de chaque employé, mais aussi de la réception et de l’élimination de tous les radio-isotopes.

Dans les salles de radiothérapie, des contrôles périodiques des doses devraient être effectués à l’aide de dosimètres à semi-conducteurs de fluorure de lithium (LiF) pour vérifier l’étalonnage du système. Les salles de traitements devraient être équipées d’un système d’enclenchement des portes couplé au moniteur de rayonnements ainsi que d’un système d’alarme visuelle.

Lors d’un traitement interne ou intraveineux avec des sources radioactives, le patient devrait être placé dans une chambre située de manière à limiter au minimum l’exposition des autres patients et du personnel, et des panneaux devraient en interdire l’accès. Le personnel devrait limiter son temps de contact et manipuler avec précaution la literie, les vêtements et les déchets de ces patients.

Pendant une radioscopie et une angiographie, les mesures ci-après peuvent réduire les expositions inutiles:

• port d’un équipement de protection intégrale;
• limitation de l’accès de la chambre au nombre minimum de personnes;
• installation de commutateurs «d’homme mort» (exigeant une commande active de l’opérateur);
• limitation au minimum de la taille et de l’énergie du faisceau;
• protection attentive pour réduire la diffusion.

Le personnel des blocs opératoires doit porter un équipement de protection intégrale lors des traitements par irradiation et, lorsque cela est possible, se tenir à 2 m ou plus du patient.

Les rayonnements non ionisants

Les rayons ultraviolets, les lasers et les hyperfréquences sont des sources de rayonnements non ionisants. Ils sont généralement beaucoup moins dangereux que les rayonnements ionisants, mais doivent néanmoins faire l’objet de précautions spéciales si l’on veut prévenir les accidents.

Les rayons ultraviolets sont utilisés dans les lampes bactéricides, dans des traitements spécifiques de la peau et dans les filtres à air de certains hôpitaux. Ils sont également produits au cours d’opérations de soudage. L’exposition de la peau à la lumière ultraviolette provoque des brûlures, un vieillissement cutané et augmente le risque de cancer de la peau. L’exposition des yeux peut causer une conjonctivite passagère, mais extrêmement douloureuse. Une exposition de longue durée peut entraîner une perte visuelle partielle.

Les normes valables pour l’exposition aux rayons ultraviolets ne sont pas généralisables. La meilleure méthode de prévention réside dans l’éducation et le port de lunettes protectrices teintées.

Le Bureau de protection radiologique (Bureau of Radiological Health) de l’Administration fédérale de contrôle des denrées alimentaires et des produits pharmaceutiques (Food and Drug Administration (FDA)), aux Etats-Unis, réglemente les lasers et les répartit en quatre catégories, de I à IV. Le laser utilisé pour positionner les patients en radiologie est considéré comme laser de catégorie I. Il présente un risque minimal. Les lasers chirurgicaux, en revanche, peuvent être dangereux pour la rétine, un rayon intense pouvant provoquer une perte de vision totale. En raison de l’importance du voltage nécessaire, tous les lasers comportent un risque de choc électrique. La réflexion accidentelle du rayon laser au cours d’interventions chirurgicales peut causer des lésions chez le personnel. L’Institut américain de normalisation (American National Standards Institute) et l’armée américaine ont élaboré des directives en la matière qui imposent notamment aux utilisateurs de porter des lunettes de protection spécialement conçues pour chaque type de laser et de veiller à ne pas diriger le rayon sur des surfaces réfléchissantes.

S’agissant de l’exposition aux micro-ondes qui, dans les hôpitaux, sont principalement utilisées pour réchauffer et cuire les aliments ainsi que pour les traitements par diathermie, le souci principal concerne l’effet calorique sur le corps humain. Le cristallin et les gonades, qui sont moins vascularisés et, donc, qui peuvent moins bien évacuer la chaleur, sont les plus vulnérables. Les effets à long terme d’une faible exposition n’ont pas été déterminés, mais on a de bonnes raisons de penser qu’elle peut avoir des répercussions sur le système nerveux et provoquer une oligospermie et une tératospermie (au moins partiellement réversibles après cessation de l’exposition), ainsi qu’une cataracte.

La prévention et la lutte

La norme de l’OSHA relative à l’exposition aux micro-ondes est de 10 milliwatts par centimètre carré (10 mW/cm²), niveau qui prémunit de leurs effets thermiques. Dans d’autres pays où des seuils ont été fixés pour assurer une protection contre les lésions du système nerveux et de l’appareil reproducteur, les normes sont cent fois plus faibles, à savoir de 0,01 mW/cm² à 1,2 m.

Pour assurer la sécurité du personnel, il faut veiller à la propreté des fours à micro-ondes afin d’assurer l’étanchéité des joints de porte et les vérifier au moins tous les trois mois pour détecter d’éventuelles fuites. Il faut rechercher les fuites des équipements de diathermie à proximité du thérapeute avant chaque traitement.

Les personnels hospitaliers devraient être conscients des dangers de l’exposition aux ultraviolets et de la chaleur infrarouge utilisée dans certains traitements. Ils devraient se protéger les yeux de façon adéquate lorsqu’ils utilisent ou réparent du matériel à ultraviolets (lampes bactéricides, purificateurs d’air) ou des instruments et des équipements à infrarouge.

Conclusion

Les agents physiques représentent une catégorie de risques importants pour les personnels des hôpitaux, cliniques et cabinets privés où sont réalisés des actes thérapeutiques et diagnostiques. Ils sont l’objet d’une étude plus détaillée dans un autre chapitre de l’Encyclopédie . Leur maîtrise nécessite une formation théorique et pratique de tous les professionnels de santé et personnels auxiliaires susceptibles d’être exposés, ainsi qu’une vigilance constante et une surveillance systémique des équipements et de l’utilisation qui en est faite.

L’ERGONOMIE DE L’ENVIRONNEMENT PHYSIQUE ET L’ARCHITECTURE

Madeleine Estryn-Béhar

Dans de nombreux pays, il existe pour les hôpitaux des recommandations concernant le bruit, l’ambiance thermique et l’éclairement. Toutefois, ces recommandations sont rarement inscrites dans les cahiers des charges destinés aux conceptions hospitalières. Aussi les quelques cas où les niveaux sont mesurés montrent qu’ils sont préoccupants.

Le niveau de bruit

Dans le contexte hospitalier, il faut faire une distinction entre les bruits produits par les machines et qui peuvent entraîner des atteintes auditives (plus de 85 dB(A)) et ceux qui perturbent la qualité de l’accueil, du travail administratif ou des soins (entre 65 et 80 dB(A)).

Les environnements où les machines génèrent des niveaux de bruit pouvant entraîner des atteintes de l’audition

Avant les années quatre-vingt, quelques rares publications avaient attiré l’attention sur cette question. Van Wagoner et Maguire (1977) ont évalué l’incidence de la perte auditive parmi 100 employés d’un hôpital urbain au Canada. Ils ont identifié 5 secteurs où l’intensité sonore se situait entre 85 et 115 dB(A): le groupe électrogène, la blanchisserie, la laverie de la vaisselle, l’imprimerie, les secteurs où les ouvriers d’entretien utilisaient des outils à bois ou à métaux. Ils ont décelé une perte auditive dans 48% de l’échantillon de 50 employés de ces secteurs bruyants, contre 6% chez 50 employés de secteurs plus calmes.

Yassi et coll. (1992) ont effectué une enquête préliminaire dans un grand hôpital canadien afin d’identifier les zones éventuellement soumises à des niveaux sonores dangereux pour l’audition. Par la suite, la dosimétrie intégrée et la cartographie ont permis d’étudier attentivement ces lieux à haut risque. On a mesuré en de nombreux endroits des intensités sonores dépassant 80 dB(A). La buanderie, l’unité centrale, le service de diététique, l’atelier de rééducation, le magasin, le groupe électrogène ont nécessité une étude approfondie. Dans certains de ces lieux, la dosimétrie intégrée a révélé des niveaux de bruit atteignant 110 dB(A).

Dans une blanchisserie espagnole, le niveau sonore dépassait 85 dB(A) à tous les postes et atteignait 97 dB(A) dans certaines zones (Montoliu et coll., 1992). En France, une étude de Cabal et coll. (1986) a mis en évidence des niveaux sonores compris entre 85 et 94 dB(A) dans les différents postes d’une blanchisserie, avant reconstruction. Le nouvel aménagement a permis de ramener à 78 dB(A) le bruit au voisinage des machines à repasser et à plier, mais sur d’autres machines aucun abaissement n’a été possible, du fait de leur conception.

Une étude américaine (Willet, 1991) a montré que les instruments chirurgicaux à moteur généraient des niveaux sonores de 90 à 100 dB(A). Les auteurs ont observé que 11 orthopédistes sur 24 avaient une baisse significative de l’acuité auditive et ont insisté sur la nécessité d’améliorer la conception de ces instruments. Hodge et Thompson (1990) ont relevé des bruits intermittents atteignant 108 dB(A) générés par des aspirateurs et des alarmes de monitoring.

Les situations hospitalières où le bruit perturbe la qualité de l’accueil, du travail administratif ou des soins, sans risque pour l’audition

Un bilan systématique, réalisé dans 6 hôpitaux égyptiens (Noweir et al-Jiffry, 1991), a mis en évidence un dépassement des niveaux sonores recommandés dans les normes pour les bureaux, les salles d’attente et les couloirs. Les caractéristiques des constructions hospitalières et certaines machines ont été mises en cause. Les auteurs de ce bilan recommandent d’améliorer le choix des matériaux de construction et des équipements et d’adopter de bonnes pratiques de maintenance.

La mauvaise qualité des imprimantes et l’insuffisance du traitement phonique des locaux ont été préjudiciables à la qualité des premières installations informatisées. En région parisienne, nous avons étudié des plots de caisses destinées aux consultants externes. Chaque plot comportait 4 emplacements dans un espace exigu. Le plafond bas en plâtre n’avait aucune qualité d’absorption phonique. Chaque agent menait une conversation avec le client et traitait des factures et des quittances. La mise en route de l’impression avec une seule des 4 imprimantes (qui fonctionnaient habituellement simultanément) a permis de mesurer le niveau sonore lors de l’édition de quittances (78 dB(A)) et des factures (82 dB(A)).

En 1992, nous avons été amenés à étudier un gymnase de rééducation comportant 4 boxes. Les mesures près de 8 bicyclettes de réentraînement cardiaque ont relevé 75 à 80 dB(A). Dans les boxes de kinésithérapie voisins, le niveau sonore se situait entre 65 et 75 dB(A). Dans de telles conditions, les soins personnalisés sont difficiles.

Shapiro et Berland (1972) ont appelé le bruit en salle d’opération «la troisième pollution», car il accroît la fatigue du chirurgien, exerce des effets physiologiques et psychologiques et influe sur la précision des gestes. Ils ont mesuré l’intensité des bruits pendant une cholécystectomie et une ligature des trompes chez une jeune femme. Une série de bruits irritants ont été mesurés: ouverture de sachets de gants (86 dB(A)); mise en place d’une plate-forme sur le sol (85 dB(A)) et déplacement de celle-ci (de 75 à 80 dB(A)); instruments chirurgicaux posés les uns sur les autres (80 dB(A)); aspiration trachéale (78 dB(A)); aspiration continue en bouteille (de 75 à 85 dB(A)); talons de l’infirmière (68 dB(A)). Ils ont recommandé l’emploi de plastiques résistants à la chaleur, d’instruments moins bruyants et, pour réduire la réverbération des murs, des sols et des plafonds, des matériaux faciles à nettoyer, autres que de la céramique et du verre.

Dans un laboratoire d’analyse médicale, les relevés effectués dans la pièce des centrifugeuses étaient compris entre 51 et 82 dB(A). Dans la pièce d’un automate d’analyse, ils se situaient entre 54 et 73 dB(A). Pour le travail au poste de saisie-contrôle, la mesure de l’exposition journalière donnait un niveau acoustique équivalent (L_eq) de 70,44 dB(A), avec trois heures passées à plus de 70 dB(A). Au poste de technique, le L_eq était à 72,63 dB(A), avec sept heures passées à plus de 70 dB(A). Des améliorations ont été proposées: téléphones à sonneries modulables, regroupement des centrifugeuses dans un local fermé, déplacement des photocopieuses et imprimantes, capot sur les imprimantes.

Les études en services de soins et le confort des malades

Plusieurs pays recommandent 35 dB(A) la nuit et 40 dB(A) le jour dans les services de soins (Turner, King et Craddock, 1975). L’attention a été attirée sur ce point par Falk et Woods (1973). Les niveaux sonores ont été mesurés dans des incubateurs de néonatalogie, des salles de réveil et 2 chambres d’une unité de soins intensifs. Les sources de bruit ont été notées et des enregistrements sur vingt-quatre heures réalisés. Les niveaux moyens ont été les suivants: 57,7 dB(A) (74,5 dB lin) pour les incubateurs; 65,5 dB(A) (80 dB lin) à la tête des patients dans la salle de réveil; 60,1 dB(A) (73,3 dB lin) dans la chambre de réanimation 1; 55,8 dB(A) (68,1 dB lin) dans la chambre 2. Dans la salle de réveil et la réanimation, les niveaux de bruit ont été corrélés avec le nombre de soignants présents. Ces auteurs ont souligné la stimulation probable par ces niveaux de bruit de l’axe hypophyse-corticosurrénales des patients, et le dépassement de la limite pour la vasoconstriction périphérique. De plus, l’audition des patients recevant des antibiotiques de la famille des aminoglycosides suscitait des préoccupations. Ces niveaux de bruit, selon ces auteurs, étaient incompatibles avec le sommeil.

Plusieurs études, menées principalement par des infirmières, ont montré que le contrôle de l’environnement sonore pouvait favoriser la récupération des patients et améliorer leur qualité de vie. Les recherches menées dans des services de néonatalogie s’occupant d’enfants de faible poids (Green, 1992; Wahlen, 1992; Williams et Murphy, 1991; Oëler, 1993; Lotas, 1992; Halm et Alpen, 1993) ont insisté sur la nécessité de réduire le bruit causé par le personnel, l’équipement et les actes de radiographie. Halm et Alpen, 1993, ont étudié, dans des services de soins intensifs, la relation entre le bien-être psychologique des patients et des familles (voire le risque de psychose postréanimation) et l’environnement sonore. Des évaluations rigoureuses de la qualité du sommeil en fonction du bruit environnant ont été faites dans des conditions expérimentales (Topf, 1992). La diffusion de sons préenregistrés dans des unités de soins intensifs a entraîné la dégradation des différentes caractéristiques du sommeil.

Une étude comparant différentes unités a mis en évidence des pics sonores supérieurs à 80 dB(A) auprès de la tête des patients, surtout dans les zones de soins intensifs et de réanimation respiratoire (Meyer et coll., 1994). Les mêmes auteurs ont enregistré en continu, pendant sept jours consécutifs, l’éclairement et le bruit dans une unité de soins intensifs médicaux, une unité de soins intensifs respiratoires dans une chambre à plusieurs lits, dans une chambre à 1 lit et dans une chambre privée. Les niveaux sonores atteints étaient très élevés dans toutes les situations. Les pics sonores dépassant 80 dB(A) étaient particulièrement nombreux dans les unités de soins intensifs, avec un maximum entre midi et 18 heures, et un minimum entre minuit et 6 heures du matin. On en a conclu que le manque de sommeil et la fragmentation du sommeil pouvaient avoir un impact négatif sur le système respiratoire des patients et entraver la suppression de la ventilation mécanique.

Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont effectué des contrôles d’ambiance dans 10 services de soins de la région parisienne. Il y avait peu de machines bruyantes telles que cireuses, machines à glaçons, réchauffe-plats, etc., mais le bruit de ces machines ou celui, plus faible, de la circulation des chariots, de la ventilation et des sonneries pouvait être atténué ou au contraire amplifié en fonction du type de revêtement et des dimensions des pièces. On a constaté que des niveaux sonores supérieurs à 45 dB(A) (mesurés dans les chambres de 7 services sur 10) ne favorisaient pas le repos des malades. Le bruit perturbait aussi le personnel hospitalier dans l’exécution de tâches très précises demandant une attention soutenue. Les auteurs de cette étude ont relevé 65 dB(A) dans le poste infirmier lors des mesurages dans 5 services sur 10, et 73 dB(A) dans 2 services. Les chiffres étaient également supérieurs à 65 dB(A) dans 3 offices alimentaires.

Dans certains cas, des effets décoratifs ont été recherchés sans que soient pris en compte leurs effets sur l’acoustique. Ainsi, les verrières ont été très en vogue au cours des vingt dernières années et on en a installé dans des halls d’accueil où ont lieu les formalités d’admission des patients. Avec le niveau de bruit résultant, ces halls d’accueil n’offrent pas le calme souhaitable pour remplir des dossiers avec des personnes que l’entrée à l’hôpital impressionne. Le bruit de fond, occasionné par une fontaine dans un hall de ce type, était de 73 dB(A) au niveau du bureau de l’hôtesse d’accueil, obligeant celle-ci à faire répéter un tiers des personnes demandant un renseignement.

La contrainte thermique

Costa, Trinco et Schallenberg (1992) ont étudié l’effet de l’installation d’un système à flux laminaire, servant à maintenir l’air à un certain degré de stérilité, sur la contrainte thermique dans une salle d’opération orthopédique. Ils ont constaté une élévation d’environ 3 °C en moyenne de la température qui pouvait atteindre 30,2 °C. Il en résultait une détérioration du confort thermique du personnel qui doit porter des vêtements très enveloppants favorisant le confinement de la chaleur.

En 1986, Cabal et coll. ont analysé la contrainte thermique d’une blanchisserie hospitalière du centre de la France, avant son réaménagement. Ils ont constaté qu’au poste le plus chaud, celui appelé «mannequin-blouses», l’humidité relative était de 30% et la température radiante de 41 °C. Après l’installation d’un double vitrage avec parois extérieures réfléchissantes et la mise en œuvre de 10 à 15 renouvellements d’air par heure, l’ambiance thermique est devenue conforme aux critères de confort à tous les postes, quelles que soient les conditions climatiques extérieures. Dans une blanchisserie hospitalière en Espagne, Montoliu et coll. (1992) ont montré que des températures élevées au thermomètre mouillé rendaient la situation de travail astreignante, particulièrement dans les zones de repassage, où la température peut dépasser 30 °C.

Des contrôles d’ambiance physique de travail ont été réalisés au printemps dans 10 services de soins dans lesquels l’étude du contenu du travail avait été réalisée (Blanpain et Estryn-behar, 1990). Dans les chambres, la température, la nuit, peut être inférieure à 22 °C, les patients étant couverts. La journée, les patients étant peu actifs, 24 °C seraient adaptés, mais à ne pas dépasser en général, car les soins infirmiers peuvent nécessiter des efforts physiques importants de la part des soignants.

Or, à 7 heures, les valeurs mesurées étaient comprises entre 21,5 °C (en gériatrie) et 26 °C (en hématologie dans une chambre non «stérile»). A 14 h 30, la température variait entre 23,5 °C (aux urgences) et 29 °C (en hématologie), avec un ensoleillement important. Elle dépassait 24 °C pour 9 mesurages sur les 19 réalisés, à raison de 2 dans chaque chambre test des 10 services. L’humidité relative était inférieure à 45% dans les chambres de 4 des 5 services climatisés. Elle était 2 fois inférieure à 35%.

A 14 h 30, aucun poste de préparation des soins sur les 9 utilisés n’avait une température inférieure à 22 °C. Dans 3 postes de soins, la température était supérieure à 26 °C et l’humidité relative, inférieure à 45% dans tous les services climatisés. Dans les offices alimentaires, les températures oscillaient, selon les services, entre 18 et 28,5 °C à 7h 30, et entre 18 et 27 °C à 14 h 30.

Les vidoirs où sont versés des urines, avec des problèmes d’odeur, et où du linge sale est parfois entreposé, avaient une température se situant entre 22 et 25 °C. Dans les 2 lingeries sales, 23 et 25 °C ont été relevés. Une température de 18 °C serait plus indiquée.

Dans une enquête portant sur 2 892 femmes en services de soins de la région parisienne (Estryn-Béhar et coll., 1989a), les plaintes concernant l’ambiance thermique étaient fréquentes. Quarante-sept pour cent des soignantes du matin et d’après-midi, et 37% à des soignantes de nuit se plaignaient d’avoir souvent ou toujours chaud. Elles devaient faire des efforts physiques parfois importants, tels la réfection de nombreux lits, et la température des locaux était alors trop élevée pour qu’elles ne soient pas gênées avec des vêtements en polyester-coton, qui limitent l’évaporation, ou des surblouses nécessaires pour la prévention des infections nosocomiales.

Inversement, 46% des soignantes de nuit avaient «souvent» ou «toujours» froid, et 11% «jamais». Chez les infirmières de jour ou d’après-midi, les chiffres étaient de 26% dans les deux cas. La température générale des bâtiments était souvent réduite la nuit pour des raisons d’économie d’énergie, les patients étant couverts. Mais les soignantes, qui doivent rester vigilantes alors que leur température centrale baisse, pour des raisons chronobiologiques, vont chercher un gilet (ne présentant pas toutes les garanties d’hygiène) vers 4 heures du matin. A la suite de cette étude, certains services ont mis en place un chauffage d’appoint réglable dans le poste infirmier.

Selon une enquête réalisée par 15 médecins du travail auprès de 1 505 femmes de 26 services de soins, la pathologie ORL et pneumologique était à l’origine de 10% des jours d’arrêt de travail et touchait 16,8% de l’échantillon (Estryn-Béhar et Poinsignon, 1989). Les rhinites et les irritations oculaires étaient plus fréquentes chez les soignantes travaillant dans des locaux climatisés. Sur ce même échantillon, Delaporte et coll. (1990) ont relevé que 14% des soignantes avaient déclaré au cours des douze mois précédents une pathologie dermatologique susceptible d’être professionnelle. A l’examen clinique, le médecin du travail a relevé une dermatose chez 18% de ces femmes, dont 8% peuvent être d’origine professionnelle. Outre les facteurs liés au nombre de lavages des mains en fonction de la spécialité, et l’utilisation de produits irritants, le travail sous air climatisé était lié à un quasidoublement des dermatoses susceptibles d’être professionnelles à l’examen clinique du médecin du travail (ratio d’incidence approché ajusté = 2).

L’éclairement

Plusieurs études ont montré que l’importance d’un éclairement de qualité était encore sous-estimée dans les services administratifs et généraux des hôpitaux.

Dans une blanchisserie hospitalière, Cabal et coll. (1986) ont relevé que la moitié des postes ne recevaient qu’un éclairement inférieur ou égal à 100 lux. Après des travaux de rénovation, l’éclairement est passé à 300 lux à tous les postes et à 800 lux au poste de raccommodage. Entre les tunnels de lavage, 150 lux ont été maintenus.

Une étude de Blanpain et Estryn-Béhar (1990), portant sur 10 services de soins, a relevé des niveaux inférieurs à 500 lux dans 9 postes de soins. La difficulté pour lire des petites lettres sur des étiquettes peut être importante pour les soignants les plus âgés. L’éclairement de 5 pharmacies sans lumière naturelle était inférieur à 250 lux. Il était même inférieur à 90 lux dans 3 cas.

L’orientation des bâtiments peut entraîner un éclairement diurne extrêmement important, gênant le repos des malades. Ainsi, en gériatrie, le lit le plus éloigné de la fenêtre recevait 1 200 lux et le plus proche, 5 000 lux. Or, il n’y avait dans cet hôpital que des volets roulants pleins. Leur fermeture ne permettait plus les soins dans les chambres à 4 lits. Aussi, les soignants collaient-ils du papier sur les vitres pour protéger les personnes alitées.

Dans certains services de soins intensifs, l’éclairement est trop intense pour permettre le repos des patients (Meyer et coll., 1994). De même, l’effet de l’éclairement sur la qualité du sommeil des patients a été étudié en néonatalogie par des infirmières nord-américaines et allemandes (Oëler, 1993; Boehm et Bollinger, 1990).

Une étude a été réalisée en bloc opératoire, après un réaménagement demandé par des chirurgiens qui, gênés par les reflets sur la céramique blanche, avaient fait assombrir toute la pièce hors de la zone du scialytique (de 15 000 lux à 80 000 lux). Cette solution présentait toutefois un inconvénient: l’éclairement n’était plus que de 100 lux au niveau du plan de travail de l’instrumentiste, et de 50 à 150 lux à celui du mur technique de rangement du matériel. L’anesthésiste ne disposait plus que de 70 lux près de la tête du malade et de 150 lux sur son plan de travail. Un compromis a pu être trouvé avec des luminaires non visibles directement par le chirurgien et ne provoquant donc aucun éblouissement perturbateur pour la précision indispensable de ses gestes. En outre, l’installation de deux gradateurs a permis de faire varier l’ambiance autour du champ opératoire entre 300 et 1 000 lux et l’ambiance générale entre 100 et 300 lux.

La construction d’un hôpital entièrement éclairé naturellement

La planification de la construction du Saint Mary’s Hospital, dans l’île de Wight, a débuté en 1981, avec l’objectif de réduire de moitié les dépenses énergétiques (Burton, 1990). Le choix d’un hôpital entièrement éclairé naturellement, avec double vitrage, mais fenêtres ouvrantes pour l’été, a été mis en œuvre. Même le bloc opératoire dispose d’une vue sur l’extérieur. Les unités pédiatriques sont au rez-de-chaussée pour permettre d’accéder à des aires de jeu. Les autres unités sont au premier et au second (et dernier) étage, avec des fenêtres et un éclairage au plafond. Ce concept est adapté à un climat tempéré, mais pourrait ne pas convenir dans un climat où le gel et la neige seraient susceptibles d’empêcher l’éclairage zénithal, ou encore en climat très chaud (effet de serre).

L’architecture et les conditions de travail

La flexibilité

Les réflexions menées sur l’architecture hospitalière entre 1945 et 1985 ont conduit à la construction d’hôpitaux polyvalents réalisés par la juxtaposition de modules identiques, par crainte de l’obsolescence rapide des constructions (Games et Tatton-Braen, 1987). Au Royaume-Uni, cette tendance a abouti au «Harnes system», dont la première réalisation est le Dudley Hospital en 1974. Puis, 70 hôpitaux ont été planifiés sur ce modèle. En France, cette réflexion a conduit à la conception de plusieurs hôpitaux de modèle dit «Fontenoy».

Il est certes nécessaire que la structure du bâtiment ne puisse empêcher les transformations imposées par l’évolution rapide des thérapeutiques et des technologies. En particulier, les cloisons, la circulation des fluides et les gaines techniques doivent être faciles à déplacer. Cependant, cette flexibilité souhaitable ne signifie pas polyvalence complète. Celle-ci conduit souvent à créer des services qui ne sont adaptés à aucune spécialité. La superficie des rangements pour machines, flacons, matériels à usage unique, médicaments, par exemple, ne peut être identique pour un service de chirurgie, de cardiologie ou de gériatrie. Les locaux sont alors détournés de leur usage initial par les utilisateurs. La salle de bains peut ainsi devenir le lieux de stockage des flacons.

Une meilleure solution, plusieurs fois reprise, est celle de l’hôpital de Loma Linda en Californie, où des étages techniques, en «sandwich» entre deux étages de services de soins ou médico-techniques, permettent facilement d’entretenir et de faire varier les arrivées de fluides.

Il faut toutefois admettre qu’il ne s’agit toujours pas d’une architecture des lieux de travail s’inspirant des besoins du travail et les valorisant. Aussi ces structurations, plus ou moins polyvalentes, ont-elles entraîné les dysfonctionnements souvent décrits dans les études sur la charge physique ou mentale. Des unités de 30 lits en chambres de 1 ou 2 lits disposent de lieux fonctionnels rationalisés en un seul exemplaire pour chaque type de lieux (poste de soins, office alimentaire, rangements de matériels à usage unique, rangements de linge ou de médicaments, etc.). Ces unités entraînent pour chaque infirmière de très nombreux déplacements lorsqu’il s’agit de préparer les soins et de les administrer, ainsi qu’un travail très fractionné. La fatigue des infirmières, liée aux distances parcourues, et la qualité des soins, liée au temps disponible pour rester dans les chambres des malades, dépendent essentiellement de la distance entre le poste infirmier et la chambre la plus éloignée (Estryn-Béhar et Hakim Serfaty, 1990).

Cette prise en compte insuffisante du travail réel dans la conception architecturale des espaces, des circuits et le choix des matériaux a amené Patkin (1992), dans un bilan portant sur un établissement australien, à considérer qu’il s’agissait d’une «débâcle ergonomique».

Première réflexion sur l’organisation des espaces intérieurs aux services de soins

L’étude des trajets, de leur destination et de leur fréquence a été développée en un modèle mathématique appelé «Yale Traffic Index» en 1960, repris par Lippert en 1971. La prise en compte d’une contrainte isolée peut, cependant, aggraver les autres. Ainsi la conception d’un poste infirmier au centre du bâtiment, donc sans fenêtre, pour réduire les déplacements, dégrade les conditions de travail quand l’infirmière est obligée de passer plus de 30% de son temps de travail dans ce poste aveugle pour la préparation des soins (Estryn-Béhar et Milanini, 1992). Les difficultés liées à un éclairage, à une ventilation souvent mal conçue et celles d’ordre psychologique dans des locaux sans fenêtre sont aussi à prendre en compte.

Le problème de l’éloignement de ces lieux fonctionnels de préparation et de rangement se pose de façon moins aiguë dans les pays à ratio personnel par malades plus favorable, où les réapprovisionnements, par une structure de préparation centralisée, se font de manière pluriquotidienne, y compris les jours fériés. Souvent, qui plus est, le problème du temps d’attente des ascenseurs se pose moins dans les hôpitaux de plus de 600 lits construits en hauteur qui ne sont pas soumis à des contraintes budgétaires les obligeant à limiter le nombre d’ascenseurs.

La recherche de structures flexibles pour l’avenir, mais spécifiquement adaptées

Au Royaume-Uni, vers la fin des années soixante-dix, le ministère de la Santé a mis sur pied une équipe d’ergonomes chargés de constituer un fichier de données ergonomiques pour la formation et pour l’aménagement des espaces de travail à l’hôpital (Haigh, 1992). Parmi les exemples publiés, il faut noter l’effort de dimensionnement du mobilier d’un laboratoire effectué en tenant compte des contraintes liées à l’utilisation des microscopes. L’aménagement des chambres de maternité a aussi été repensé en fonction des besoins liés au travail des soignants et aux souhaits des mères.

Cammock (1981) a insisté sur la nécessité d’offrir des zones distinctes pour l’équipe soignante, l’usage commun et le public, avec des entrées séparées pour les zones «équipe» et «public», et des liaisons distinctes elles aussi entre ces zones et la zone d’usage commun. En outre, il ne devrait pas y avoir de relation directe entre la zone public et la zone équipe.

A Vienne, le Krankenanstalt Rudolfsstiftung est le premier hôpital pilote du projet européen des «Hôpitaux promoteurs de santé». Ce projet modèle comprend huit sous-projets. L’un d’entre eux, qui concerne la «réorganisation des services», cherche, avec des consultations ergonomiques, à promouvoir une réorganisation fonctionnelle de l’espace disponible (Pelikan, 1993). Ainsi, un service de réanimation a-t-il réaménagé, selon ce protocole, l’ensemble de ses locaux communs et installé des rails pour lève-malades au plafond dans chaque chambre.

Aux Pays-Bas, l’analyse comparative du fonctionnement de 90 établissements hospitaliers permet à van Hogdalem (1990) de conclure à la supériorité des petites unités avec des étages inférieurs à 1 500 m². Il a montré qu’elles permettaient une prise en charge des malades tenant mieux compte de leurs possibilités de réinsertion familiale et professionnelle. En effet, l’équipe était plus disponible, en raison de la réduction du temps perdu du fait des déplacements et des incertitudes. Ces solutions architecturales réduisent le nombre des locaux aveugles.

En Suède, une étude réalisée dans le secteur administratif gérant des services de soins (Ahlin, 1992) a montré que des bureaux individuels, avec salles de réunions, permettaient à chacun de faire un meilleur travail et de mieux se concerter que dans les «bureaux paysagers». L’existence en Suède d’un institut spécialement consacré à l’étude des conditions de travail à l’hôpital, et la législation obligeant à consulter des représentants du personnel avant la programmation des constructions ou des réaménagements, ainsi que leur association à toutes les étapes des projets (Törnquist et Ullmark, 1992), rendent régulière l’utilisation de formations-actions ergonomiques pour la conception participative.

La conception architecturale participative s’appuyant sur l’ergonomie

L’appropriation d’un nouvel espace de travail nécessite l’association de l’équipe aux changements de comportements et d’organisation que toute modification de lieux impose. Pour équiper et organiser les lieux de travail de manière satisfaisante, il faut prendre en compte les éléments de l’organisation à valoriser et ceux à modifier. Deux exemples seront détaillés, issus de deux hôpitaux différents.

Dans une unité de médecine et une de cardiologie du même hôpital (Estryn-Béhar et coll., 1994), l’ensemble des locaux communs devait être réaménagé. Sept observations ergonomiques de journées complètes de différents métiers ont été menées dans chaque unité. Elles ont été discutées pendant deux journées avec un groupe de travail. Celui-ci comprenait des représentants de tous les métiers et horaires: chef de service, surveillante, interne, infirmière, aide-soignante, agent hospitalier. Une journée a été consacrée à l’élaboration de propositions en regard de chaque dysfonctionnement constaté, en reconsidérant l’architecture et l’organisation du travail. Deux journées ont été consacrées à la simulation, par le groupe au complet, des activités caractéristiques sur des maquettes modulables en carton, avec personnages et objets à l’échelle. Menée avec l’aide de l’architecte et de l’ergonome, cette simulation a permis aux représentants des différents métiers de se mettre d’accord sur la répartition des espaces et des proximités au sein du service. Ce n’est qu’à l’issue de cette étape que le cahier des charges concernant la nouvelle conception de l’unité a été élaboré.

La même méthode participative a été utilisée dans une unité de réanimation cardiologique d’un autre établissement (Estryn-Béhar et coll., 1995a, 1995b). Dans le poste infirmier, 4 types d’activités difficilement compatibles se superposaient. Ces fonctions correspondaient à:

• la zone de préparation des soins, comprenant une paillasse;
• la zone de décontamination, qui utilise l’évier de la paillasse propre;
• la zone de réunion, d’écriture et de surveillance des scopes, dont la table est souvent utilisée pour préparer les soins;
• 3 emplacements de stockage de matériel propre et de stockage de déchets.

Ces zones se superposant, les trajets de circulation traversaient la zone réunion-écriture pour accéder aux autres. Un soignant devait donc changer 3 fois de direction pour accéder à la paillasse en raison de l’emplacement du mobilier. Les chambres étaient réparties le long d’un couloir aussi bien pour les malades de réanimation simple que pour les «déchoquages». Les réserves se trouvaient à l’extrémité opposée, par rapport au poste, dans l’unité.

Le nouveau schéma des fonctions et circulations a remplacé la structure longitudinale du poste par une structure horizontale permettant une circulation directe, centrale, dans un espace libre de tout mobilier. Désormais située au fond de la pièce, la zone de réunion-écriture-surveillance des scopes bénéficie du calme et de la proximité des fenêtres. Elle reste d’accès facile. Localisées à l’entrée de la pièce, les zones de préparation «propre» et de préparation «sale» sont séparées par la large zone de circulation. Pour chacun de ces secteurs, les plans de travail et les rangements correspondants sont prévus. Les patients situés dans les chambres de déchoquage sont désormais visibles en permanence depuis les zones de préparation grâce à une paroi vitrée entre chacune des zones de préparation et une chambre de déchoquage. Les réserves principales ont été rapprochées et réorganisées. Les chambres de déchoquage sont suffisamment vastes pour y installer une réserve de matériel d’urgence, une paillasse de préparation et un lave-mains profond.

L’architecture, l’ergonomie et les pays en développement

Ces types de problèmes se retrouvent aussi dans des pays moins développés. Les rénovations qui y sont programmées comportent souvent la suppression des salles communes. Les méthodes d’analyse ergonomique permettraient à cette occasion de bien mettre en évidence les difficultés existantes et d’éviter d’en faire apparaître de nouvelles. Par exemple, la réalisation de services ne comprenant que des chambres à 1 ou 2 lits augmente les distances à parcourir. Si l’effectif et l’aménagement de l’emplacement du poste infirmier, de la cuisine satellite, de la pharmacie satellite et des réserves de matériel ne sont pas bien pensés, le temps disponible pour demeurer auprès des malades peut être fortement réduit. De plus, le travail pourrait devenir plus complexe à organiser.

Sous un autre angle, la transposition de ce modèle hospitalier polyvalent dans des pays en développement ne prend pas en compte la culture de ces pays en ce qui concerne l’utilisation des lieux. Manuaba (1992) a pu souligner l’inadaptation de la taille des chambres pour accueillir les accompagnants (partenaires considérés comme indispensables à la guérison), de l’aménagement intérieur ou du type d’équipement sanitaire.

L’hygiène et l’ergonomie

En milieu hospitalier, bien des fautes d’asepsie ne peuvent être comprises et évitées qu’en modifiant l’organisation et l’espace du travail. Ces transformations ne peuvent être élaborées qu’en considérant non seulement le geste effectué par un soignant isolé, mais aussi l’interférence des tâches d’une équipe. L’analyse fine, avec une méthode ergonomique, aide à comprendre les écarts entre le travail réel et le travail prescrit, notamment par des protocoles. Elle favorise une réelle mise en place des améliorations souhaitées.

La contamination manuportée a été l’une des premières cibles des structures de lutte contre les infections nosocomiales. La formation initiale et continue des soignants insiste sur les résultats d’études épidémiologiques démonstratives. Cependant, les résultats des recherches menées restent préoccupants concernant l’insuffisance du lavage des mains. Celui-ci devrait être systématique lors de chaque entrée ou sortie d’une chambre de malade. En 1987, au cours d’observations continues de journées complètes de travail dans 10 services de soins, Delaporte et coll. (1990) ont relevé une moyenne de 17 lavages de mains en 8 heures par infirmière du matin, 13 par infirmière d’après-midi, et 21 par infirmière de nuit.

Par rapport au nombre d’actes de soins directs auprès du patient, sans parler des préparations, ce nombre est de 2 à 3 fois inférieur à ce qu’il devrait être. Pour les aides-soignantes, il est de 3 à 5 fois inférieur à ce que les soins directs exigent. La parcellisation de l’activité, le nombre d’actes de soins techniques, multiplié par les interruptions et reprises du même soin, ne peuvent être compatibles avec un lavage des mains avant ou après chaque soin qui le nécessiterait. Ce n’est possible ni en termes de temps, ni en termes de préjudice pour la peau. La réduction du fractionnement de l’activité est donc cruciale et prime sur la réaffirmation du bien-fondé du lavage des mains, qui ne peut se pratiquer plus de 25 à 30 fois par jour.

En 1994, dans le cadre du réaménagement des parties communes de deux unités d’hospitalisation d’un CHR (Estryn-Béhar et coll., 1994), les constats concernant le nombre de lavages des mains sont de même nature que ceux observés en 1987. Quatorze observations de journées complètes ont été réalisées. Pour tous les soignants suivis, le retour au poste de soins pour le lavage des mains ne permettrait pas de réaliser la quantité de soins prescrits. En effet, dans les services à durée d’hospitalisation brève, presque tous les patients doivent avoir, quasiment à la même heure, des prélèvements, puis des médications orales et injectables. La densité des actes de soins à certaines heures rend impossible l’application des consignes de lavage des mains. Ainsi, un infirmier d’après-midi en médecine est entré 21 fois en une heure dans une chambre de malade. Il avait en charge 13 malades et le nombre des entrées et sorties de chambres est accru par une organisation insuffisante de l’approvisionnement et de la transmission d’informations. Ne pouvant réaliser les 21 lavages des mains préconisés en une heure, il les réserve aux 3 gestes réalisés pour les patients les plus fragiles (insuffisants respiratoires).

Une conception architecturale basée sur des études ergonomiques permet de prendre en compte de nombreux éléments, notamment ceux concernant l’emplacement et l’accès aux lave-mains, mais aussi la mise en place de circuits «sale» et «propre» réellement fonctionnels.

LA PRÉVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DES DORSALGIES CHEZ LE PERSONNEL INFIRMIER

Ulrich Stössel

L’épidémiologie

Les dorsalgies font partie des pathologies dont l’incidence est en augmentation dans les pays industriels. Selon des données du Centre national des statistiques de santé (National Center for Health Statistics), les maladies chroniques du dos et de la colonne vertébrale sont prédominantes, aux Etats-Unis, par rapport à l’ensemble des troubles affectant la population active de moins de 45 ans. Dans des pays tels que la Suède qui, par tradition, disposent de bonnes statistiques sur les accidents du travail, on constate que les lésions de l’appareil locomoteur sont 2 fois plus fréquentes dans les services de soins que dans toute autre branche (Lagerlöf et Broberg, 1989).

Lors d’une analyse de la fréquence des accidents, réalisée dans un hôpital de 450 lits aux Etats-Unis, Kaplan et Deyo (1988) ont montré que l’incidence des lésions des vertèbres lombaires chez le personnel infirmier atteignait entre 8 et 9%, et se traduisait par une moyenne de 4,7 jours d’arrêt de travail. Par conséquent, ce groupe représentait la catégorie de personnel hospitalier la plus touchée par cette affection.

Une analyse des études réalisées au cours des vingt dernières années (Hofmann et Stössel, 1996) a clairement montré que cette affection était devenue l’objet d’une recherche épidémiologique intensive. Une telle recherche se heurte toutefois à un certain nombre de difficultés méthodologiques, en particulier quand elle a pour ambition de fournir des résultats comparables pays par pays. Parfois, toutes les catégories de personnel hospitalier sont interrogées, parfois seules les infirmières le sont. Il a été préconisé, dans un certain nombre d’études, de distinguer, au sein même de la catégorie «infirmières», les infirmières diplômées et les aides-soignantes. Il n’en est pas de même en ce qui concerne la différenciation liée au sexe qui semblerait être de moindre importance pour l’étude épidémiologique dans la mesure où, d’une part, la profession infirmière compte majoritairement des femmes (environ 80% en Allemagne) et, d’autre part, les taux d’incidence et de prévalence de ces affections ne sont pas significativement différents chez les infirmiers.

La question des techniques d’investigation à utiliser pour effectuer des recherches sur les dorsalgies et les évaluer est quant à elle plus importante. On trouve souvent, dans la littérature internationale, outre des données statistiques sur le diagnostic, la réparation et les traitements, un questionnaire type que la personne sondée doit remplir postérieurement à la survenue de sa pathologie. L’investigation peut aussi prendre la forme de recherches cliniques telles que l’examen de la fonction orthopédique ou les examens radiologiques. Enfin, la méthode la plus récente fait appel au modèle biomécanique et à l’observation directe ou sur enregistrement vidéo afin d’étudier la physiopathologie liée à l’activité professionnelle, en particulier quand la région lombo-sacrée est touchée (Hagberg et coll., 1993).

Il n’est pas non plus évident de déterminer d’un point de vue épidémiologique l’étendue de la pathologie à partir des taux d’incidence et de prévalence obtenus sur la base des seules données fournies par les personnes qui se plaignent de dorsalgies. En effet, des études comparatives d’ordre culturel et anthropologique des systèmes de santé ont montré que la perception de la douleur était non seulement différente entre individus appartenant à des groupes sociaux distincts, mais aussi au sein d’un même groupe (Payer, 1988). En outre, le caractère subjectif de la sensation douloureuse rend difficile l’établissement d’une échelle objective d’évaluation de l’intensité de la douleur. Enfin, l’idée communément répandue chez le personnel infirmier que «le mal de dos fait partie du métier» conduit celui-ci, quand il est interrogé, à le sous-déclarer.

On a effectué des comparaisons internationales basées sur des analyses de statistiques gouvernementales relatives aux maladies professionnelles. Toutefois, pour une maladie donnée, elles ne peuvent servir de fondement à une évaluation scientifique, en raison de la disparité des législations et des réglementations sur les maladies professionnelles applicables dans les différents pays. De plus, dans un même pays, la fiabilité de ces données a bien évidemment pour limite la fiabilité des rapports dont elles sont tirées.

En résumé, de nombreuses études ont établi que de 60 à 80% du personnel infirmier (dont la moyenne d’âge est de 30 à 40 ans) avaient connu au moins un épisode de dorsalgie en cours de carrière. Les taux d’incidence rapportés n’excèdent généralement pas 10%. Il s’est avéré utile de faire une distinction, comme le suggèrent Nachemson et Andersson (1982), entre dorsalgie simple et dorsalgie avec sciatalgie. Dans une étude non encore publiée, le fait que le patient se soit plaint, de manière subjective, de sciatalgie, s’est révélé utile pour la classification des résultats obtenus par tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM).

Le coût économique

Les évaluations du coût économique diffèrent considérablement, en fonction, notamment, des possibilités et des conditions de diagnostic, de traitement et de réparation disponibles en un temps ou un lieu particulier. Ainsi, aux Etats-Unis, pour l’année 1976, Snook (1988) a estimé le coût des dorsalgies à 14 milliards de dollars, alors que le coût total pour 1983 avait été évalué à 25 milliards de dollars. Les calculs de Holbrook et coll. (1984), qui indiquaient pour 1984 un peu moins de 16 milliards de dollars, semblent être les plus fiables. Pour le Royaume-Uni, selon Ernst et Fialka (1994), le coût aurait augmenté de 2 milliards de dollars entre 1987 et 1989. Les évaluations des coûts directs et indirects pour 1990 rapportés par Cats-Baril et Frymoyer (1991) montrent que le coût des dorsalgies avait continué d’augmenter de façon sensible. En 1988, le Bureau américain des affaires nationales (Bureau of National Affairs (BNA)) indiquait que les dorsalgies chroniques coûtaient 80 000 dollars par an et par personne atteinte.

En Allemagne, les deux principales caisses d’assurance accidents du travail (Berufsgenossenschaften) ont compilé des statistiques montrant qu’en 1987 environ 15 millions de journées de travail avaient été perdues à cause de dorsalgies, ce qui correspond à un tiers environ de l’absentéisme annuel total. Ces pertes semblent augmenter, atteignant un coût actuel moyen de 800 deutsche Mark (DM) par jour d’absence.

On peut donc affirmer, indépendamment des différences nationales et des catégories de travailleurs, que les troubles du dos et leur traitement ne représentent pas seulement un problème médical et humain, mais aussi un fardeau économique considérable. Il serait donc souhaitable de prêter une attention particulière à la prévention de ce problème chez les catégories de personnel dont le dos est particulièrement sollicité, notamment le personnel de soins infirmiers.

En principe, dans la recherche des causes des troubles lombaires imputables au travail chez le personnel infirmier, on devrait distinguer ceux qui sont attribuables à un incident ou à un accident particulier et ceux pour lesquels on ne retrouve pas d’origine aussi spécifique. Les deux peuvent donner lieu à des dorsalgies chroniques s’ils ne sont pas traités adéquatement. Le personnel infirmier a beaucoup plus tendance à pratiquer l’automédication et à se soigner seul, sans consulter de médecin, que d’autres catégories de la population active, en raison de ses connaissances médicales présumées. Ce n’est pas toujours un mal dans la mesure où beaucoup de médecins ne savent pas comment traiter les problèmes de dos ou ne leur accordent pas d’intérêt et se contentent de prescrire des sédatifs et de conseiller l’application de chaleur sur les zones douloureuses. Ce phénomène reflète le truisme, maintes fois répété, selon lequel «le mal de dos fait partie du métier», ou la tendance à considérer ceux qui se plaignent de dorsalgies chroniques comme des simulateurs.

Des analyses détaillées des cas d’accidents du travail affectant la région de la colonne vertébrale (Hagberg et coll., 1993) ont été effectuées. Elles ont été complétées par un dépouillement des cas de quasi-accidents susceptibles de fournir un type particulier d’information quant aux conditions existant préalablement à un accident du travail donné.

Dans la plupart des études, les lombalgies sont imputées aux sollicitations physiques propres aux tâches exécutées par le personnel infirmier, à savoir soulever, soutenir et déplacer les patients, ainsi que manipuler des équipements et du matériel lourds ou encombrants, la plupart du temps sans le recours à des aides ergonomiques ni l’assistance de personnel auxiliaire. Ces activités conduisent souvent le personnel infirmier à adopter une posture inconfortable, en équilibre instable, en particulier lorsque le patient, par obstination ou pour cause de démence, contrarie ses efforts. L’infirmière ou l’aide-soignante se blesse souvent en tentant d’empêcher un patient de tomber. La recherche actuelle tend cependant à privilégier la pluralité des causes, abordant à la fois la base biomécanique des sollicitations exercées sur le corps et l’état anatomique d’origine.

En plus des mauvais fonctionnements biomécaniques, dans de telles situations, les accidents peuvent être favorisés par la fatigue, une faiblesse musculaire (en particulier des abdominaux, des muscles extenseurs du dos et des quadriceps), une diminution de la souplesse des articulations et des ligaments et différentes formes d’arthrite. Un stress psychosocial excessif peut jouer de deux manières: 1) tension et spasme musculaires inconscients prolongés aboutissant à une fatigue musculaire et à une propension aux blessures; et 2) nervosité et impatience qui incitent à travailler de façon irréfléchie, à agir dans la hâte et sans attendre de l’aide. Quand les facteurs de stress en relation avec le travail ne peuvent être ni maîtrisés ni éliminés, une meilleure capacité de faire face au stress et le recours possible à un soutien social sur le lieu de travail sont utiles (Theorell, 1989; Bongers et coll., 1992).

Le diagnostic

Certaines situations à risque et autres éléments (relevant du milieu de travail et du comportement individuel en matière de santé) peuvent s’ajouter aux facteurs de risque d’ordre biomécanique résultant des forces qui agissent sur la colonne vertébrale et de l’anatomie de l’appareil locomoteur. Bien que la recherche actuelle ne soit pas claire sur ce point, plusieurs indices étayent la thèse selon laquelle l’incidence fréquente et répétée des facteurs de stress psychosocial dans le travail du personnel infirmier peut abaisser le seuil de tolérance face aux activités physiquement astreignantes, contribuant ainsi à une plus grande vulnérabilité. Quoi qu’il en soit, le fait de savoir si de tels facteurs de stress existent semble moins important, dans ce lien de cause à effet, que la façon dont le personnel infirmier les gère dans une situation de forte demande et l’existence d’un soutien social sur le lieu de travail (Theorell, 1989; Bongers et coll., 1992).

Le diagnostic précis de lombalgie exige une anamnèse complète et un historique professionnel détaillé comprenant les accidents ayant abouti à des lésions ou les quasi-accidents et les antécédents de dorsalgies. L’examen clinique doit comprendre l’évaluation de la démarche et de la posture, la localisation de zones de sensibilité à la palpation et l’évaluation de la force musculaire, de l’amplitude des mouvements et de la souplesse articulaires. Toute plainte faisant état d’une sensation de faiblesse dans les jambes, de zones engourdies et douloureuses qui irradient sous le genou constitue une indication pour un examen neurologique visant à rechercher des signes d’atteintes de la moelle épinière ou des nerfs périphériques. Des problèmes psychosociaux peuvent être révélés par le sondage judicieux de l’état émotionnel, des attitudes et de la tolérance à la douleur.

Les explorations radiologiques et le scanner sont rarement utiles dans la mesure où, dans la grande majorité des cas, le problème se situe au niveau des muscles et des ligaments et non pas au niveau de la structure osseuse. En effet, on retrouve des anomalies osseuses chez de nombreux individus n’ayant jamais souffert de dorsalgie; attribuer la dorsalgie à des images radiologiques telles qu’un pincement discal ou une spondylolyse peut mener à un traitement inutilement héroïque. La myélographie ne devrait être effectuée que si l’on envisage une intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale.

Les épreuves en laboratoire clinique sont utiles pour l’évaluation de l’état général et peuvent être intéressantes pour révéler des maladies systémiques telles que l’arthrite.

Le traitement

Le protocole thérapeutique dépend de la nature du trouble. Outre les interventions ergonomiques destinées à permettre le retour de l’employé blessé à son poste de travail, d’autres types de prise en charge peuvent être nécessaires, parfois en association: chirurgicale, radiologique (exploration invasive), pharmacologique, physique, kinésithérapeutique et aussi psychothérapeutique (Hofmann et coll., 1994). Mais, encore une fois, dans la grande majorité des cas, les choses rentrent dans l’ordre indépendamment du traitement proposé. Le traitement des dorsalgies est examiné de façon plus approfondie dans l’encadré.

Le traitement des dorsalgies

La prévention dans l’environnement de travail

Les principales mesures de prévention des dorsalgies sur le lieu de travail reposent sur l’application des principes d’ergonomie et le recours à des aides techniques, associés à un conditionnement physique et à la formation du personnel.

En dépit des réserves émises par le personnel infirmier à propos de l’utilisation d’aides techniques pour soulever, positionner et déplacer les patients, l’approche ergonomique en matière de prévention gagne du terrain (Estryn-Béhar et coll., 1990b; Hofmann et coll., 1994).

En plus des systèmes principaux (lève-patients ancré de façon permanente au plafond, chariot élévateur mobile), une série de systèmes peu encombrants et simples ont été largement introduits dans la pratique des soins infirmiers (plateaux tournants, gaine de marche, coussins de levage, tablettes-tirettes, échelles de lit, tapis antidérapant, etc.). Quand ces systèmes sont utilisés, il est important qu’ils soient bien intégrés à la conception des soins du service où ils sont employés. Si l’utilisation de ces aides pour soulever les patients va à l’encontre du concept de soins en vigueur, le personnel infirmier a tendance à mal les accepter.

L’utilisation de ces aides techniques ne dispense en aucun cas d’une formation aux techniques pour soulever, porter et soutenir les patients. Lindström et Zachrisson (1973) décrivent une «école du dos» suédoise dans laquelle les kinésithérapeutes formés à la communication dirigent des classes où sont expliqués la structure de la colonne vertébrale et ses muscles, la façon dont ils fonctionnent selon les gestes et postures, les problèmes qui peuvent se présenter, et où sont montrées les techniques pour soulever et manipuler correctement, sans se faire mal. Klaber Moffet et coll. (1986) décrivent le succès d’un programme similaire au Royaume-Uni. Cette formation est particulièrement importante quand, pour une raison quelconque, le recours à ces aides n’est pas possible. De nombreuses études ont montré que la formation à ces techniques devait être constamment révisée, et que le savoir acquis sur le plan théorique est souvent «désappris» dans la pratique.

Malheureusement, la taille, le poids, la pathologie et la position des patients sont pour le personnel infirmier sources de sollicitations sur le plan physique qu’il ne peut pas toujours gérer, n’étant pas systématiquement en mesure de modifier l’environnement matériel dans lequel s’inscrit son activité et la façon dont elle est organisée. Il est donc important que les directeurs d’établissements et les infirmiers surveillants participent aux programmes d’éducation pour que les facteurs propices aux conditions de travail «ménageant le dos» soient pris en considération au moment de prendre les décisions concernant les environnements de travail, les équipements et l’attribution de tâches. En même temps, le déploiement du personnel, en particulier le ratio patients-infirmière et le recours possible à une aide, doit favoriser le bien-être des infirmières tout en étant cohérent avec le concept de soins, chose que les hôpitaux des pays scandinaves semblent avoir réussi à faire de façon exemplaire. Cette nécessité est d’autant plus importante que des contraintes budgétaires imposent des réductions de personnel et des économies en matière d’acquisition et d’entretien de l’équipement.

Les concepts holistiques récemment élaborés, qui ne voient pas cette formation comme un simple enseignement sur les techniques pour soulever et porter les patients alités, mais plutôt comme des programmes de gestes et postures à l’attention à la fois du personnel infirmier et des patients, pourraient bien être appelés à prendre de l’importance à l’avenir. Les approches d’«ergonomie participative» et les programmes d’amélioration de la santé dans les hôpitaux (au sens de changements organisationnels) doivent aussi faire l’objet de discussions et de recherches plus poussées en tant que futures stratégies (voir l’article «L’ergonomie hospitalière»).

Etant donné que les facteurs de stress psychosociaux exercent aussi un effet modérateur sur la perception et la maîtrise des sollicitations physiques du travail, il est nécessaire que les programmes de prévention prévoient aussi que les collègues et les supérieurs fassent en sorte que le travail soit satisfaisant, évitent d’exercer des pressions excessives sur les capacités mentales et physiques des travailleurs et pourvoient à un niveau de soutien social approprié.

Les mesures préventives ne sauraient être limitées à la vie professionnelle; elles doivent également s’appliquer au travail à la maison (les tâches ménagères et les soins à de jeunes enfants qu’il faut soulever et porter constituent des risques extraprofessionnels courants) ainsi qu’à la pratique des sports et autres activités de loisir. Les individus souffrant de dorsalgies persistantes ou répétées, qu’elle qu’en soit l’origine, doivent suivre un traitement préventif adapté.

La réadaptation

Une mobilisation précoce et une prompte reprise de l’activité, dans les limites imposées par la tolérance et le confort, sont la clé d’un rétablissement rapide. La plupart des patients souffrant de lésions dorsales aiguës récupèrent totalement et sont aptes à retourner au travail sans problème. Ils ne peuvent toutefois reprendre toutes leurs activités sans aucune restriction qu’après avoir retrouvé, grâce aux exercices, leur force et leur souplesse musculaires et avoir éliminé chez eux la peur et la témérité qui sont à l’origine de récidives. De nombreux individus montrent une tendance aux rechutes et à la chronicité et, pour eux, la physiothérapie associée à de l’exercice et à la maîtrise des facteurs psychosociaux est souvent bénéfique. Il est important qu’ils retrouvent aussitôt que possible une certaine activité professionnelle. L’élimination provisoire des tâches les plus lourdes et une limitation des heures avec retour progressif à une activité illimitée sont de nature à favoriser un rétablissement plus complet.

L’aptitude au travail

La littérature professionnelle n’accorde qu’une valeur pronostique très limitée aux examens d’embauche (United States Preventive Services Task Force, 1989). Des lois et des considérations d’ordre éthique telles que la loi sur les Américains porteurs de handicap (Americans with Disabilities Act) jouent en défaveur de ce type d’examens. Il est généralement admis que les radiographies dorsales au moment de l’embauche ne sont pas d’une grande utilité, surtout compte tenu du fait qu’elles coûtent cher et exposent inutilement les patients à des rayonnements. Les personnels infirmiers et autres personnels de santé récemment recrutés, ainsi que ceux qui reprennent leur travail après une incapacité de travail consécutive à une dorsalgie, doivent faire l’objet d’une évaluation afin de détecter toute prédisposition à ce problème et leur permettre d’avoir accès aux programmes de formation et de mise en forme afin de prévenir la récidive.

Conclusion

L’impact économique et social des dorsalgies, problème qui touche particulièrement le personnel infirmier, peut être réduit par un certain nombre de moyens à savoir: l’application de principes et de techniques ergonomiques à l’organisation de leur travail et de leur environnement; la remise en forme qui augmente la force et la souplesse des muscles posturaux; l’éducation et la formation pour apprendre à effectuer sans risque indû les activités potentiellement dangereuses; et, quand des épisodes de dorsalgies surviennent, un traitement qui préconise le minimum d’intervention médicale et une reprise rapide de l’activité.

LES PERSONNELS DE SANTÉ ET LES MALADIES INFECTIEUSES

VUE D’ENSEMBLE DES MALADIES INFECTIEUSES

Friedrich Hofmann

Dans le monde entier, les maladies infectieuses jouent un rôle important dans l’apparition des maladies professionnelles chez les personnels de santé. Du fait que les modalités de déclaration varient d’un pays à l’autre et que des maladies infectieuses considérées comme professionnelles dans un pays ne le sont pas nécessairement dans un autre, il est difficile d’obtenir des données sur leur fréquence et leur importance relative dans l’ensemble des maladies professionnelles touchant les personnels de santé. La proportion va de 10% environ en Suède (Lagerlöf et Broberg, 1989) à 33% environ en Allemagne (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), 1993) et est d’environ 40% en France (Estryn-Béhar, 1991).

La prévalence des maladies infectieuses est directement liée à l’efficacité des mesures préventives telles que les vaccins et la prophylaxie postexposition (PPE). Par exemple, dans les années quatre-vingt en France, le taux des hépatites virales dans leur ensemble a baissé de 12,7% par rapport à son niveau d’origine grâce à l’introduction de la vaccination contre l’hépatite B (Estryn-Béhar, 1991). Ce phénomène a été constaté avant même que le vaccin contre l’hépatite A ne soit disponible.

De même, on peut penser que, avec le recul des taux de vaccination dans de nombreux pays (par exemple, dans la Fédération de Russie et en Ukraine dans l’ex-Union soviétique en 1994 et 1995), les cas de diphtérie et de poliomyélite chez les personnels de santé vont augmenter.

Enfin, on rapporte chez les personnels de santé des infections occasionnelles à streptocoques, à staphylocoques et à Salmonella typhi.

Les études épidémiologiques

Les maladies suivantes — citées par ordre de fréquence — sont dans le monde entier les plus importantes maladies infectieuses professionnelles chez les personnels de santé:

• l’hépatite B;
• la tuberculose;
• l’hépatite C;
• l’hépatite A:
• l’hépatite non-A-non-E.

Sont également importantes (sans ordre de fréquence) les maladies suivantes:

• la varicelle;
• la rougeole;
• les oreillons;
• la rubéole;
• l’érythème infectieux aigu (infections virales à parvovirus B 19);
• le VIH/sida;
• l’hépatite D;
• l’hépatite à virus d’Epstein-Barr;
• l’hépatite à cytomégalovirus.

Il est très douteux que les très nombreux cas d’infection intestinale (par exemple, à Salmonella , à Shigella , etc.), souvent inclus dans les statistiques, sont en réalité liés à l’activité professionnelle puisque ces infections sont en règle générale transmises par voie fécale ou orale.

On dispose de nombreuses données sur l’importance épidémiologique de ces infections liées à la profession, surtout pour l’hépatite B et sa prévention, mais aussi pour la tuberculose, l’hépatite A et l’hépatite C. Des études épidémiologiques ont également été faites sur la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle et l’érythème infectieux aigu. Lorsqu’on s’y réfère, il faut toutefois veiller à faire la distinction entre les études d’incidence (par exemple, détermination des taux d’infection annuels par l’hépatite B), les études de prévalence séroépidémiologiques et d’autres types d’études de prévalence (par exemple, tests tuberculiniques).

L’hépatite B

Le risque d’infection par le virus de l’hépatite B, principalement transmis par contact avec le sang lors de piqûres accidentelles, dépend, chez les personnels de santé, de la fréquence de la maladie dans la population qu’ils desservent. En Europe du Nord, en Europe centrale et en Europe de l’Ouest, en Australie et en Amérique du Nord, quelque 2% de la population est infectée. La proportion est d’environ 7% dans l’Europe du Sud et du Sud-Est et dans la plus grande partie de l’Asie. En Afrique, dans les parties nord de l’Amérique du Sud et dans l’Asie de l’Est et du Sud-Est, on a observé des taux atteignant 20% (Hollinger, 1990).

Une étude belge a trouvé que 500 agents de santé en Europe du Nord contractaient l’hépatite B chaque année, alors qu’en Europe du Sud le chiffre était de 5 000 (van Damme et Tormans, 1993). Les auteurs ont calculé que le nombre de cas annuels pour l’Europe de l’Ouest est d’environ 18 200 agents de santé. Parmi ceux-ci, approximativement 2 275 finissent par développer une hépatite chronique, dont 220 évolueront en cirrhose du foie et 44 en cancer du foie.

Une importante étude portant sur 4 218 agents de santé en Allemagne, où environ 1% de la population possède les antigènes de surface de l’hépatite B (HBsAg), a établi que le risque de contracter l’hépatite B était approximativement 2,5 fois plus élevé chez les personnels de santé que dans la population générale (Hofmann et Berthold, 1989). La plus vaste étude à ce jour, portant sur 85 985 agents de santé dans le monde, a montré que ceux qui étaient employés dans les services de dialyse, d’anesthésie et de dermatologie présentaient un risque plus élevé de contamination par l’hépatite B (Maruna, 1990).

On néglige généralement de prendre en considération le fait qu’un agent de santé atteint d’hépatite B chronique constitue une source potentielle de contamination. Plus de 100 cas ont été recensés à travers le monde où ce n’était pas un patient, mais un médecin, qui était à l’origine de l’infection. L’exemple le plus spectaculaire est celui d’un médecin suisse qui a infecté 41 patients (Grob, Bischof et Naeff, 1981).

Bien que le mécanisme de transmission le plus important du virus de l’hépatite B soit une blessure par une aiguille souillée par du sang contaminé (Hofmann et Berthold, 1989), le virus a été détecté dans un certain nombre d’autres liquides biologiques (par exemple, le sperme, les sécrétions vaginales, le liquide céphalo-rachidien et l’exsudat pleural) (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1989).

La tuberculose

Dans la plupart des pays, la tuberculose demeure, en importance, la première ou la deuxième infection liée à l’activité professionnelle chez les personnels de santé (voir l’article «La tuberculose: la prévention, la lutte et la surveillance»). De nombreuses études ont montré que, si le risque est présent tout au long de la vie professionnelle, il est plus important au cours des périodes de formation. Par ailleurs, une étude canadienne des années soixante-dix a montré que la fréquence de la tuberculose chez les infirmières était deux fois plus importante que chez les femmes exerçant d’autres professions (Burrill et coll., 1985). En Allemagne, où le taux d’incidence de la tuberculose est de l’ordre de 18 pour 100 000 dans la population générale, il atteint environ 26 pour 100 000 chez les personnels de santé (BGW, 1993).

On peut obtenir une évaluation plus précise du risque de tuberculose à partir des études épidémiologiques basées sur le test tuberculinique. Une réaction positive est un indicateur de l’infection par Mycobacterium tuberculosis ou par une autre mycobactérie, ou de l’inoculation antérieure par le vaccin BCG. Si cette vaccination date de vingt ans ou plus, on suppose qu’un test positif indique qu’il y a eu au moins un contact avec le bacille de Koch. Aujourd’hui, le contrôle tuberculinique est effectué par test épicutané avec lequel la réponse est lue dans les cinq ou sept jours qui suivent l’application du timbre. Une étude allemande à grande échelle basée sur ces tests cutanés a montré un taux de positifs chez les personnels de santé un peu plus élevé seulement que dans la population générale (Hofmann et coll., 1993), mais des études de longue durée montrent qu’il existe effectivement un risque considérablement accru de tuberculose dans certaines zones des services de soins.

Plus récemment, on s’est inquiété du nombre croissant de cas d’infection résistant aux médicaments. Cette question est particulièrement importante pour la mise au point d’un traitement prophylactique destiné aux personnels de santé apparemment sains dont les tests tuberculiniques sont devenus positifs après une exposition à des patients atteints de tuberculose.

L’hépatite A

Du fait que le virus de l’hépatite A est transmis presque exclusivement par les selles, le nombre d’agents de santé à risque est sensiblement moindre que pour l’hépatite B. Une étude menée à l’époque à Berlin-Ouest a montré que le personnel de pédiatrie était celui qui présentait le risque de contamination le plus élevé (Lange et Masihi, 1986). Ces résultats ont été confirmés plus tard par une étude similaire en Belgique (van Damme et coll., 1989). De même, des études réalisées dans le sud-ouest de l’Allemagne ont révélé un risque accru chez les infirmières en général et celles des services de pédiatrie ainsi que chez les femmes de ménage (Hofmann et coll., 1992; Hofmann, Berthold et Wehrle, 1992). Une étude menée à Cologne a montré l’absence de risque pour les infirmières de gériatrie, mais des taux de prévalence relativement élevés chez le personnel des centres de soins infantiles. Une autre étude a mis en évidence un risque accru d’hépatite A chez les infirmières de pédiatrie en Irlande, en Allemagne et en France; en France, on a trouvé un risque plus élevé chez le personnel de pédopsychiatrie. Enfin, une étude sur les taux d’infection parmi les personnes handicapées a révélé des niveaux de risques supérieurs pour les patients comme pour le personnel soignant (Clemens et coll., 1992).

L’hépatite C

Comme l’hépatite B, l’hépatite C, découverte en 1989, est principalement transmise par le sang à l’occasion de piqûres d’aiguilles accidentelles. Toutefois, jusqu’à une date récente, les informations relatives à la menace qu’elle représente pour les personnels de santé étaient limitées. Une étude effectuée à New York en 1991 portant sur 456 dentistes et 723 témoins a mis en évidence un taux d’infection de 1,75% chez les premiers, contre 0,14% chez les seconds (Klein et coll., 1991). Un groupe de recherche allemand a démontré la prévalence de l’hépatite C dans les prisons et l’a imputée au grand nombre d’usagers de drogues injectables parmi les détenus (Gaube et coll., 1993). Une étude australienne a trouvé que, sur 294 agents de santé, 20% avaient des anticorps de l’hépatite C, taux probablement supérieur à celui de la population générale (Hofmann et Kunz, 1990). Cette tendance a été confirmée par une étude similaire menée à Cologne, en Allemagne (Chriske et Rossa, 1991).

Une étude effectuée à Fribourg (Allemagne) a montré que le contact avec les pensionnaires handicapés des foyers d’accueil, en particulier avec ceux qui présentent une paralysie infantile d’origine cérébrale et une trisomie 21, avec les patients hémophiles et les toxicomanes par voie intraveineuse constituait un risque spécifique de transmission de l’hépatite C pour le personnel soignant. Un taux de prévalence sensiblement accru a été trouvé chez le personnel de dialyse, et le risque relatif pour les personnels de santé a été estimé à 2,5% (calcul effectué il est vrai à partir d’un échantillon relativement restreint).

Un autre mode possible d’infection a été démontré en 1993, quand un cas d’hépatite C s’est déclaré à la suite d’une éclaboussure dans l’œil (Sartori et coll., 1993).

La varicelle

Des études sur la prévalence de la varicelle, maladie particulièrement grave chez l’adulte, ont consisté à en rechercher les anticorps (antivirus varicelle-zona (VZV)) dans les pays anglo-saxons. Un taux de séronégatifs de 2,9% a été trouvé parmi 241 membres du personnel hospitalier âgés de 24 à 62 ans, mais il était de 7,5% chez les moins de 35 ans (McKinney, Horowitz et Baxtiola, 1989). Une autre étude dans un établissement pédiatrique a rapporté un taux de négatifs de 5% parmi 2 730 individus testés dans le service, mais ces chiffres deviennent moins impressionnants quand on précise que les tests sérologiques n’ont été pratiqués que sur des personnes n’ayant pas eu d’antécédents de varicelle. Une étude effectuée à Fribourg a toutefois mis en évidence l’existence d’un risque accru de contracter la varicelle pour le personnel des hôpitaux pédiatriques, en trouvant que, dans un groupe de 533 individus travaillant dans les services de soins, de pédiatrie et administratifs, 85% des moins de 20 ans présentaient une immunité contre la varicelle (Hofmann, Sydow et Michaelis, 1994a).

Les oreillons

Dans l’appréciation du risque d’infection par les oreillons, il faut faire une distinction entre les pays où la vaccination antiourlienne est obligatoire et ceux où elle est facultative. Dans le premier cas, presque tous les enfants et les jeunes auront été immunisés et, par conséquent, les oreillons ne représentent qu’un faible risque pour le personnel de santé. Dans le second cas (soit dans des pays comme l’Allemagne), les cas d’oreillons sont plus fréquents. Du fait de l’absence d’immunité, les complications des oreillons ont augmenté, en particulier chez les adultes. Un rapport concernant une épidémie ayant affecté une population Inuit non immunisée sur l’île Saint-Laurance (située entre la Sibérie et l’Alaska) a mis en évidence la fréquence de complications telles que l’orchite chez l’homme, la mastite chez la femme et la pancréatite chez les deux sexes (Philip, Reinhard et Lackman, 1959).

Les données épidémiologiques sur les oreillons chez les personnels de santé sont malheureusement très fragmentaires. Une étude effectuée en 1986 en Allemagne a montré que le pourcentage de personnes immunisées pour les oreillons dans la tranche d’âge des 10-15 ans était de 84%, mais la vaccination étant facultative, on peut penser que ce pourcentage a baissé. Une étude effectuée en 1994, portant sur 774 individus, à Fribourg, a fait apparaître un risque sensiblement supérieur chez le personnel des hôpitaux pédiatriques (Hofmann, Sydow et Michaelis, 1994b).

La rougeole

La situation en ce qui concerne la rougeole est semblable à celle des oreillons. Le risque d’infection chez les adultes augmente avec la baisse de leur taux d’immunité, ce qui reflète sa forte contagiosité. Une étude américaine a rapporté un pourcentage d’immunité supérieur à 99% (Chou, Weil et Arnow, 1986) et, deux ans plus tard, sur une cohorte de 163 élèves infirmières, 98% étaient immunisées (Wigand et Grenner, 1988). Une étude à Fribourg a rapporté des taux de 96 à 98% chez les infirmières et les infirmières de pédiatrie alors que les taux d’immunité chez le personnel non médical n’étaient que de 87 à 90% (Sydow et Hofmann, 1994). Ces données devraient constituer un argument en faveur d’une vaccination obligatoire de la population générale.

La rubéole

La rubéole se situe entre la rougeole et les oreillons en termes de contagiosité. Des études ont montré qu’environ 10% des personnels de santé n’étaient pas immunisés (Ehrengut et Klett, 1981; Sydow et Hofmann, 1994) et qu’ils couraient donc un risque important d’infection en cas d’exposition. Si la rubéole n’est généralement pas grave pour l’adulte, elle peut avoir des effets dévastateurs sur le fœtus au cours des dix-huit premières semaines de grossesse et entraîner avortement, naissance d’un mort-né ou des anomalies congénitales (voir tableau 97.9) (South et Sever, 1985; Miller, Vardien et Farrington, 1993). Ces effets pouvant se produire avant même que l’intéressée ne sache qu’elle est enceinte, et sachant que les personnels de santé, en particulier ceux qui sont au contact des malades en pédiatrie, sont susceptibles d’être exposés, il est particulièrement important de recommander (voire d’imposer) la vaccination du personnel de santé féminin en âge de procréer qui n’est pas immunisé.

Des anamnèses détaillées, des tests sérologiques et épicutanés devraient être effectués avant ou dès que les agents de santé prennent leurs fonctions. Lorsque c’est souhaitable (et qu’il n’y a pas de contre-indications), des vaccins appropriés devraient être administrés (hépatite B, hépatite A et rubéole semblent être les plus importants) (voir tableau 97.10). En tout état de cause, une séroconversion peut indiquer une infection acquise et amener à préconiser un traitement prophylactique.

LA PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION D’AGENTS PATHOGÈNES PAR VOIE SANGUINE EN MILIEU DE TRAVAIL

Linda S. Martin, Robert J. Mullan et David M. Bell

La prévention de la transmission en milieu de travail d’agents pathogènes par voie sanguine, y compris les virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB) et, plus récemment, de l’hépatite C (VHC), a fait l’objet d’une attention toute particulière. S’il est vrai que les personnels de santé se trouvent en première ligne, tout travailleur exposé dans l’exercice de ses fonctions au sang ou à tout autre liquide biologique potentiellement infectieux court en fait un risque. Les populations vulnérables sont les soignants, les personnels chargés de la sécurité publique et des interventions d’urgence et autres tels que les chercheurs de laboratoire et le personnel des pompes funèbres. Le risque de transmission d’agents pathogènes par voie sanguine en milieu de travail, notamment du VIH, continuera d’augmenter avec l’accroissement du nombre de personnes porteuses du VIH et d’autres infections transmises par voie sanguine et nécessitant des soins médicaux.

Aux Etats-Unis, les Centres de lutte contre la maladie (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) ont recommandé en 1982 et 1983 que les patients atteints du sida soient traités dans la catégorie (aujourd’hui périmée) «précautions à prendre à l’égard du sang et des liquides biologiques» (CDC, 1982, 1983). La preuve que le VIH, agent causal du sida, avait été transmis à des soignants à la suite d’expositions percutanées et cutanéo-muqueuses à du sang infecté par le VIH, et la constatation que, dans la plupart des cas, l’état infectieux à l’égard du VIH des patients ou des échantillons de sang avec lesquels les personnels de santé seraient amenés à entrer en contact ne serait connu au moment de ce contact ont conduit les CDC à recommander que des précautions soient prises vis-à-vis du sang et des liquides biologiques de tous les patients; c’est ce que l’on appelle le «principe de précautions universelles» (CDC, 1987a, 1987b). L’application de ce principe ne nécessite pas l’identification des patients atteints d’infections transmises par voie sanguine, mais il n’est pas non plus censé remplacer les mesures générales de lutte contre les infections. Les précautions «universelles» comprennent le lavage des mains, l’utilisation de barrières de protection (par exemple, lunettes, gants, blouses et masques) quand on prévoit un contact avec du sang, et la prudence vis-à-vis des aiguilles et autres instruments piquants et tranchants lors de leur utilisation et de leur élimination, dans tous les milieux de soins. Autre précaution, les instruments et certains matériels réutilisables employés dans les soins perforants doivent être correctement désinfectés ou stérilisés (CDC, 1988, 1989). Des recommandations ultérieures des CDC ont porté sur la prévention de la transmission du VIH et du VHB aux personnes chargées de la sécurité publique et des soins d’urgence (CDC, 1989), la prise en charge de l’exposition professionnelle au VIH, y compris l’utilisation de la zidovudine (CDC, 1990), la vaccination contre le VHB et le contrôle de l’exposition au VHB (CDC, 1991a), la lutte contre les infections en dentisterie (CDC, 1993a) et la prévention de la transmission du VIH des personnels de santé aux patients lors d’interventions invasives (CDC, 1991b).

Aux Etats-Unis, les recommandations des CDC n’ont pas force de loi, mais elles ont souvent servi de base aux règles fédérales et à des initiatives volontaires de l’industrie. L’Administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)), qui est un organisme réglementaire, a promulgué une norme en 1991 sur l’exposition professionnelle aux agents pathogènes transmis par voie sanguine (OSHA, 1991). L’OSHA a conclu qu’une combinaison de mesures techniques et de méthodes appropriées de travail (telles que le port de vêtements et d’équipements de protection, la formation, la surveillance médicale, l’usage de panneaux et de marquages, ainsi que d’autres mesures préventives) devrait permettre de limiter ou d’éliminer l’exposition aux agents pathogènes transmis par voie sanguine. Cette norme obligeait aussi les employeurs à proposer à leur personnel une vaccination contre l’hépatite B.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a également publié des lignes directrices et des recommandations relatives au sida sur le lieu de travail (OMS, 1990, 1992). En 1990, le Conseil des Communautés européennes (CCE, 1990b) a publié la directive 90/679 sur la protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition aux agents biologiques sur le lieu de travail. Cette directive exige des employeurs qu’ils évaluent les risques concernant la sécurité et la santé des travailleurs. Une distinction est faite entre les activités où l’utilisation ou le maniement d’agents biologiques font intrinsèquement partie du travail (par exemple, les laboratoires) et celles où l’exposition est accidentelle (par exemple, les soins aux malades). La maîtrise du risque est basée sur un système hiérarchisé de procédures. Des mesures de confinement spéciales, fondées sur la classification des agents, sont définies pour certains types d’établissements de soins et les laboratoires (McCloy, 1994). Aux Etats-Unis, les CDC et les instituts nationaux de la santé (National Institutes of Health (NIH)) ont également formulé des recommandations spéciales pour les laboratoires (CDC, 1993b).

Depuis que le VIH a été identifié comme agent pathogène transmis par le sang, les connaissances sur la transmission du VHB ont été précieuses, car elles ont servi de modèle permettant de comprendre les modes de transmission du VIH. Les deux virus sont transmis par voie sexuelle, périnatale et sanguine. Le VHB est présent dans le sang des individus positifs vis-à-vis de l’antigène du virus de l’hépatite B (HBeAg) (marqueur d’une infectivité élevée) à une concentration d’environ 10⁸ à 10⁹ particules virales par millilitre (ml) de sang (CDC, 1989). Dans le cas du VIH, les concentrations sont beaucoup plus faibles: 10³ à 10⁴ particules virales/ml pour une personne ayant le sida et 10 à 100/ml pour une personne ayant une infection à VIH asymptomatique (Ho, Moudgil et Alam, 1989). Le risque de transmission après exposition percutanée à du sang contenant l’HBeAg est environ 100 fois supérieur au risque de transmission après exposition à du sang infecté par celui-ci (30% contre 0,3%) (CDC, 1989).

L’hépatite

L’hépatite, ou inflammation du foie, peut être causée par un grand nombre d’agents, tels que substances toxiques, médicaments, maladies auto-immunes et agents infectieux. Les virus sont la cause la plus fréquente d’hépatite (Benenson, 1990). Trois types d’hépatites virales transmises par voie sanguine ont été reconnus: l’hépatite B, appelée auparavant hépatite sérique, qui présente le plus de risque pour les personnels de santé; l’hépatite C, cause principale de l’hépatite non-A-non-B à transmission parentérale; et, enfin l’hépatite D, ou hépatite delta.

L’hépatite B. Pour les personnels de santé, c’est le VHB qui est le principal risque d’infection professionnelle par voie sanguine. Aux Etats-Unis, la prévalence des infections par le VHB sérologiquement avérées se situe entre 15 et 30% chez ceux d’entre eux qui sont souvent exposés au sang, contre 5% en moyenne dans la population générale. La rentabilité du dépistage sérologique pour détecter, parmi les soignants, les individus sensibles dépend de la prévalence de l’infection, du coût des tests et des vaccins. On n’a pas mis en évidence d’effets secondaires induits par une vaccination chez des individus ayant déjà des anticorps anti-VHB. Le vaccin contre l’hépatite B assure une protection pendant au moins douze ans; actuellement, des rappels ne sont pas recommandés. Les CDC ont estimé que, en 1991, il y a eu parmi le personnel de santé aux Etats-Unis environ 5 100 cas d’infections par le VHB contractées à l’occasion du travail, dont 1 275 à 2 550 cas d’hépatite aiguë, 250 hospitalisations et environ 100 décès (CDC, données non publiées). En 1991, environ 500 soignants sont devenus porteurs du VHB. Ces personnes risquent d’avoir des séquelles à long terme, telles que maladies hépatiques chroniques invalidantes, cirrhose et cancer du foie.

Le vaccin contre le VHB est recommandé chez les personnels de santé et les personnels de la sécurité publique susceptibles d’être exposés au sang sur leur lieu de travail (CDC, 1991b). A la suite d’une exposition percutanée à du sang, plusieurs facteurs doivent être pris en considération dans la décision de procéder à une prophylaxie: possibilité de retrouver l’origine du sang, existence d’antigènes de surface HBsAg, position vaccinale de la personne à l’égard de l’hépatite B, et réaction au vaccin de celle-ci. La vaccination contre l’hépatite B est recommandée pour toute personne exposée non encore vaccinée. Quand il y a indication, les immunoglobulines contre l’hépatite B (HBIG) doivent être administrées aussitôt que possible après l’exposition, car leur efficacité est douteuse au-delà de sept jours après l’exposition. Les recommandations spécifiques des CDC sont présentées au tableau 97.11 (CDC, 1991b).

Une chimioprophylaxie doit être recommandée au personnel exposé après une exposition professionnelle comportant le risque maximal de transmission du VIH. Pour les expositions comportant un risque plus faible, mais non négligeable, il faudrait la proposer en mettant en regard le faible niveau de risque et l’emploi de médicaments à l’efficacité et à la toxicité incertaines. Pour les expositions comportant un risque négligeable, elle n’est pas justifiée (voir tableau 97.12). Le personnel exposé doit être informé du fait que l’on sait peu de choses sur l’efficacité et la toxicité de la prophylaxie, que pour des agents autres que la ZDV les données relatives à la toxicité chez les sujets non infectés par le VIH ou chez les femmes enceintes sont limitées, et que l’intéressé a la faculté de refuser certains ou la totalité de médicaments proposés.

LA TUBERCULOSE: LA PRÉVENTION, LA LUTTE ET LA SURVEILLANCE

Robert J. Mullan

La transmission de Mycobacterium tuberculosis est un risque reconnu dans les établissements de santé. L’ampleur du risque pour les personnels qui y travaillent varie considérablement selon les établissements, la prévalence générale de la tuberculose dans la collectivité, la population de malades recevant les soins, le groupe professionnel des soignants, le secteur de l’établissement et l’efficacité des mesures de lutte contre l’infection. Le risque peut être plus élevé lorsque les patients atteints de tuberculose reçoivent des soins avant le diagnostic et le début du traitement et l’adoption de mesures d’isolement (par exemple, dans des salles d’attente et dans des services d’urgence) ou lorsque sont pratiqués des actes diagnostiques ou thérapeutiques qui stimulent le réflexe tussigène. La transmission nosocomiale de M. tuberculosis a été associée au contact étroit avec des sujets atteints de tuberculose infectieuse et à certaines pratiques (telles que bronchoscopie, intubation et aspiration endotrachéale, irrigation d’abcès ouvert et autopsie). L’induction de l’expectoration et l’aérosolthérapie par pentamidine qui déclenchent le réflexe tussigène peuvent aussi augmenter les risques de transmission de M. Tuberculosis . Le personnel des établissements de santé devrait être particulièrement sensibilisé à la nécessité de prévenir la transmission de M. tuberculosis là où des sujets immunodéprimés (notamment des personnes infectées par le VIH) travaillent ou reçoivent des soins, en particulier si l’on procède au déclenchement de la toux.

La transmission et la pathogenèse

M. tuberculosis est véhiculé par des particules en suspension dans l’air, ou des noyaux de condensation émis par des patients porteurs de lésions pulmonaires ou laryngées bacillifères lorsqu’ils éternuent, toussent, parlent ou chantent. On estime que les particules ont une dimension comprise entre 1 et 5 µm, et des courants d’air normaux peuvent les maintenir dans l’air pendant de longues périodes et les disperser à travers une pièce ou un bâtiment. L’infection se produit quand un sujet vulnérable inhale des particules en suspension contenant M. tuberculosis et que ces particules traversent la bouche ou le nez, les voies respiratoires supérieures et les bronches pour atteindre les alvéoles pulmonaires. Les bacilles sont alors captés par les macrophages alvéolaires et se disséminent dans l’organisme. Habituellement, dans les deux à dix semaines qui suivent la primo-infection par M. tuberculosis , la réponse immunitaire limite la poursuite du processus de multiplication et d’envahissement par le bacille tuberculeux; cependant, un certain nombre de bacilles restent à l’état latent et viables pendant de nombreuses années. C’est l’infection tuberculeuse latente. Les sujets ayant une infection tuberculeuse de ce type présentent en principe des réactions positives au test cutané à la tuberculine purifiée (dérivé protéinique purifié (PPD)), mais ils n’ont pas les symptômes de la tuberculose active et ne sont pas infectieux.

Généralement, les sujets infectés par M. tuberculosis ont approximativement un risque de 10% de développer une tuberculose active au cours de leur vie. Le risque est maximal pendant les deux premières années qui suivent l’infection. Le risque d’évolution de l’infection tuberculeuse latente vers la tuberculose active est plus grand chez les sujets immunodéprimés. L’infection par le VIH est le plus grand facteur de risque connu pour que cette évolution se produise. Les sujets ayant une infection tuberculeuse latente qui contractent une infection par le VIH ont un risque d’environ 8 à 10% par an de développer une tuberculose active. Les sujets infectés par le VIH qui sont déjà fortement immunodéprimés et sont infectés par M. tuberculosis présentent un risque plus grand encore de développer une tuberculose active.

La probabilité qu’un sujet exposé à M. tuberculosis soit un jour infecté dépend principalement de la concentration des particules infectieuses en suspension dans l’air et de la durée de l’exposition. Les caractéristiques du patient tuberculeux qui favorisent la transmission comprennent:

• l’existence d’une maladie des poumons, des voies aériennes ou du larynx;
• la présence d’une toux ou d’autres formes d’expectoration forcée;
• la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) dans les crachats;
• l’absence de précautions de la part du patient quand il tousse ou éternue;
• la présence de cavernes sur la radiographie du thorax;
• une chimiothérapie inadaptée ou de courte durée;
• des gestes pouvant déclencher la toux ou induire l’aérosolisation de M. tuberculosis (par exemple, induction de l’expectoration).

Les facteurs environnementaux qui favorisent la probabilité de transmission comprennent:

• une exposition dans des espaces clos, relativement restreints;
• une ventilation localisée ou générale inadéquate aboutissant à une dilution ou à une élimination insuffisantes des particules de salive infectieuses en suspension;
• un recyclage de l’air contenant des particules de salive infectieuses en suspension.

Les caractéristiques des personnes exposées à M. tuberculosis susceptibles de contracter l’infection ne sont pas aussi clairement définies. En général, les sujets ayant été préalablement infectés par M. tuberculosis peuvent être moins vulnérables à une infection ultérieure. Une réinfection est cependant possible, notamment chez les personnes fortement immunodéprimées. La vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) n’a probablement pas d’incidence sur le risque d’infection, mais elle fait diminuer le risque d’évolution de la forme latente de l’infection vers une tuberculose active. Enfin, bien qu’il soit prouvé que l’infection par le VIH augmente la probabilité d’évolution de l’infection latente vers l’infection tuberculeuse active, on ignore si l’infection par le VIH accroît le risque de contracter l’infection en cas d’exposition à M. tuberculosis .

L’épidémiologie

Plusieurs épisodes collectifs de tuberculose dans des établissements de santé ont été signalés aux Etats-Unis. Dans de nombreux cas, il y a eu transmission de souches de M. tuberculosis multirésistantes à la fois à des patients et à des soignants. La plupart des premiers et quelques-uns des seconds étaient des personnes infectées par le VIH chez lesquelles la nouvelle infection a rapidement évolué en maladie active. La mortalité associée à ces épisodes était élevée (de 43 à 93%). De plus, l’intervalle entre le diagnostic et le décès a été bref (avec une valeur médiane de quatre à seize semaines). Les facteurs qui ont contribué à l’apparition de ces cas ont été un diagnostic de la maladie et la découverte de la résistance aux médicaments tardifs, ainsi que la mise en œuvre à un stade très avancé d’une thérapie efficace, ce qui s’est traduit par un état infectieux prolongé, des mesures d’isolement tardives elles aussi et une durée d’isolement inappropriée, une mauvaise ventilation des salles d’isolement, des erreurs dans les pratiques d’isolement, des précautions insuffisantes lors du déclenchement de la toux et l’absence de protection respiratoire adéquate.

Les principes fondamentaux de la lutte contre l’infection tuberculeuse

Un programme de lutte efficace contre la tuberculose suppose l’identification précoce, l’isolement et le traitement efficace des sujets atteints de tuberculose active. Ces trois objectifs devraient être prioritaires. Dans tous les établissements de santé, en particulier dans ceux où les personnes à haut risque à l’égard de la tuberculose travaillent ou reçoivent des soins, il faudrait mettre au point des politiques et des procédures de lutte, les réviser et les évaluer périodiquement afin de déterminer les mesures à prendre pour limiter le risque de transmission de M. tuberculosis.

Le programme de lutte doit s’appuyer sur des dispositions hiérarchisées. Le premier niveau, qui touche le plus grand nombre de personnes, fait appel à des mesures administratives visant principalement à réduire le risque d’exposer des personnes non infectées à des personnes atteintes de tuberculose infectieuse. Ces mesures comprennent:

• l’élaboration et l’application de recommandations et de protocoles écrits pour assurer rapidement l’identification, l’isolement, l’examen diagnostique et le traitement de sujets susceptibles d’être atteints de tuberculose;
• la mise en œuvre de pratiques de travail efficaces chez les soignants des établissements de santé (par exemple, porter correctement la protection respiratoire et tenir les portes des salles d’isolement fermées);
• la formation théorique et pratique, assortie de conseils, des personnels de santé;
• le dépistage de l’infection et de la maladie tuberculeuse chez les soignants.

Le deuxième niveau concerne les moyens de prévention technique destinés à empêcher la propagation et à réduire la concentration des particules de salive infectieuses. Il faut citer ici:

• le contrôle direct de la source en utilisant une ventilation par aspiration localisée;
• le contrôle de la direction de l’écoulement de l’air pour prévenir la contamination de l’air dans des secteurs voisins de la source infectieuse;
• la dilution et l’extraction de l’air contaminé par ventilation générale;
• l’assainissement de l’air par filtration ou irradiation ultraviolette germicide (IUG).

Les deux premiers niveaux de la hiérarchie limitent au minimum le nombre de secteurs, dans l’établissement de santé, où il risque d’y avoir l’exposition à la tuberculose infectieuse, et réduisent — mais n’éliminent pas — le risque dans les quelques secteurs où l’exposition à M. tuberculosis peut encore se produire (par exemple, les chambres où les patients chez lesquels la maladie est avérée ou suspectée sont isolés, et les salles de traitement où l’on pratique sur eux le déclenchement de la toux ou l’aérosolthérapie). Du fait que les personnes entrant dans ces pièces peuvent être exposées à M. tuberculosis , le troisième niveau de la hiérarchie consiste à porter l’équipement de protection respiratoire individuelle dans toutes les situations où le risque d’infection peut être relativement plus élevé.

Les mesures spécifiques visant à réduire le risque de transmission de M. tuberculosis sont les suivantes:

1. Confier à des personnes désignées de l’établissement la responsabilité de surveiller la conception, la mise en œuvre, l’évaluation et le maintien du programme de lutte contre l’infection tuberculeuse.
2. Procéder à une évaluation du risque de transmission de M. tuberculosis dans tous les secteurs de l’établissement, mettre au point un programme écrit de lutte sur la base de cette évaluation, et répéter celle-ci périodiquement pour connaître l’efficacité du programme de lutte. Les mesures de lutte contre l’infection tuberculeuse doivent être fondées dans chaque établissement sur une évaluation rigoureuse du risque de transmission de M. tuberculosis. La première étape doit être de faire une évaluation de base du risque pour déterminer le risque de transmission de M. Tuberculosis dans chaque secteur et pour chaque catégorie professionnelle de l’établissement. On peut alors prendre des mesures appropriées en fonction du risque effectif. Des évaluations du risque devraient être faites dans tous les milieux de soins — en établissement et en soins ambulatoires (tels que cabinets médicaux ou dentaires, par exemple).
   La classification du risque pour un établissement, un secteur et un groupe professionnel particuliers doit être basée sur le profil de tuberculose dans la collectivité, le nombre de patients ayant une tuberculose infectieuse admis dans le secteur ou le service, ou le nombre estimé de patients ayant une tuberculose infectieuse auxquels les soignants d’une catégorie professionnelle peuvent être exposés, ainsi que sur les résultats de l’analyse des virages des tests à la tuberculine purifiée (le cas échéant) et la transmission possible de M. tuberculosis de personne à personne. Indépendamment du niveau de risque, la prise en charge des patients ayant une tuberculose connue ou suspectée ne doit pas varier. L’indice de suspicion de tuberculose infectieuse chez les patients, la fréquence des tests à la tuberculine PPD chez les soignants, le nombre de chambres d’isolement et autres facteurs dépendront du niveau de risque de transmission de M. tuberculosis dans l’établissement, le secteur ou la catégorie professionnelle.
3. Mettre au point, appliquer et imposer les politiques et protocoles visant à assurer l’identification précoce, l’examen diagnostique et le traitement efficace des patients pouvant être atteints de tuberculose infectieuse. Un diagnostic de tuberculose peut être envisagé chez tout patient présentant une toux persistante (c’est-à-dire une toux qui dure plus de trois semaines) ou d’autres signes ou symptômes compatibles avec une tuberculose active (tels que crachat hémoptoïque, sueurs nocturnes, perte de poids, anorexie ou fièvre). Toutefois, l’indice de suspicion de tuberculose sera différent selon les régions géographiques et dépendra de la prévalence de la tuberculose et d’autres caractéristiques de la population desservie par l’établissement. L’indice de suspicion devrait être très élevé dans les régions ou parmi les groupes de patients où la prévalence de la tuberculose est élevée. Des mesures diagnostiques appropriées doivent être adoptées et des précautions prises pour les patients chez qui l’on suspecte une tuberculose active.
4. Faire un tri rapide et assurer une prise en charge appropriée des patients susceptibles d’avoir une tuberculose infectieuse dans les services de consultation externe . Le tri des patients dans les services de soins ambulatoires et les services d’urgence devrait être effectué activement afin d’identifier rapidement ceux qui ont une tuberculose active. Les soignants, qui sont le premier point de contact dans les établissements recevant des populations à risque pour la tuberculose, doivent être formés à poser les questions qui faciliteront l’identification des patients présentant des signes et des symptômes évocateurs de la maladie. Ces derniers doivent subir sans délai un examen afin de réduire le temps pendant lequel ils restent dans les secteurs de soins ambulatoires. Des précautions doivent être prises pendant leur examen diagnostique.
   Les précautions dans les environnements de soins ambulatoires consistent notamment à placer ces patients dans une zone séparée, à l’écart des autres patients, et non dans des salles d’attente ouvertes (l’idéal étant de les installer dans une chambre ou une pièce répondant aux conditions d’isolement appropriées), à leur remettre des masques de chirurgien en exigeant qu’ils les portent, et à leur donner des mouchoirs en papier en leur demandant de se couvrir la bouche et le nez quand ils toussent ou éternuent. Les masques de chirurgiens sont conçus pour empêcher que les sécrétions respiratoires ne passent dans l’air. Quand ils ne sont pas placés dans une chambre d’isolement, les patients suspectés de tuberculose doivent porter ces masques pour réduire les projections de particules de salive dans l’air. Ils n’ont pas besoin de porter de masques particulaires, conçus pour filtrer l’air avant qu’il soit inhalé par le porteur du masque. Les patients présumés atteints de tuberculose ou présentant un cas avéré ne doivent jamais porter de masque équipé d’une valve expiratoire, car le dispositif n’offrirait alors aucun obstacle à l’expulsion des gouttelettes dans l’air.
5. Entreprendre rapidement et maintenir l’isolement approprié à la tuberculose des personnes qui peuvent avoir une tuberculose infectieuse et qui sont admises dans un service d’hospitalisation. Dans les établissements hospitaliers, tout patient atteint ou présumé atteint de la tuberculose doit être placé dans une chambre d’isolement qui a les caractéristiques de ventilation actuellement recommandées (voir ci-dessous). Des recommandations écrites devraient préciser les indications en matière d’isolement, les personnes autorisées à l’imposer ou à l’interrompre, les pratiques à suivre, la surveillance de l’isolement, le traitement des patients qui ne se conforment pas aux pratiques en la matière et les critères d’interruption de l’isolement.
6. Prévoir les modalités de sortie des patients . Avant la sortie d’un patient tuberculeux de l’établissement de santé, le personnel et les autorités de santé publique devraient collaborer pour assurer la poursuite de la thérapie. La planification de la sortie devrait comporter, au minimum, un rendez-vous confirmé en consultation externe avec le médecin qui s’occupera du patient jusqu’à sa guérison, des médicaments en quantité suffisante à prendre jusqu’au rendez-vous en externe et le placement dans un programme de prise en charge des cas, par exemple, un traitement DOT (traitement sous surveillance directe) ou dans des programmes d’action sociale du ministère de la Santé publique. Ces plans devraient être mis en route et établis avant la sortie du patient.
7. Mettre au point, installer, maintenir et évaluer les systèmes de ventilation et les autres mesures de prévention technique destinés à réduire le risque d’exposition à M. tuberculosis par voie aérienne . La ventilation par aspiration localisée est une technique privilégiée de réduction à la source, et c’est souvent la méthode la plus efficace pour contenir les contaminants aéroportés, car elle les piège près de leur source avant qu’ils puissent se disperser. Elle doit donc être employée, si elle est applicable, partout où l’on fait appel à des méthodes produisant des aérosols. Deux types de dispositifs de base d’aspiration localisée comportent des hottes: le type enveloppant, dans lequel la hotte enferme partiellement ou totalement la source infectieuse, et le type à évacuation dans lequel la source infectieuse est proche, mais extérieure à la hotte. Les hottes, cabines ou tentes entièrement fermées sont toujours préférables aux types à évacuation, car elles empêchent plus efficacement les contaminants de s’échapper vers la zone de respiration des soignants. La ventilation générale peut être utilisée dans plusieurs buts, notamment la dilution et l’élimination de l’air contaminé, le contrôle de la diffusion de l’air à l’intérieur des chambres et le sens du flux d’air dans l’ensemble du secteur. Elle maintient la qualité de l’air grâce à deux procédés: la dilution et l’élimination des contaminants en suspension. L’air propre apporté se mélange à l’air contaminé de la pièce (c’est la dilution), qui est ensuite évacué par le système d’extraction. Ces procédés réduisent la concentration des particules de salive en suspension dans l’air de la pièce. Les taux de ventilation générale recommandés pour les établissements de santé sont le plus souvent exprimés en nombre de renouvellements d’air par heure (Air Changes per Hour (ACH)). Ce nombre est le rapport du volume d’air entrant dans la pièce par heure au volume de la pièce; il est égal au volume d’air extrait (Q, en mètres cubes par minute) divisé par le volume de la pièce (V, en mètres cubes) multiplié par 60 (soit: ACH = Q/V × 60). Afin de réduire la concentration des particules de salive en suspension, les chambres d’isolement et les salles de traitement doivent avoir un flux d’air supérieur à 6 renouvellements par heure. Lorsque la chose est possible, ce taux doit être porté à au moins 12 renouvellements par ajustement ou modification du système de ventilation ou par utilisation de systèmes auxiliaires (par exemple, recyclage de l’air sur des systèmes fixes de filtration à rendement élevé (filtres absolus) ou épurateurs d’air portatifs). La construction de nouveaux établissements ou la rénovation d’établissements existants devraient prévoir une valeur minimale de 12 renouvellements par heure dans les chambres d’isolement. Le système de ventilation générale doit être conçu et réglé de façon que l’air circule des zones les moins contaminées (c’est-à-dire propres) vers les zones les plus contaminées (c’est-à-dire moins propres), par exemple, des couloirs vers les chambres d’isolement, afin d’éviter la dispersion des contaminants vers d’autres secteurs. Dans certaines salles de traitement spéciales où sont pratiqués des interventions et des actes invasifs, l’air doit circuler de la chambre vers le couloir afin de fournir un air plus propre pendant ces actes. Les méthodes qui déclenchent la toux ou engendrent des aérosols (par exemple la bronchoscopie et l’irrigation des abcès tuberculeux) ne doivent pas être pratiquées dans des pièces ayant ce type de circulation d’air sur des patients susceptibles d’être atteints de tuberculose infectieuse. Des filtres absolus peuvent être utilisés de diverses manières pour réduire ou éliminer les suspensions de particules de salive infectieuses de l’air de la pièce ou du système d’extraction. On peut, par exemple, placer les filtres dans les conduits d’extraction qui évacuent l’air des cabines ou des habitacles fermés dans la salle adjacente, dans des conduits ou dans des éléments fixés au plafond ou au mur, pour recycler de l’air dans une pièce individuelle (systèmes fixes de recyclage), dans des épurateurs d’air portatifs, des conduits d’extraction afin d’éliminer les particules de l’air évacué vers l’extérieur, soit directement, soit par un système de ventilation, et dans des conduits qui évacuent l’air de la pièce d’isolement dans le système de ventilation générale. Dans tous les cas, les filtres absolus doivent être installés soigneusement et entretenus méticuleusement pour bien fonctionner.
   Dans les secteurs à usage polyvalent, où le risque de transmission de M. tuberculosis est relativement élevé, des lampes aux rayons ultraviolets peuvent être utilisées comme complément de la ventilation pour réduire la concentration des particules en suspension de salive infectieuses — par irradiation ultraviolette germicide (IUG) —, bien que l’efficacité de tels dispositifs n’ait pas encore été évaluée correctement. Ces lampes peuvent être placées dans une chambre ou un couloir pour irradier l’air dans la partie supérieure de la chambre ou du couloir, ou être installées dans des conduits pour irradier l’air qui y passe.
8. Mettre au point, appliquer, maintenir et évaluer un programme de protection respiratoire . Une protection respiratoire individuelle (c’est-à-dire des masques) doit être utilisée par les personnes qui pénètrent dans les chambres dans lesquelles des patients ayant une tuberculose suspectée ou connue sont isolés, par les personnes présentes au moment des procédures déclenchant un réflexe tussigène ou générant des aérosols chez de tels patients, et par les personnes dans d’autres situations où les moyens de prévention technique et les mesures organisationnelles ne permettent pas de les protéger contre l’inhalation des particules de salive infectieuses émises dans l’air. Il s’agit par exemple du transport des patients pouvant avoir une tuberculose infectieuse dans des véhicules d’urgence ou de soins dentaires ou d’actes chirurgicaux urgents à des patients pouvant être atteints de tuberculose infectieuse avant qu’on ait la certitude qu’ils ne sont pas infectieux.
9. Donner aux soignants un enseignement théorique et pratique sur la tuberculose, les méthodes efficaces permettant d’empêcher la transmission de M. tuberculosis et les avantages des programmes de dépistage médical. Tous les personnels de santé, y compris les médecins, devraient recevoir un enseignement sur la tuberculose adapté à leur catégorie professionnelle. L’idéal serait d’assurer la formation avant l’entrée en fonction et il faudrait réévaluer périodiquement (par exemple, une fois par an) le besoin de formation supplémentaire. Le niveau et le contenu détaillé de cet enseignement dépendront des responsabilités des soignants et du niveau de risque dans l’établissement (ou dans un secteur de l’établissement concerné). Le programme pourra toutefois comprendre les éléments ci-après:
• notions de base de la transmission, de la pathogenèse et du diagnostic de M. tuberculosis , y compris des informations sur la différence entre l’infection latente et la maladie active, les signes et symptômes de la tuberculose et la possibilité de réinfection;
• risque d’exposition professionnelle à des sujets ayant une tuberculose infectieuse dans l’établissement (y compris informations sur la prévalence de la tuberculose dans la collectivité et dans l’établissement, aptitude de ce dernier à isoler correctement les patients ayant une tuberculose active et situations comportant un risque accru d’exposition à M. tuberculosis );
• principes et pratiques de la lutte contre l’infection qui réduisent le risque de transmission de M. tuberculosis , y compris des informations sur la hiérarchie des mesures de lutte et politiques et procédures écrites de l’établissement. Des mesures de lutte particulières doivent être prévues pour les soignants travaillant dans des secteurs nécessitant des mesures de protection supplémentaires par rapport à celles du programme de base;
• importance d’une maintenance appropriée dans le cadre des mesures de prévention technique (par exemple, nettoyage des lampes aux rayons ultraviolets et maintien d’une pression négative dans les chambres d’isolement);
• objectif des tests cutanés à la tuberculine, signification d’un résultat positif au test à la tuberculine et importance de la participation au programme de tests;
• principes du traitement préventif de l’infection tuberculeuse latente; ces principes comprennent les indications, l’utilisation, l’efficacité et les effets indésirables potentiels de ces médicaments;
• responsabilité incombant aux soignants de se soumettre rapidement à un examen médical en cas de virage de la cutiréaction ou d’apparition de symptômes susceptibles d’être causés par la tuberculose. L’examen médical permettra aux travailleurs de la santé atteints de tuberculose de bénéficier d’un traitement approprié et contribuera à empêcher la transmission de M. tuberculosis à des patients ou à d’autres membres du personnel;
• principes du traitement médicamenteux de la tuberculose active;
• importance d’informer l’établissement en cas de diagnostic d’une tuberculose active chez un travailleur de la santé pour qu’une recherche de sujets-contacts puisse être entreprise;
• responsabilité incombant à l’établissement de respecter la confidentialité concernant le travailleur tout en s’assurant qu’il reçoit le traitement approprié s’il est atteint de tuberculose et qu’il n’est pas infectieux au moment où il reprend son travail;
• risques accrus liés à l’infection tuberculeuse chez des sujets infectés par le VIH ou à d’autres causes d’altération grave de l’immunité à médiation cellulaire, y compris: a) apparition plus fréquente et plus rapide de tuberculose clinique après infection par M. tuberculosis; b) différences dans le tableau clinique de la maladie; et c) taux de mortalité élevé associé à la tuberculose multirésistante aux médicaments chez ces sujets;
• apparition possible d’une anergie cutanée à mesure que la fonction immunitaire diminue (mesurée par le nombre de lymphocytes TCD4+);
• information sur l’efficacité et l’innocuité de la vaccination par le BCG et principes d’un test à la tuberculine purifiée chez les sujets recevant le BCG. Politique de l’établissement sur les possibilités de mutation professionnelle volontaire pour les soignants atteints d’immunodépression.
10. Mettre au point et appliquer un programme de consultation, de dépistage et de prévention périodiques de l’infection tuberculeuse active et latente chez les travailleurs de la santé. Un tel programme a pour but de protéger à la fois les personnels de santé et les patients. Il faut identifier et évaluer les soignants ayant des résultats positifs au test à la tuberculine purifiée dont le test vire ou dont les symptômes évoquent une tuberculose pour éliminer un diagnostic de tuberculose active et entreprendre un traitement préventif s’il y a lieu. En outre, les résultats du programme de dépistage contribueront à l’évaluation de l’efficacité des mesures de lutte contre l’infection en vigueur. Etant donné le risque accru d’évolution rapide d’une infection latente en une infection active chez les sujets infectés par le VIH ou fortement immunodéprimés pour une autre raison, il convient que tous les soignants connaissent leur état de santé et sachent s’ils suivent un traitement susceptible d’entraîner une forte baisse de l’immunité à médiation cellulaire. Ceux qui peuvent présenter un risque d’infection par le VIH devraient connaître leur statut immunitaire vis-à-vis du VIH (c’est-à-dire qu’il faudrait les encourager à demander volontairement une consultation et un test pour le savoir). Les instructions concernant les consultations et les tests devraient être appliqués systématiquement. Disposant de ces informations, les soignants concernés peuvent alors prendre les mesures préventives qui s’imposent et envisager volontairement de changer d’emploi.
11. Tous les soignants devraient être informés de la nécessité de suivre les recommandations existantes en matière de lutte contre les infections afin de limiter au minimum le risque d’exposition aux agents infectieux; l’application de ces recommandations réduira fortement le risque d’infection en milieu professionnel. Tous les soignants devraient aussi être informés des risques potentiels que courent les personnes fortement immunodéprimées quand elles s’occupent de patients atteints d’une maladie infectieuse, dont la tuberculose. Il faudrait insister sur le fait que la meilleure mesure de protection que puissent prendre les personnes fortement immunodéprimées pour éviter ce type d’infection est de limiter leur exposition à des patients tuberculeux. Les soignants dont l’immunité à médiation cellulaire est fortement abaissée et qui peuvent être exposés à M. tuberculosis peuvent envisager de changer de lieu de travail afin d’éviter cette exposition. Ils devraient être informés de la possibilité légale proposée dans de nombreux pays qui permet aux personnes fortement immunodéprimées de choisir de se réorienter volontairement vers des secteurs ou des activités où le risque d’exposition à M. tuberculosis est le plus faible. Ce choix devrait être une décision personnelle des intéressés une fois qu’ils ont été informés des risques pour leur santé.
12. Les employeurs devraient prévoir des aménagements raisonnables (par exemple, mutation à d’autres tâches) pour les travailleurs ayant une affection abaissant leur immunité à médiation cellulaire et qui sont employés dans des lieux où ils risquent d’être exposés à M. tuberculosis . Les travailleurs que l’on sait immunodéprimés devraient être adressés à des professionnels de santé qui peuvent les conseiller individuellement sur le risque qu’ils encourent vis-à-vis de la tuberculose. A la demande de l’intéressé, les employeurs devraient proposer, sans l’imposer, une affectation où le travailleur courrait le risque minimal d’exposition professionnelle à M. tuberculosis.
13. Tous les personnels de santé devraient être informés que ceux d’entre eux qui sont immunodéprimés devraient faire l’objet d’un suivi et d’examens de dépistage des maladies infectieuses, y compris la tuberculose, par leur médecin traitant. Les personnels de santé que l’on sait infectés par le VIH ou fortement immunodéprimés doivent être testés pour l’anergie cutanée au moment du test à la tuberculine purifiée. Il faudrait envisager de renouveler le test au moins tous les six mois chez les travailleurs immunodéprimés qui sont potentiellement exposés à M. tuberculosis en raison du risque important d’évolution rapide en une tuberculose active au cas où ils contracteraient l’infection.
14. L’information fournie par les membres du personnel de santé concernant leur état immunitaire devrait être traitée dans le respect de la confidentialité. Si le travailleur demande une réaffectation, il convient de respecter la confidentialité. Les établissements de santé devraient avoir des procédures écrites concernant le traitement confidentiel de ces informations.
15. Evaluer rapidement les épisodes possibles de transmission de M. tuberculosis dans les établissements de santé, y compris le virage des tests cutanés à la tuberculine purifiée parmi les personnels de santé, les cas associés sur le plan épidémiologique parmi le personnel, les patients et les sujets-contacts atteints de tuberculose et qui n’ont pas été rapidement identifiés et isolés . Des études épidémiologiques peuvent être indiquées dans plusieurs cas, tels que virages des réactions à la tuberculine purifiée ou tuberculose active chez les personnels de santé, cas de transmission possible de personne à personne de M. tuberculosis, et cas où les patients ou les travailleurs ayant une tuberculose active ne sont pas rapidement identifiés et isolés, exposant ainsi d’autres personnes de l’établissement à M. tuberculosis . Les objectifs généraux des études épidémiologiques, dans ces situations, sont les suivants:
• déterminer la probabilité selon laquelle la transmission de M. tuberculosis et l’infection ont eu lieu dans l’établissement;
• déterminer l’étendue de la transmission de M. tuberculosis ;
• identifier les personnes qui ont été exposées et infectées, et agir en conséquence;
• rechercher les facteurs qui ont pu contribuer à la transmission et à l’infection, et prendre les mesures nécessaires;
• évaluer l’efficacité de toute mesure mise en œuvre et s’assurer que l’exposition à M. tuberculosis et sa transmission ont cessé.
16. Coordonner les activités avec le service de santé publique local, en insistant sur l’importance de la déclaration et assurer un suivi adéquat après la sortie ainsi que la poursuite du traitement jusqu’à son terme. Dès qu’un patient ou un travailleur est identifié comme étant atteint ou présumé atteint de tuberculose active, il doit être déclaré au service de santé publique de sorte qu’un suivi approprié soit organisé et qu’une recherche de contacts dans la collectivité puisse être menée. Le service de santé doit être avisé longtemps avant la sortie du patient de l’établissement de soins, ce qui facilitera le suivi et la poursuite du traitement. Il faudrait un plan de sortie coordonné avec le patient ou le membre du personnel de santé, le service de santé et l’établissement d’hospitalisation.

LES PRODUITS CHIMIQUES DANS L’ENVIRONNEMENT DE SANTÉ

L’EXPOSITION AUX RISQUES CHIMIQUES DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ

Jeanne Mager Stellman

L’exposition à des produits chimiques potentiellement dangereux est une réalité quotidienne pour le personnel de santé. Elle se produit à l’occasion de gestes thérapeutiques et diagnostiques, dans le travail de laboratoire, lors des activités de préparation et de nettoyage et même au contact avec les sécrétions des patients, sans parler des activités d’infrastructure communes à tous les lieux de travail, telles que le nettoyage et le ménage, la blanchisserie, la peinture, la plomberie et les travaux d’entretien. Bien que cette exposition représente une menace permanente et qu’elle concerne beaucoup de gens — dans la plupart des pays, la santé est invariablement l’un des secteurs à plus forte intensité de main-d’œuvre —, ce problème a, jusqu’ici, peu retenu l’attention de ceux qui sont chargés de la recherche et de la réglementation de la sécurité et de la santé au travail. La grande majorité des produits chimiques couramment utilisés dans les hôpitaux et autres établissements de santé ne sont pas spécifiquement pris en compte dans les normes d’exposition professionnelle nationales et internationales. En réalité, très peu d’efforts ont été faits jusqu’ici pour identifier les produits chimiques les plus souvent mis en œuvre et encore moins pour étudier les mécanismes et l’intensité des expositions à ces produits et l’épidémiologie de leurs effets sur les personnels de santé.

La situation pourrait changer dans de nombreux pays où sont actuellement élaborées ou mises en application des dispositions législatives sur le droit à l’information, telles qu’au Canada le Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT). Ces dispositions prescrivent que les travailleurs soient informés du nom et de la nature des substances chimiques auxquelles ils sont susceptibles d’être exposés dans le cadre de leur activité professionnelle. Elles représentent un défi majeur pour les gestionnaires du secteur de la santé, qui doivent maintenant s’adresser à des professionnels de la sécurité et de la santé au travail pour entreprendre ab initio un inventaire de l’identité et de l’emplacement des milliers de substances chimiques auxquelles les travailleurs de leur secteur peuvent être exposés.

L’éventail très large des professions et des emplois dans le secteur de la santé et la complexité de leur interaction nécessitent de la part des responsables de la prévention une application et une perspicacité exceptionnelles. L’attitude altruiste des travailleurs de la santé, qui consiste traditionnellement à faire passer en priorité les soins et le bien-être des patients, même aux dépens de leur santé et de leur bien-être, est ici un facteur aggravant. A cela s’ajoute le fait que l’on a souvent besoin des personnels de santé dans des moments de grande urgence et qu’il peut alors arriver que des mesures importantes de protection et de prévention soient oubliées ou délibérément omises.

Les catégories d’expositions à des produits chimiques dans les lieux de soins

Le tableau 97.13 énumère les catégories de produits chimiques que l’on rencontre sur les lieux de soins. Les techniciens de laboratoires sont exposés aux très nombreux réactifs chimiques qu’ils utilisent, les techniciens des services d’histologie à des teintures et colorants, les anatomo-pathologistes à des fixateurs et conservateurs (le formol est un agent sensibilisant puissant); quant à l’amiante, il présente un risque pour le personnel chargé des réparations et des rénovations dans les établissements anciens.

Le tableau 97.14 présente une liste partielle des produits chimiques les plus couramment rencontrés dans les lieux où l’on dispense des soins. Leur toxicité dépend de leur nature et de leurs affinités biologiques, du mode, de l’intensité et de la durée de l’exposition, des prédispositions du travailleur exposé, et de la rapidité et de l’efficacité de toute mesure qui a pu être prise pour se prémunir. Malheureusement, il n’a pas encore été publié d’ouvrage de synthèse sur la nature, les mécanismes, les effets et le traitement des expositions des personnels de santé aux produits chimiques.

LA GESTION DU RISQUE CHIMIQUE DANS LES HÔPITAUX

Annalee Yassi

La grande diversité des substances chimiques présentes dans les hôpitaux et la multitude de lieux où ils sont employés imposent une démarche systématique. Une approche produit par produit de la prévention des expositions et de leurs effets nocifs est en effet simplement trop inefficace pour un problème de cette ampleur.

De plus, comme il est expliqué dans l’article «L’exposition aux risques chimiques dans le secteur de la santé», de nombreux produits chimiques présents dans l’environnement hospitalier n’ont pas fait l’objet d’études sérieuses; de nouveaux produits sont introduits en permanence et, pour d’autres, dont certains pourtant sont connus depuis longtemps (par exemple, les gants en latex), de nouveaux effets dangereux apparaissent seulement aujourd’hui. Pour ces raisons, bien qu’il soit utile de suivre les règles de sécurité applicables à chaque produit chimique particulier, une démarche plus globale est également nécessaire, de façon que ces règles soient mises en œuvre sur l’arrière-fond d’une politique solide de maîtrise du risque chimique.

La maîtrise des risques chimiques dans les hôpitaux doit s’appuyer sur les principes classiques de bonne pratique d’hygiène du travail. Du fait que les établissements de santé abordent en général la santé par le biais du modèle médical (qui s’intéresse plus au patient et au traitement individuel qu’à la prévention), il conviendrait de faire un effort tout particulier pour que les instructions concernant la manipulation des produits chimiques soient effectivement préventives et que les mesures soient principalement axées sur le lieu de travail plutôt que sur le travailleur.

Les mesures de protection de l’environnement (ou les moyens de prévention technique) sont la clé de la prévention des expositions nocives. Il est toutefois nécessaire de former chaque travailleur aux techniques appropriées de prévention des expositions. En effet, la législation sur le droit à l’information, dont il est question plus loin, exige que les personnels soient informés des risques auxquels ils sont exposés dans leur travail, ainsi que des précautions à prendre pour leur sécurité. La prévention secondaire au niveau des travailleurs relève des services médicaux et peut comprendre une surveillance afin de déterminer si des effets sur la santé dus à l’exposition peuvent être médicalement décelés; elle consiste également en une intervention médicale adaptée et rapide en cas d’exposition accidentelle. Les produits chimiques toxiques devraient être remplacés par d’autres qui le sont moins; les manipulations devraient avoir lieu dans des lieux isolés toutes les fois que cela est possible et une bonne ventilation est essentielle.

Tous les moyens devraient être mis en œuvre pour empêcher ou limiter au strict minimum les expositions; si une exposition se produit malgré toutes les précautions prises (par exemple, s’il y a déversement d’un produit chimique), les procédures doivent être en place pour assurer une réaction rapide et adéquate afin d’empêcher une nouvelle exposition.

Appliquer les principes généraux de la maîtrise des risques chimiques en milieu hospitalier

La première étape de la maîtrise du risque est l’identification du risque , ce qui nécessite une connaissance des propriétés physiques, des constituants chimiques et des propriétés toxicologiques des produits chimiques en question. Les fiches de données de sécurité (FDS), de plus en plus souvent obligatoires légalement dans de nombreux pays, énumèrent ces propriétés. Cependant, un médecin du travail vigilant doit être conscient que les FDS peuvent être incomplètes, notamment en ce qui concerne les effets à long terme ou les effets d’une exposition chronique à de faibles doses. Par conséquent, une recherche documentaire peut être à envisager éventuellement pour compléter les données.

La deuxième étape consiste à caractériser le risque . Le produit chimique comporte-t-il un risque de cancer? Est-ce un allergène? Un tératogène? Les effets les plus préoccupants sont-ils surtout les effets irritants à court terme? La réponse à ces questions influera sur la façon dont l’exposition sera évaluée.

La troisième étape consiste à évaluer l’exposition réelle. Une discussion avec les membres du personnel de santé qui utilisent le produit chimique en question est l’élément le plus important dans cette démarche. Des méthodes de surveillance sont nécessaires dans certaines situations pour vérifier que les mesures de limitation de l’exposition fonctionnent correctement. Il peut s’agir d’un prélèvement d’ambiance, avec prélèvement d’un échantillon ponctuel ou intégré, selon la nature de l’exposition, ou bien d’une dosimétrie individuelle; dans certains cas, comme on le verra ci-dessous, une surveillance médicale peut être envisagée, mais généralement en dernier recours seulement et comme complément des autres moyens d’évaluation de l’exposition.

Une fois connues les propriétés du produit chimique incriminé et évaluées la nature et l’importance de l’exposition, on peut procéder à une évaluation du degré de risque, ce qui suppose en général que l’on dispose au moins de quelques informations sur la relation dose-réponse.

A l’issue d’une évaluation, il faut bien sûr réduire l’exposition pour éliminer ou, au moins, limiter le risque. Cela suppose en premier lieu l’application des principes généraux de la réduction des expositions.

Organiser un programme de surveillance des produits chimiques dans les hôpitaux

Les obstacles traditionnels

L’application pratique de programmes efficaces de protection de la santé au travail dans les établissements de santé intervient toujours avec retard par rapport à la prise de conscience des dangers. Cependant, de plus en plus, les relations employeur/travailleur obligent l’administration hospitalière à examiner tous les aspects des avantages et des services offerts à son personnel, dans la mesure où les hôpitaux ne sont plus aujourd’hui tacitement exemptés de cette obligation par usage ou par privilège. Des changements législatifs contraignent maintenant les hôpitaux de nombreux pays à mettre en œuvre des programmes de surveillance.

Toutefois, des obstacles subsistent. La mentalité hospitalière, qui demeure en premier lieu préoccupée par les soins aux patients et donc plus par le traitement que par la prévention, et les possibilités dont dispose le personnel d’avoir des consultations «entre deux portes» avec les collègues, ont plutôt freiné la mise en application rapide des programmes de surveillance. Le fait que les chimistes de laboratoire, les pharmaciens et une foule de spécialistes ayant de vastes connaissances en toxicologie soient largement représentés au niveau de la direction n’a pas non plus, en général, favorisé le développement des programmes, sans doute parce que beaucoup se posaient la question: «Pourquoi faire appel à un spécialiste de l’hygiène du travail alors que nous avons dans la maison tous ces experts en toxicologie?». D’autre part, dans la mesure où les changements dans les procédures menacent d’avoir des répercussions sur les tâches et les services assurés par ce personnel hautement qualifié, ils se heurtent automatiquement à des objections telles que: «Nous ne pouvons pas renoncer à la substance X, car c’est le meilleur bactéricide qui existe», ou: «Si nous suivons la procédure que vous recommandez, cela nuira aux soins aux malades». Une autre objection: «Nous n’avons pas besoin de formation», fréquente parmi les personnels de santé, est elle aussi une entrave à l’application des éléments essentiels de la réduction des risques chimiques. Enfin, au niveau mondial, la tendance aux restrictions budgétaires dans le secteur de la santé est incontestablement également un frein.

Un autre problème qui se pose particulièrement dans les hôpitaux est de préserver la confidentialité des informations personnelles sur les travailleurs. Bien que les professionnels de la santé au travail soient seulement tenus de faire savoir que M^me X ne peut travailler avec le produit chimique Z et doit être mutée dans un autre service, rien n’empêche les cliniciens curieux bien placés pour rechercher une explication clinique, d’émettre des hypothèses: M^me X a une maladie du foie et la substance est hépato-toxique, ou bien elle est allergique au produit en cause, ou encore elle est enceinte et la substance a des propriétés tératogènes potentielles. Il ne faudrait certes pas que les changements d’affectation deviennent une pratique banalisée, mais la confidentialité des dossiers médicaux dans ces cas devrait être protégée si nécessaire.

La législation sur le droit à l’information

De nombreux pays ont adopté une législation sur le droit à l’information. Au Canada, par exemple, le Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT) a révolutionné la manipulation des produits chimiques dans l’industrie. Ce système, appliqué à l’échelle nationale, comprend trois composants: 1) l’étiquetage de toutes les substances dangereuses avec des étiquettes normalisées indiquant la nature du risque; 2) l’établissement de FDS spécifiant la composition, les risques et les mesures de réduction des risques pour chaque substance; et 3) la formation des travailleurs pour qu’ils puissent comprendre les étiquettes et les FDS et utiliser le produit sans risque.

Pour répondre au SIMDUT au Canada et aux exigences de l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)) aux Etats-Unis en matière de signalisation des risques, on a demandé aux hôpitaux de dresser des inventaires de tous les produits chimiques présents sur les lieux de sorte que ceux qui sont «des produits contrôlés» puissent être identifiés et traités selon la législation. Afin de se conformer aux exigences de ces réglementations en matière de formation, les hôpitaux ont dû engager des professionnels de la santé au travail ayant les compétences voulues, ce qui a eu notamment pour avantage, en particulier quand des programmes bipartites de formation des formateurs étaient organisées, d’instaurer un nouvel esprit de collaboration dans le milieu de travail pour s’attaquer à d’autres problèmes de sécurité et de santé.

L’engagement de tout l’établissement et le rôle des comités paritaires d’hygiène et de sécurité

La condition la plus importante pour le succès d’un programme de sécurité et de santé au travail est l’engagement de tout l’établissement à assurer sa bonne mise en œuvre. Les politiques et les procédures relatives à la manipulation sans risque des produits chimiques dans les hôpitaux doivent être consignées par écrit, discutées à tous les niveaux de l’établissement, puis adoptées et appliquées en tant que politique officielle de l’entreprise. La maîtrise des risques liés aux produits chimiques dans les hôpitaux doit faire l’objet à la fois de politiques générales et de mesures spécifiques. Il faudrait, par exemple, qu’il existe une politique relative à la responsabilité de l’application de la législation sur le droit à l’information indiquant clairement les obligations de chaque partie et les procédures à suivre par les individus à chaque niveau de l’établissement (par exemple, qui choisit les formateurs, combien de temps consacrer à la préparation de la formation et à la formation elle-même, à qui signaler les absences aux séances de formation, etc.). Il faudrait aussi établir une politique générale du nettoyage en cas de déversements de produits, précisant la responsabilité du travailleur et du service où ils se sont répandus; les indications et le protocole pour alerter l’équipe d’intervention de secours, comprenant les autorités compétentes et les spécialistes dans l’hôpital et à l’extérieur, les mesures de surveillance pour le personnel exposé, etc. Il devrait aussi exister des politiques spécifiques pour la manipulation, le stockage et l’élimination de catégories particulières de produits chimiques toxiques.

Non seulement il est essentiel que la direction soit fortement impliquée dans ces programmes, mais il faut aussi que les travailleurs, par l’intermédiaire de leurs représentants, participent activement à l’élaboration et à l’application des politiques et des procédures. Un certain nombre de juridictions locales ont prescrit la création de comités paritaires d’hygiène et de sécurité qui se réunissent à intervalles minimaux prescrits (deux fois par mois dans le cas des hôpitaux du Manitoba), ont des procédures de travail écrites et dressent des comptes rendus détaillés. Reconnaissant l’importance de ces comités, la Commission des accidents du travail du Manitoba (Manitoba Workers’ Compensation Board (WCB)) accorde une réduction sur les primes demandées aux employeurs sur la base du bon fonctionnement de ces comités. Pour être efficaces, il faut que les membres soient choisis avec soin — en particulier, ils doivent être élus par leurs pairs, bien connaître la législation, avoir reçu un enseignement et une formation adéquats et disposer d’assez de temps pour conduire non seulement des enquêtes sur les accidents, mais aussi des inspections régulières. S’agissant de la maîtrise des risques chimiques, le comité paritaire a, à la fois, un rôle proactif et réactif: aider à fixer des priorités et à mettre au point des politiques de prévention et être le porte-parole du personnel quand celui-ci n’est pas convaincu que toutes les mesures appropriées sont effectivement mises en œuvre.

L’équipe pluridisciplinaire

Comme on l’a noté ci-dessus, la réduction des risques liés aux produits chimiques dans les hôpitaux exige un effort pluridisciplinaire. Au minimum, elle requiert une compétence en matière d’hygiène du travail. En général, les hôpitaux ont des services de maintenance où des techniciens et spécialistes des équipements peuvent aider un hygiéniste à établir s’il y a lieu d’apporter certaines modifications au lieu de travail. Les infirmières de santé au travail jouent aussi un rôle de premier plan en évaluant la nature des préoccupations et des plaintes, et en aidant le médecin du travail à déterminer si une intervention médicale est nécessaire. Il faut bien se rendre compte que, dans les hôpitaux, les membres du personnel sont nombreux à avoir des compétences correspondant tout à fait aux besoins de la surveillance des risques chimiques. Il serait impensable de mettre au point des politiques et des procédures pour la surveillance des produits chimiques dans les laboratoires sans la participation de chimistes de laboratoires, par exemple, ou des procédures concernant la manipulation des médicaments anticancéreux sans faire appel au personnel d’oncologie et de pharmacologie. Alors que l’on considère judicieux que les professionnels de la santé au travail, dans toutes les branches, consultent le personnel de la base avant de faire appliquer des mesures de prévention, ne pas le faire en milieu de soins serait impardonnable.

La collecte des données

Comme dans toutes les branches de l’industrie, et pour tous les risques, des données doivent être recueillies à la fois pour aider à établir les priorités et pour évaluer le succès des programmes. S’agissant du recueil de données sur les risques chimiques dans les hôpitaux, il doit au minimum être tenu des statistiques sur les expositions et sur les déversements accidentels de produits (de façon à prévenir les récidives); la nature des préoccupations et des plaintes devrait être enregistrée (odeurs inhabituelles ou autre) et les cas cliniques devraient être classés, pour permettre de déceler, par exemple, une augmentation des dermatoses dans un secteur ou chez une catégorie professionnelle donnés.

Le contrôle du cycle de vie des produits

De plus en plus, les hôpitaux prennent conscience de leur obligation de protéger l’environnement. Ce ne sont plus seulement les propriétés dangereuses des produits chimiques sur le lieu de travail, mais aussi leurs effets sur l’environnement qui sont pris en considération. En outre, il n’est plus jugé acceptable de déverser des produits chimiques dangereux dans les égouts ou de libérer des fumées nocives dans l’air. Un programme de contrôle des produits chimiques dans les hôpitaux doit, par conséquent, être en mesure de suivre ces produits depuis l’achat ou l’acquisition (ou, dans certains cas, la synthèse sur place) jusqu’à l’élimination finale, en passant par l’utilisation en milieu de travail, le stockage sans risque et, enfin, l’élimination ultime.

Conclusion

Il est maintenant admis qu’il existe des milliers de produits chimiques potentiellement très toxiques dans l’environnement de travail des établissements de santé; tous les groupes professionnels peuvent être exposés et la nature de ces expositions est variée et complexe. Néanmoins, avec une approche systématique et globale, avec un fort engagement de l’établissement et un personnel pleinement informé et motivé, les dangers liés aux produits chimiques peuvent être gérés et les risques qui leur sont associés maîtrisés.

LES GAZ ANESTHÉSIQUES RÉSIDUELS

Xavier Guardino Solà

L’emploi d’anesthésiques par inhalation remonte à la décennie 1840-1850. Les premiers composés utilisés étaient le diéthyléther, l’oxyde nitreux et le chloroforme. Le cyclopropane et le trichloroéthylène ont été introduits beaucoup plus tard (vers les années trente à quarante), et l’on a commencé à utiliser le fluoroxène, l’halothane et le méthoxiflurane dans les années cinquante. Vers la fin des années soixante sont arrivés l’enflurane et, dans les années quatre-vingt, l’isoflurane. Ce dernier peut être considéré comme l’anesthésique par inhalation le plus largement utilisé, bien qu’il soit plus cher que les autres. Les caractéristiques chimiques et physiques du méthoxiflurane, de l’enflurane, de l’halothane, de l’isoflurane et de l’oxyde nitreux, anesthésiques les plus courants, sont résumées au tableau 97.15 (Wade et Stevens, 1981).

LES PERSONNELS DE SANTÉ ET L’ALLERGIE AU LATEX

Leon J. Warshaw

Avec l’adoption des mesures universelles de protection contre les infections transmises par le sang, qui dictent l’utilisation de gants toutes les fois que les personnels de santé sont en contact avec des patients ou des matériaux susceptibles d’être infectés par le virus de l’hépatite B ou par le VIH, la fréquence et la gravité des réactions allergiques au latex de caoutchouc naturel ont augmenté de façon spectaculaire. Par exemple, le Service de dermatologie de l’Université d’Erlangen-Nuremberg, en Allemagne, a signalé une multiplication par douze du nombre de patients ayant déclaré une allergie au latex entre 1989 et 1995. Les manifestations systémiques plus graves sont passées de 10,7% en 1989 à 44% en 1994-1995 (Heese et coll., 1996).

Il semble paradoxal que tant de problèmes soient causés par des gants en caoutchouc qui, lorsqu’ils ont été introduits vers la fin du XIX^e siècle, étaient censés protéger les mains des infirmières et autres personnels de santé. C’était l’époque de la chirurgie antiseptique où les instruments et les sites d’intervention étaient lavés avec des solutions caustiques d’acide phénique et de chlorure de mercure. Celles-ci ne tuaient pas seulement les germes, mais elles attaquaient également le tissu des mains du personnel chirurgical. Selon la légende, William Stewart Halsted, un des «grands patrons» de l’époque qui est crédité de multiples apports aux techniques de chirurgie, aurait «inventé» les gants en caoutchouc vers 1890 afin de pouvoir tenir les mains de Caroline Hampton, son instrumentiste, qu’il épousa plus tard (Townsend, 1994). S’il est vrai qu’Halsted est connu pour avoir introduit et popularisé l’utilisation des gants chirurgicaux aux Etats-Unis, beaucoup d’autres y ont cependant contribué, selon Miller (1982), qui a cité un rapport sur leur utilisation au Royaume-Uni, publié un demi-siècle plus tôt (Acton, 1848).

L’allergie au latex

L’allergie au latex est décrite succinctement par Taylor et Leow (voir l’article «La dermite de contact et l’allergie au latex» dans le chapitre n^o 80, «L’industrie du caoutchouc») comme «une réaction allergique de type I, immédiate, par immunoglobulines E, le plus souvent due aux protéines du latex de caoutchouc naturel présentes dans les dispositifs en latex non médicaux et médicaux. L’éventail des signes cliniques va, par ordre de gravité croissante, de l’urticaire de contact à l’urticaire généralisé, à la rhinite allergique, à la conjonctivite allergique, à l’œdème de Quincke (tuméfaction grave), à l’asthme (respiration sifflante) et jusqu’à l’anaphylaxie (réaction allergique menaçant la vie du malade)». Les symptômes peuvent résulter du contact direct d’une peau normale ou enflammée avec des gants ou autres matériaux contenant du latex ou indirectement par contact muqueux ou inhalation de protéines de latex dispersées sous forme d’aérosols ou de particules de poudre de talc contaminées par des protéines de latex. Ce contact indirect peut provoquer une réaction de type IV aux accélérateurs de vulcanisation (environ 80% des «allergies aux gants de latex» sont en réalité une réaction de type IV aux accélérateurs). Le diagnostic est confirmé par épidermoréaction, intradermoréaction, scarification ou autres tests cutanés ou par recherche sérologique d’immunoglobulines. Chez certains sujets, l’allergie au latex est associée à l’allergie à certains aliments (par exemple, banane, châtaigne, avocat, kiwi et papaye).

Bien qu’elle soit surtout fréquente chez les personnels de santé, l’allergie au latex se rencontre également chez les travailleurs des usines de caoutchouc, d’autres travailleurs portant habituellement des gants en caoutchouc (par exemple, les ouvriers de serre (Carillo et coll., 1995)) et les patients qui ont des antécédents d’interventions chirurgicales multiples (par exemple, spina-bifida, anomalies uro-génitales congénitales, etc.) (Blaycock, 1995). Des cas de réactions allergiques après utilisation de préservatifs en latex ont été signalés (Jonasson, Holm et Leegaard, 1993) et, dans un cas, une réaction potentielle a pu être évitée lorsqu’on a retrouvé dans les antécédents une réaction allergique au contact avec un bonnet de natation en caoutchouc (Burke, Wilson et McCord, 1995). Des réactions ont été observées chez des patients sensibilisés ayant reçu des doses de médicaments par voie parentérale, des protéines de latex ayant contaminé l’aiguille lorsqu’on avait perforé le bouchon de caoutchouc pour remplir la seringue.

Selon une étude portant sur 63 patients allergiques au latex, il fallait en moyenne cinq ans de travail avec le latex pour que se manifestent les premiers symptômes, généralement un eczéma de contact. Certains avaient aussi contracté une rhinite ou une dyspnée. En moyenne, il s’écoulait deux ans de plus avant qu’apparaissent des symptômes des voies respiratoires inférieures (Allmers et coll., 1996).

La fréquence des allergies au latex

Pour déterminer la fréquence de l’allergie au latex, des tests d’allergie ont été pratiqués sur 224 employés à la Faculté de médecine de l’Université de Cincinnati, comprenant des infirmières, des laborantins, des médecins, des thérapeutes des voies respiratoires, des agents de service et du personnel de bureau (Yassin et coll., 1994). Parmi ceux-ci, 38 (17%) présentaient une réponse positive aux tests aux extraits de latex; l’incidence variait de 0% chez les agents de service à 38% chez le personnel de soins dentaires. L’exposition de ces sujets sensibilisés au latex avait causé un prurit chez 84% d’entre eux, une éruption cutanée chez 68%, une urticaire chez 55%, des larmoiements et des démangeaisons oculaires chez 45%, une congestion nasale chez 39% et des éternuements chez 34%. Une réaction anaphylactique s’était produite chez 10,5%.

Dans une étude similaire effectuée à l’Université d’Oulo, en Finlande, il a été observé que 56% des 534 travailleurs hospitaliers qui portaient quotidiennement des gants de protection en vinyle ou en latex avaient des problèmes cutanés liés à ces gants (Kujala et Reilula, 1995), et que 13% des employés utilisant des gants talqués présentaient une rhinorrhée ou une congestion nasale. La prévalence aussi bien des symptômes respiratoires que des symptômes cutanés était nettement plus élevée chez ceux qui portaient les gants plus de deux heures par jour.

Valentino et coll. (1994) ont rapporté des cas d’asthme causé par le latex chez 4 travailleurs d’un hôpital régional italien. Le centre médical Mayo, à Rochester (Minnesota), où 342 travailleurs ayant signalé des symptômes caractéristiques de l’allergie au latex ont fait l’objet d’une évaluation, a enregistré 16 épisodes de réaction anaphylactique due au latex chez 12 sujets (6 épisodes à la suite d’un test cutané) (Hunt et coll., 1995). Les chercheurs de ce même centre ont également fait état, à propos de personnel qui ne portait pas de gants, mais qui travaillait dans des secteurs où l’on en utilisait beaucoup, de symptômes respiratoires probablement imputables à des particules de poudre de talc et à des protéines de latex en suspension dans l’air.

La lutte et la prévention

La mesure de prévention la plus efficace consiste à modifier les procédures afin de remplacer l’utilisation des gants et des équipements en latex de caoutchouc naturel par des produits similaires en vinyle ou d’autres matériaux ne contenant pas de caoutchouc. Cela suppose la participation des services des achats et des approvisionnements, qui devraient également exiger l’étiquetage de tous les produits contenant du latex, de sorte que les sujets sensibilisés puissent éviter de les porter. Une telle mesure est importante non seulement pour le personnel, mais aussi pour les patients qui peuvent avoir des antécédents évoquant une allergie au latex. Le latex sous forme d’aérosol provenant de gants talqués pose également des problèmes. Les membres du personnel de santé qui sont allergiques au latex et qui ne portent pas de gants de cette matière peuvent néanmoins être affectés par les aérosols provenant des gants talqués portés par leurs collègues de travail. En outre, la variabilité du contenu en allergènes du latex des gants des différents fabricants et, même, de différents lots de gants provenant du même fabricant, complique encore la question.

Les fabricants de gants font actuellement des essais sur des gants contenant moins de latex et ayant un revêtement de surface rendant inutile l’emploi de talc pour les enfiler ou les ôter. Le but est de fournir des gants faciles à mettre, confortables, qui soient non allergiques et qui offrent une barrière efficace à la transmission du virus de l’hépatite B, du VIH et d’autres agents pathogènes.

Pour tous les membres du personnel présentant des symptômes évocateurs d’une allergie au latex, il faudrait obtenir une anamnèse détaillée mettant l’accent en particulier sur les antécédents d’exposition au latex. Dans les cas où une allergie est suspectée, une confirmation de la sensibilité au latex peut être obtenue par des tests sérologiques et cutanés. Les tests cutanés ne doivent être réalisés que par un personnel médical expérimenté en raison du risque évident de provoquer une réaction anaphylactique.

Pour le moment, on ne dispose pas d’allergènes de désensibilisation, de sorte que le seul remède est d’éviter l’exposition aux produits contenant du latex. Dans certains cas, cela peut contraindre à un changement d’emploi. Weido et Sim (1995) de l’Université du Texas, à Galveston, proposent de conseiller aux sujets à haut risque d’avoir sur eux de l’adrénaline auto-injectable à employer en cas de réaction systémique.

A la suite de l’apparition de cas multiples d’allergie au latex en 1990, le Centre médical Mayo, à Rochester (Minnesota), a formé un groupe de travail pluridisciplinaire pour s’attaquer au problème (Hunt et coll., 1996). Plus tard, celui-ci a été officialisé et a pris le nom de Latex Allergy Task Force. Il est composé de membres appartenant aux services d’allergologie, de médecine préventive, de dermatologie et de chirurgie ainsi que du directeur des achats, du responsable des soins chirurgicaux et du responsable de la santé du personnel. Des articles sur l’allergie au latex ont été publiés dans des notes de service et des bulletins d’information pour éduquer les 20 000 membres du personnel et pour encourager ceux qui présentent des symptômes évocateurs à consulter un médecin. Une méthode normalisée pour tester la sensibilité au latex et des techniques ont été mises au point pour quantifier la concentration d’allergènes du latex dans les produits finis ainsi que le nombre et la dimension des particules allergéniques de latex en suspension dans l’air. Elles se sont montrées suffisamment sensibles pour mesurer l’exposition de différents employés pendant qu’ils effectuaient des tâches particulières à haut risque. Des dispositions ont été prises pour que les gants jusque-là utilisés soient remplacés progressivement par des gants à faible teneur en allergènes (un effet fortuit a été une baisse des coûts en raison d’une concentration des achats auprès des rares fournisseurs capables de répondre aux exigences relatives à la teneur faible en allergène) et pour minimiser les expositions du personnel et des patients ayant une sensibilité connue à cette substance.

Un groupe de consommateurs, le Delaware Valley Latex Allergy Support Network, s’est constitué pour avertir le public sur les risques d’allergie au latex. Il a créé son site web sur Internet (http://www.latex.org) et dispose d’une ligne téléphonique d’appel gratuit (1-800 LATEXNO) pour donner des informations à jour sur l’allergie au latex aux personnes concernées ou préoccupées par ce problème. Cette organisation, qui comprend un groupe consultatif médical, gère une bibliothèque de références et un centre de distribution de produits et encourage l’échange d’expériences entre personnes ayant eu des réactions allergiques.

Conclusion

Les allergies dues au latex sont un problème toujours plus sérieux chez les personnels de santé. La solution consiste à limiter au minimum le contact avec l’allergène de latex dans leur environnement de travail, en particulier en remplaçant les produits à base de latex par des gants et des appareils chirurgicaux sans latex.

L’ENVIRONNEMENT HOSPITALIER

LES BÂTIMENTS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Cesare Catananti, Gianfranco Damiani et Giovanni Capelli

Les objectifs fondamentaux de maintien et d’amélioration de la santé, de la sécurité et du confort des individus dans les établissements de santé peuvent difficilement être atteints si les bâtiments ne satisfont pas à certaines conditions essentielles. Les établissements de santé sont des bâtiments d’un type particulier, dans lesquelles coexistent des milieux hétérogènes. Des groupes, des activités, des environnements et des facteurs de risque très divers interviennent dans la pathogenèse d’un large éventail de maladies en milieu hospitalier. Les critères d’organisation fonctionnelle classent les environnements des établissements de santé comme suit: services d’hospitalisation, blocs opératoires, services de diagnostic (services de radiologie, laboratoires, etc.), services de soins ambulatoires, secteur administratif (bureaux), services de nutrition, de blanchisserie, services techniques et secteurs d’équipement, couloirs et zones de passage. Les groupes présents dans un hôpital comprennent: les personnels de santé, soignants et non soignants, les patients (patients en long séjour, patients hospitalisés pour une pathologie aiguë et patients en consultation externe) et les visiteurs. Les processus comprennent: les activités de soins (activités de diagnostic, activités thérapeutiques, activités de soins infirmiers) et les activités communes à de nombreux bâtiments publics (travail de bureau, entretien technique, cuisines, etc.). Les facteurs de risque sont les agents physiques (rayonnements ionisants et non ionisants, bruit, éclairage et facteurs microclimatiques), les produits chimiques (par exemple, solvants organiques et désinfectants), les agents biologiques (virus, bactéries, champignons, etc.), l’ergonomie (postures, levage de charges, etc.) et les facteurs psychologiques et organisationnels (par exemple, environnement et horaire de travail). Les maladies liées aux facteurs ci-dessus vont d’un simple désagrément ou inconfort liés à l’environnement (par exemple, inconfort thermique ou symptômes d’irritation) aux maladies graves (infections nosocomiales, accidents traumatiques, etc.). Dans cette perspective, l’évaluation et la maîtrise du risque nécessitent une approche interdisciplinaire associant des médecins, des hygiénistes, des techniciens, des architectes, des économistes, etc., et le respect des mesures préventives dans la planification, la conception, la construction et la gestion des bâtiments. Parmi ces mesures de prévention, les caractéristiques du bâtiment sont extrêmement importantes et, selon les règles pour la conception de bâtiments salubres introduites par Levin (1992), elles doivent être classées comme suit:

• les contraintes d’urbanisme;
• la conception architecturale;
• les matériaux de construction et d’aménagement;
• les systèmes de chauffage, de ventilation et de climatisation et les conditions microclimatiques.

Cet article traite principalement des bâtiments d’hôpitaux généraux. Des adaptations sont donc nécessaires dans le cas des hôpitaux spécialisés (tels que centres orthopédiques, hôpitaux spécialisés en ophtalmologie et en otologie, maternités, établissements psychiatriques, établissements de long séjour et maisons de convalescence), des services de soins ambulatoires, des services d’urgence et des cabinets de consultation collective ou individuelle. Les conditions relatives à ceux-ci seront déterminées par le nombre et le type de patients (incluant leur état physique et mental) et par le nombre d’agents de santé et les tâches qu’ils réalisent. Des facteurs positifs pour la sécurité et le bien-être des patients et du personnel, communs à tous les établissements de santé, sont notamment:

• le cadre, c’est-à-dire non seulement la décoration, l’éclairage et l’insonorisation, mais aussi la répartition des cloisons et la disposition des meubles et de l’équipement y compris, de manière à ne pas confiner les agents de santé avec des patients ou des visiteurs potentiellement violents;
• les systèmes de ventilation qui limitent l’exposition aux agents infectieux et aux gaz et produits chimiques éventuellement toxiques;
• les vestiaires pour les vêtements et les effets des patients et de leurs visiteurs qui limitent au minimum la contamination potentielle;
• les casiers, les vestiaires, les salles d’eau et les toilettes pour le personnel;
• les lavabos, situés à un endroit commode dans chaque chambre et salle de traitement;
• les portes, les ascenseurs et les toilettes adaptés aux chaises roulantes et aux brancards;
• les aires de stockage et de rangement conçues pour éviter que le personnel ait à se baisser, à se pencher, à prendre à bout de bras ou à soulever des objets lourds;
• les systèmes d’alarme et de communication automatiques et commandés par le personnel;
• les mécanismes de collecte, d’entreposage et d’élimination des déchets toxiques, du linge et des vêtements contaminés, etc.

L’aménagement du site

Le site de l’établissement de santé doit être choisi en fonction de quatre critères principaux (Catananti et Cambieri, 1990; Klein et Platt, 1989; Decree of the President of Ministers Council, 1986; Communauté européenne de l’énergie atomique (CEEA), 1990; National Health Service (NHS), 1991a, 1991b):

1. Les facteurs d’environnement. Le terrain doit être aussi plat que possible. Des rampes, des escaliers mécaniques et des ascenseurs peuvent être aménagés pour compenser les déclivités, mais ils gênent l’accès des personnes âgées et des handicapés, majorent le coût du projet et rendent plus difficile le travail des sapeurs-pompiers et des équipes d’évacuation. Il convient d’éviter les sites trop ventés, ainsi que la proximité de sources de pollution et de bruit (surtout les usines et les décharges). Il y a lieu de mesurer les niveaux de radon et de ses produits de filiation et de prendre des mesures pour réduire l’exposition. Dans les climats froids, il faut penser à mettre en place des dispositifs de chauffage du sol dans les trottoirs, les accès et les aires de stationnement pour réduire les risques de chute et autres accidents.
2. La topologie. Il convient d’éviter les zones sismiques ou, à tout le moins, de respecter les règles de construction antisismique. Le site doit être choisi après une étude hydrogéologique, afin d’éviter les infiltrations d’eau dans les fondations.
3. Les facteurs d’urbanisme. Le site devrait être facilement accessible aux usagers potentiels, ambulances et véhicules de service pour l’approvisionnement des marchandises et l’élimination des déchets. Il devrait être desservi par des moyens de transport public et par le réseau des services d’utilité publique (eau, gaz, électricité et égouts). Il est en outre souhaitable qu’il ne soit pas éloigné d’une caserne de sapeurs-pompiers et que ceux-ci puissent accéder facilement avec leur matériel à toutes les parties du bâtiment.
4. L’espace libre. Le site devrait être suffisamment vaste pour permettre une extension et disposer d’un parc de stationnement suffisant.

La conception architecturale

La conception architecturale des établissements de santé obéit généralement à plusieurs critères:

• la catégorie d’établissement: hôpital (hôpital pour soins aigus, hôpital de secteur, hôpital rural), centre de soins de grande ou petite dimension, maison de repos (établissement de soins de longue durée, maison de repos spécialisée, médicalisée), cabinets médicaux (NHS, 1991a, 1991b; Kleczkowski, Montoya-Aguilar et Nilsson, 1986; American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE), 1987);
• les dimensions de la zone desservie;
• les considérations de gestion: coûts, flexibilité (capacité d’adaptation);
• le type de ventilation: un bâtiment climatisé est compact et épais avec aussi peu de murs extérieurs que possible, afin de réduire les échanges de chaleur entre l’extérieur et l’intérieur; un bâtiment naturellement ventilé est long et étroit, afin d’optimiser l’exposition aux courants d’air et de limiter les distances intérieures par rapport aux fenêtres (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980);
• le rapport surface construite/surface totale de la parcelle;
• la qualité de l’environnement: la sécurité et le confort sont des objectifs extrêmement importants.

En fonction des critères ci-dessus, les planificateurs des établissements de santé ont été amenés à choisir la meilleure configuration pour chaque situation, ce qui pouvait aller d’une disposition horizontale avec bâtiments dispersés à une conception verticale ou horizontale monolithique (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980). Le premier cas (qui convient mieux pour les bâtiments de faible densité) est normalement choisi pour des hôpitaux allant jusqu’à 300 lits, en raison de ses faibles coûts de construction et de gestion. Il est surtout envisagé pour les hôpitaux de secteur et les hôpitaux ruraux de petite dimension (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980). Le deuxième cas (souvent préféré pour les bâtiments à forte densité) devient rentable pour des hôpitaux de plus de 300 lits et est préconisé pour les hôpitaux de soins aigus (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980). Les dimensions et la répartition de l’espace intérieur doivent prendre en compte de nombreuses variables, parmi lesquelles les fonctions, les processus, les circulations et les liaisons avec les autres secteurs, l’équipement, la charge de travail prévue, les coûts et la flexibilité, la convertibilité et la possibilité d’utilisation partagée. Les compartiments, les issues, les alarmes d’incendie, les systèmes d’extinction automatique et autres mesures de protection et de prévention de l’incendie doivent obéir aux règlements locaux. Des exigences spécifiques ont également été définies pour chaque secteur des établissements de santé:

1. Les services d’hospitalisation . La disposition interne des services d’hospitalisation suit généralement l’un des trois modèles de base suivants (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980): salle commune (ou salle «Nightingale») — grande salle de 20 à 30 lits, têtes orientées vers les fenêtres, alignés entre les deux murs; la disposition «Rigshospital» (d’après le Rigshospital de Copenhague) — où les lits étaient placés parallèlement aux fenêtres et étaient situés au début dans des sections ouvertes de part et d’autre d’un couloir central; plus tard, les sections étaient souvent fermées, de sorte qu’elles formaient des salles de 6 à 10 lits; et enfin petites salles de 1 à 4 lits. Le planificateur devrait choisir la meilleure disposition en fonction de quatre variables: le nombre de lits nécessaire (s’il est élevé, une salle commune est indiquée), le budget (s’il est faible, la salle commune est la moins onéreuse), les besoins d’intimité (s’ils sont importants, les petites salles sont impératives) et le niveau de soins intensifs (s’il est élevé, la salle commune ou la disposition Rigshospital avec 6 ou 10 lits est recommandée). Pour ce qui est de l’espace, il faut prévoir au moins de 6 à 8 m² par lit pour les salles communes, circulations et salles annexes comprises (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980); de 5 à 7 m² par lit pour les chambres à plusieurs lits, et 9 m² pour les chambres individuelles (Decree of the President of Ministers Council, 1986; American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987). Dans les salles communes, les toilettes doivent être proches des lits des patients (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980). Pour les chambres individuelles ou à plusieurs lits, un lavabo doit être installé dans chaque chambre; des toilettes collectives ne sont pas nécessaires quand un cabinet de toilette est prévu pour une chambre à un lit ou une chambre à deux lits (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987). Le poste des infirmières doit être assez vaste pour contenir des tables pour la tenue des dossiers et des chaises, des tables et des armoires pour la préparation des médicaments, des instruments et du matériel, des chaises pour des réunions avec les médecins et les autres membres du personnel, un lavabo et un accès à des toilettes réservées au personnel.
2. Les blocs opératoires . Deux éléments doivent être pris en considération: les salles d’opération et les locaux de service (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987). Les salles d’opération doivent être classées comme suit:
• les salles de chirurgie générale, nécessitant un espace libre minimum de 33,5 m²;
• les salles de chirurgie orthopédique (éventuellement), nécessitant un espace de stockage fermé pour le matériel de traction et les attelles;
• les salles de chirurgie cardio-vasculaire (éventuellement), nécessitant un espace libre minimal de 44 m². Dans l’espace libre du bloc opératoire, près de la salle d’opération, une salle supplémentaire doit être aménagée pour le stockage et l’entretien des accessoires et du matériel destinés à la circulation extracorporelle;
• la salle d’endoscopie, nécessitant un espace libre minimal de 23 m²;
• les salles pour patients en attente, induction de l’anesthésie et réveil après anesthésie.
Les locaux de service devraient comprendre un local de stérilisation avec autoclave rapide, des locaux de lavage chirurgical, des installations de stockage des gaz médicaux et des vestiaires pour le personnel.
3. Les services de diagnostic : chaque service de radiologie devrait comporter les locaux ci-après (Llewelyn-Davies et Wecks, 1980; American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987):
• un bureau de rendez-vous et une salle d’attente;
• des salles de radiodiagnostic, d’une surface minimale de 23 m² pour la radioscopie et d’environ 16 m² pour la radiographie, plus une zone de contrôle protégée, et des structures de soutien rigides pour l’équipement fixé au plafond (là où la chose s’impose);
• une chambre noire (si nécessaire), nécessitant une surface d’au moins 5 m² et un système de ventilation approprié pour le révélateur;
• une zone de préparation des produits de contraste, un lavabo, une zone de contrôle de la qualité des films, un secteur informatique et une aire de stockage des films;
• une zone de visionnement où les films peuvent être lus et les rapports dictés.
L’épaisseur des murs dans un service de radiologie doit être de 8 à 12 cm (béton coulé) ou de 12 à 15 cm (parpaings de mâchefer ou briques).
Les activités de diagnostic dans les établissements de santé peuvent nécessiter des tests en hématologie, en chimie clinique, en microbiologie, en anatomo-pathologie et en cytologie. Chaque secteur de laboratoire doit inclure des zones de travail, des moyens de stockage du matériel et des prélèvements (frigorifiques ou non), des locaux pour les prélèvements, des installations et du matériel de stérilisation en récipient définitif et d’élimination des déchets, et une installation spéciale pour le stockage des matières radioactives (si nécessaire) (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987).
4. Les services de consultations externes . Les locaux de ces services devraient comprendre (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987): des salles d’examen général (plus de 7 m²), des salles d’examen spécialisé (superficie variable selon le matériel nécessaire) et des salles de traitement (11 m² ). De plus, des locaux administratifs sont nécessaires pour l’admission des patients en consultation externe.
5. Le secteur administratif (bureaux). Des zones communes pour les bureaux sont nécessaires. Elles comprennent une baie de chargement et une aire de stockage pour la réception de fournitures et de matériel et pour l’expédition des matériaux non éliminés par le système séparé d’élimination des déchets.
6. Les installations de la chaîne alimentaire (éventuellement) . Quand elles existent, elles devraient comporter les éléments suivants (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987): une station de contrôle pour la réception et le contrôle des aliments, des espaces de stockage (y compris des lieux de stockage à basse température), des installations pour la préparation des aliments, des éviers, des locaux pour la confection et la distribution des repas des patients, une salle à manger, un espace pour le lavage de la vaisselle (dans une salle ou une alcôve séparée de la zone où sont préparés et servis les aliments), des installations de stockage des déchets et des toilettes pour le personnel préposé à l’alimentation.
7. Les services de blanchisserie (éventuellement) . Quand ils existent, ils devraient comporter les éléments suivants: une salle pour recevoir et entreposer le linge sale, une zone de stockage pour le linge propre, une zone pour l’inspection et le raccommodage du linge propre et des installations pour le lavage des mains (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987).
8. Les services techniques et les dépôts de matériel . Il faut prévoir des espaces, de dimensions et de caractéristiques variables selon les établissements, pour les éléments suivants: chaufferie (avec stockage du combustible, si nécessaire), alimentation électrique, générateur de secours, ateliers de maintenance et dépôts, réservoirs d’eau froide, équipements pour la ventilation locale ou générale et gaz médicaux (NHS, 1991a).
9. Les couloirs et les zones de passage . Ils doivent être organisés de manière à éviter la confusion chez les visiteurs et les perturbations du travail du personnel hospitalier; les filières de matières propres et de matières sales doivent être rigoureusement séparées. La largeur minimale des couloirs doit être de 2 m (Decree of the President of Ministers Council, 1986). Les portes et les ascenseurs doivent être assez larges pour permettre le passage facile des brancards et des fauteuils roulants.

Les caractéristiques des matériaux de construction et d’aménagement

Dans les établissements de santé modernes, le choix des matériaux a souvent pour but de réduire les risques d’accident et d’incendie: les matériaux doivent être non inflammables et ne doivent pas produire d’émissions ou de vapeurs nocives quand ils brûlent (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health, 1987). On tend, dans les hôpitaux, à préférer le poly(chlorure de vinyle) (PVC) à la pierre ou au linoléum comme matériau de revêtement de sol. En particulier dans les salles d’opération, le PVC est considéré comme le meilleur choix pour éviter les effets électrostatiques susceptibles de provoquer l’explosion des gaz anesthésiques inflammables. Il y a quelques années encore, les murs étaient peints; à l’heure actuelle, on utilise surtout de la toile en fibres de verre et des revêtements muraux en PVC. Aujourd’hui, les faux plafonds sont principalement en fibres minérales plutôt qu’en panneaux de plâtre; une nouvelle tendance consiste à utiliser de l’acier inoxydable pour les plafonds (Catananti et coll., 1993). Toutefois, une approche plus complète doit tenir compte du fait que chaque matériau et chaque article d’aménagement peut avoir des répercussions sur la qualité de l’environnement intérieur et extérieur. L’utilisation de matériaux de construction soigneusement choisis peut réduire la pollution de l’environnement et les coûts sociaux et améliorer la sécurité et le confort des occupants du bâtiment. Les matériaux intérieurs et les finitions, également, peuvent influer sur les performances fonctionnelles du bâtiment et sur sa gestion. En outre, le choix des matériaux dans les hôpitaux doit aussi être déterminé par des critères spécifiques, tels que la facilité de nettoyage, les procédures de lavage et de désinfection et la capacité d’infestation. Une classification plus détaillée des critères à prendre en compte dans cette tâche, inspirée de la directive 89/106 du Conseil des Communautés européennes (CCE, 1989b), est présentée au tableau 97.16.

Les taux de ventilation dans les différents secteurs de l’établissement de santé assurant la pureté de l’air et le confort des occupants sont énumérés dans le tableau 97.17.

LES HÔPITAUX: QUESTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE ET D’ENVIRONNEMENT

M.P. Arias

Un hôpital n’est pas un environnement social qui peut être considéré isolément; il a, de par sa mission, un rôle social bien défini à assurer vis-à-vis de la collectivité. Il doit notamment être intégré à son environnement et avoir un impact négatif aussi limité que possible sur celui-ci, de manière à contribuer au bien-être de la population qui vit à proximité.

Du point de vue de la réglementation, le secteur de la santé, paradoxalement, n’a jamais, par le passé, été traité comme toutes les autres branches industrielles dans les classements en fonction des risques sanitaires. Il n’y avait donc, jusqu’à une date récente, pas de législation spécifique dans ce domaine, bien que ces dernières années cette lacune ait été partiellement comblée. Alors que, dans beaucoup d’autres types d’activités industrielles, la sécurité et la santé font partie intégrante de la gestion de l’entreprise, la plupart des établissements de soins n’y prêtent au mieux que peu d’attention.

Cette situation s’explique peut-être par l’attitude du personnel de santé lui-même, qui peut s’intéresser davantage à la recherche et à l’acquisition des dernières technologies et méthodes de traitement et de diagnostic qu’à l’analyse des répercussions éventuelles de ces innovations sur sa propre santé et sur l’environnement.

Les dernières innovations dans le domaine des sciences et de la santé devraient en fait aller de pair avec la protection de l’environnement, car les politiques d’environnement dans un hôpital influent à la fois sur la qualité de la vie de ceux qui y travaillent et de ceux qui vivent en dehors.

Les programmes intégrés de sécurité, de santé et d’environnement

Les personnels de santé représentent un groupe important, comparable par ses effectifs aux grandes entreprises du secteur privé. Le nombre de personnes qui passent chaque jour dans un hôpital est très élevé: visiteurs, patients hospitalisés, patients en consultation externe, représentants de commerce et délégués médicaux, sous-traitants et autres. Tous, à des degrés divers, sont exposés aux risques potentiels liés aux activités de l’établissement de santé et contribuent en même temps, d’une certaine manière, à l’amélioration ou à la détérioration de la sécurité à l’intérieur de celui-ci et de la qualité de l’environnement à l’extérieur.

Des mesures strictes sont nécessaires pour protéger les personnels de santé, le grand public et l’environnement proche contre les effets nocifs qui peuvent provenir des activités de l’hôpital. Ces activités comprennent l’utilisation de techniques toujours plus complexes, l’usage plus fréquent de médicaments extrêmement puissants (dont les effets peuvent avoir un impact profond et irréparable sur ceux qui les préparent et les administrent), l’utilisation trop souvent incontrôlée de produits chimiques et le contact avec des maladies infectieuses, dont certaines sont incurables.

Le travail en milieu hospitalier comporte de multiples risques. Certains sont faciles à mettre en évidence, d’autres beaucoup moins; par conséquent, les mesures à prendre devraient toujours être rigoureuses.

Les différents groupes de professionnels de la santé sont particulièrement exposés aux risques communs au secteur de la santé en général, mais aussi à des risques spécifiques à leur profession ou aux activités qu’ils exercent dans le cadre de leur travail.

Par conséquent, le concept de prévention doit nécessairement être intégré aux activités sanitaires et inclure:

• la sécurité au sens le plus large, y compris la psychosociologie et l’ergonomie comme parties intégrantes des programmes visant à améliorer la qualité de la vie professionnelle;
• l’hygiène , par la réduction de tous les facteurs physiques, chimiques ou biologiques susceptibles d’altérer la santé des personnes dans l’environnement de travail;
• l’environnement , par le biais de politiques visant à protéger la nature et la population vivant à proximité et à réduire l’impact sur le milieu.

Tous devraient être conscients que la qualité de l’environnement est directement et intimement liée à la sécurité et à l’hygiène sur le lieu de travail, étant donné que les ressources naturelles consommées dans le cadre du travail sont ensuite rejetées dans le milieu ambiant. La qualité de vie de tous sera bonne ou mauvaise selon que l’on saura ou non faire bon usage de ces ressources et utiliser des technologies appropriées.

La participation de chacun est nécessaire pour promouvoir:

• des politiques de protection de la nature destinées à garantir la survie du patrimoine naturel qui nous entoure;
• des politiques d’amélioration de l’environnement et des politiques de lutte contre la pollution du milieu de travail et la pollution du milieu ambiant afin d’intégrer l’activité humaine à l’environnement;
• des politiques de formation et de recherche pour améliorer les conditions de travail ainsi que pour réduire les atteintes à l’environnement;
• des politiques d’organisation et de planification conçues pour fixer des objectifs et mettre au point des normes et une méthodologie pour la protection de la santé du personnel et de l’environnement.

Les objectifs

Un tel programme devrait viser à:

• changer la culture et les habitudes des professionnels de la santé afin de favoriser un comportement plus propice au maintien de leur santé;
• fixer des objectifs et élaborer des règles internes de sécurité, d’hygiène et d’environnement par une planification et une organisation adéquates;
• améliorer les méthodes de travail pour éviter un impact négatif sur la santé et l’environnement par une recherche et une éducation relatives à l’environnement;
• accroître la participation de tout le personnel et l’amener à devenir responsable de sa santé sur le lieu de travail;
• mettre en place un programme adéquat pour établir et publier les règles ainsi que pour veiller à leur application durable;
• classer et gérer correctement les déchets;
• optimiser les coûts, en évitant les dépenses supplémentaires qui ne peuvent être justifiées par une amélioration de la sécurité et de la santé ou de la qualité de l’environnement.

Le plan

Un hôpital devrait être conçu comme un système qui, par le biais d’un certain nombre de processus, produit des services, lesquels sont l’objectif principal de ses activités.

Pour qu’un tel processus commence, il doit être engagé de l’énergie, des investissements et des techniques, qui produisent eux-mêmes des émissions et des déchets. Leur seule finalité est de fournir un service.

En plus de ces conditions préalables, il convient de prendre en considération les caractéristiques des secteurs du bâtiment où les activités se déroulent, car ceux-ci ont été conçus d’une certaine façon et construits avec des matériaux de base donnés.

Le contrôle, la planification et la coordination sont tous des facteurs indispensables pour la réussite d’un projet intégré d’environnement, de sécurité et de santé.

La méthodologie

Etant donné la complexité et la diversité des risques dans le domaine de la santé, il convient de constituer des groupes pluridisciplinaires afin d’apporter des solutions à chaque problème particulier.

Il est important que les personnels de santé puissent collaborer aux études sur la sécurité et participer aux décisions qui seront prises pour améliorer leurs conditions de travail. De cette manière, les changements seront mieux accueillis et les règles plus facilement acceptées.

Le service de sécurité, d’hygiène et d’environnement devrait assurer des fonctions de conseil, d’incitation et de coordination pour les programmes mis au point dans l’établissement de santé. La responsabilité de leur exécution devrait incomber à celui qui dirige le service où le programme sera suivi. C’est en effet la seule façon efficace d’impliquer tout l’établissement.

Dans chaque cas particulier, il faut en premier lieu déterminer les éléments ci-après:

• le système concerné;
• les paramètres de l’étude;
• le temps nécessaire pour l’exécuter.

L’étude doit comprendre:

• un diagnostic initial;
• l’analyse du risque;
• le choix d’une ligne de conduite.

Dans tous les cas, il sera nécessaire, afin de réussir la mise à exécution du plan:

• d’éduquer et d’informer les individus sur les risques;
• d’améliorer la gestion des ressources humaines;
• d’améliorer les filières de communication.

L’étude peut être globale et concerner l’établissement dans sa totalité (par exemple, plan interne pour l’élimination des déchets hospitaliers), ou partielle et porter sur un seul secteur particulier (par exemple, le lieu de préparation des médicaments pour une chimiothérapie anticancéreuse).

L’étude de ces facteurs donnera une idée du degré de non-respect des mesures de sécurité, tant d’un point de vue légal que scientifique. En ce qui concerne la conformité «légale», il s’agit ici de la révision et de la modification constantes des normes et des directives établies pour tenir compte des progrès de la science et de la technologie à mesure de leur apparition.

A terme, il serait souhaitable que les règlements et les lois qui régissent la sécurité, l’hygiène et l’environnement soient unifiés entre tous les pays, ce qui rendrait beaucoup plus facile l’application, la gestion et l’utilisation de techniques ou de produits provenant d’autres pays.

Les résultats

Les exemples qui suivent montrent certaines des mesures qui peuvent être prises en appliquant la méthode décrite ci-dessus.

Les laboratoires

Un service consultatif , composé de professionnels des différents laboratoires, pourrait être mis en place et coordonné par le service de sécurité et d’hygiène du centre médical; l’objectif principal serait d’améliorer la sécurité et la santé des occupants de tous les laboratoires, en impliquant et en responsabilisant leur personnel tout en essayant de s’assurer que ces activités n’ont pas d’impact négatif sur la santé publique et sur l’environnement.

Les mesures prises devraient inclure:

• l’instauration d’un partage des matériaux, produits et équipements entre les différents laboratoires, afin d’optimiser la gestion des ressources;
• la réduction des stocks de produits chimiques dans les laboratoires;
• la création d’un manuel de normes de base en matière de sécurité et d’hygiène;
• l’organisation de cours pour former tout le personnel de laboratoire sur ces questions;
• la formation aux situation d’urgence.

Le mercure

Un thermomètre, lorsqu’il est brisé, libère du mercure dans l’environnement. Un projet pilote a été entrepris pour étudier la possibilité de remplacer les thermomètres en verre par des thermomètres «incassables». Dans quelques pays, tels que les Etats-Unis, les thermomètres électroniques ont très largement supplanté les thermomètres au mercure.

La formation du personnel

La formation et la motivation du personnel constituent le maillon le plus important d’un programme intégré de sécurité, de santé et d’environnement. Avec suffisamment de ressources et de temps, il est possible de régler pratiquement n’importe quel problème, quelle que soit sa complexité, mais on ne peut aboutir à une solution complète sans informer le personnel des risques qu’il encourt et sans lui apprendre à les éviter ou à les maîtriser. La formation et l’éducation doivent être continus et intégrer les techniques de santé et de sécurité dans tous les autres programmes de formation à l’hôpital.

Conclusion

Les résultats obtenus à ce jour en appliquant ce modèle de travail justifient un certain optimisme. Ils montrent que, lorsque les intéressés sont informés du pourquoi et du comment, leur attitude à l’égard du changement devient très positive.

Les personnels de santé, dans les cas considérés, ont bien réagi. Ils se sentent plus motivés dans leur travail et valorisés quand ils ont participé directement à l’étude et au processus de décision. Cette participation contribue elle-même à les former et à élever le degré de responsabilité qu’ils sont disposés à accepter.

Atteindre les buts de ce projet est un objectif à long terme, mais les effets positifs qu’il produit valent largement les efforts et l’énergie dépensés.

LA GESTION DES DÉCHETS HOSPITALIERS

M.P. Arias

L’adaptation des règles existantes pour l’élimination des déchets hospitaliers et l’amélioration de la sécurité et de l’hygiène sur le plan interne doivent faire partie d’un plan global de gestion des déchets hospitaliers qui définit les procédures à suivre. Cela suppose une bonne coordination des services internes et externes, ainsi que la définition des responsabilités à chaque étape du processus. L’objectif principal est de protéger la santé du personnel, des patients, des visiteurs et du grand public, à l’hôpital et au-delà.

En même temps, il ne faut pas négliger la santé des personnes qui entrent en contact avec les déchets lorsque ceux-ci ont quitté le centre médical, et les risques auxquels elles s’exposent devraient être réduits au minimum.

Un tel plan devrait faire l’objet d’une campagne de communication et être appliqué selon une stratégie globale ne perdant jamais de vue les réalités du lieu de travail, ni les connaissances et la formation du personnel concerné.

Les étapes de la mise en œuvre d’un plan de gestion des déchets sont les suivantes:

• informer la direction de l’établissement médical;
• désigner les responsables au niveau de la direction;
• créer un comité permanent de la gestion des déchets présidé par le responsable des déchets de l’établissement médical.

Le comité devrait comprendre des représentants des services généraux, du service de soins infirmiers et du service médical. Le rôle du président du comité devrait être:

• de dresser un bilan de l’efficacité de la gestion des déchets du centre;
• d’établir un plan interne pour améliorer la gestion;
• d’instituer un programme de formation pour l’ensemble du personnel de l’établissement médical, en collaboration avec le service des ressources humaines;
• de mettre en œuvre le plan, sous la surveillance et le contrôle du comité permanent de la gestion des déchets.

Le classement des déchets hospitaliers

Jusqu’en 1992, selon le système classique de gestion des déchets, la plupart des déchets hospitaliers étaient traités comme des déchets dangereux. Depuis, en application d’une technique de gestion plus évoluée, seule une très faible proportion de ce volume considérable de déchets est classée comme dangereuse.

Les déchets devraient toujours être classés sur le lieu de leur production. Selon leur nature et leur origine , on distingue quatre groupes:

• groupe I: déchets pouvant être assimilés à des déchets ménagers;
• groupe II: déchets hospitaliers non spécifiques;
• groupe III: déchets hospitaliers spécifiques ou déchets dangereux;
• groupe IV: déchets cytostatiques (excédents de médicaments anticancéreux qui ne peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques, ainsi que matériel à usage unique qui a été en contact avec ceux-ci, tel qu’aiguilles, seringues, cathéters, gants et dispositifs intraveineux).

En fonction de leur état physique , les déchets peuvent être classés comme suit:

• solides: déchets contenant moins de 10% de liquide;
• liquides: déchets contenant plus de 10% de liquide.

Les déchets gazeux, tels que les chlorofluorocarbures (CFC) des congélateurs et réfrigérateurs, ne sont normalement pas captés (voir l’article «Les gaz anesthésiques résiduels»).

Par définition, les déchets ci-après ne sont pas considérés comme des déchets d’établissements sanitaires:

• les déchets radioactifs qui, en raison de leur nature même, sont déjà gérés de façon spécifique par le service de radioprotection;
• les cadavres humains et les grandes pièces anatomiques qui sont incinérés ou brûlés selon la réglementation;
• les eaux usées.

Les déchets du groupe I

Tous les déchets produits dans l’établissement médical qui ne sont pas directement liés aux activités de soins sont considérés comme des déchets ménagers solides. Selon les ordonnances locales en vigueur, par exemple dans la région de la Catalogne en Espagne, comme dans la plupart des collectivités, les communes doivent procéder au ramassage de ces déchets de façon sélective; les hôpitaux devraient donc se conformer à ce système de tri. Les déchets suivants sont considérés comme pouvant être assimilés aux déchets ménagers selon leur origine:

Déchets de cuisine:

• déchets alimentaires;
• déchets provenant d’excédents ou d’articles à usage unique;
• emballages et récipients.

Déchets produits par les personnes soignées dans l’hôpital et par le personnel non soignant:

• déchets de produits de nettoyage;
• déchets abandonnés dans les chambres (par exemple, journaux, revues et fleurs);
• déchets provenant du jardinage et des rénovations.

Déchets provenant des activités administratives:

• papier et carton;
• matières plastiques.

Autres déchets:

• récipients en verre;
• récipients en plastique;
• cartons et autres matériaux d’emballage;
• articles à usage unique périmés.

Sous réserve qu’ils ne soient pas inclus dans d’autres plans de collecte sélective, les déchets ménagers solides seront placés dans des sacs de polyéthylène blanc qui seront collectés par le personnel de nettoyage et d’entretien.

Les déchets du groupe II

Les déchets du groupe II comprennent tous les déchets qui sont des sous-produits des activités médicales et qui ne présentent pas de risque pour la santé ou pour l’environnement. Pour des raisons de sécurité et de santé au travail, le type de gestion interne recommandé pour ce groupe diffère de celui qui est recommandé pour les déchets du groupe I. Selon leur origine, les déchets du groupe II comprennent:

Déchets provenant des activités hospitalières, tels que:

• matériaux souillés de sang;
• gaze et matériaux utilisés pour traiter les patients non infectieux;
• matériel médical usagé;
• matelas;
• animaux morts ou parties d’animaux morts, provenant des animaleries ou des laboratoires expérimentaux, à condition qu’ils n’aient pas été contaminés par des agents infectieux.

Les déchets du groupe II seront placés dans des sacs en polyéthylène jaune qui seront enlevés par le personnel de nettoyage et d’entretien.

Les déchets du groupe III

Le groupe III comprend les déchets hospitaliers qui, en raison de leur nature et de leur origine, peuvent présenter des risques pour la santé ou pour l’environnement si plusieurs précautions spéciales ne sont pas observées lors de leur manipulation et de leur collecte.

Les déchets du groupe III peuvent être classés comme suit:

Instruments piquants ou tranchants:

• aiguilles;
• scalpels.

Déchets infectieux. Les déchets du groupe III (comprenant les articles à usage unique), produits lors du diagnostic et du traitement de patients atteints d’une maladie infectieuse, sont énumérés dans le tableau 97.18.

LA GESTION DE L’ÉLIMINATION DES DÉCHETS CONFORMÉMENT À LA NORME ISO 14000

Jerry Spiegel et John Reimer

Un système de management environnemental (SME) a été mis au point sur la base de la norme ISO 14001 (Organisation internationale de normalisation (ISO), 1996) comme critère de performance dans l’un des plus grands centres médicaux universitaires au Canada. Le Centre des sciences de la santé (Health Sciences Centre (HSC)), implanté à Winnipeg, comprend 5 hôpitaux et laboratoires d’analyses et de recherche associés, occupant un site de 16 hectares. Des 32 filières de déchets solides, 7 sont des filières de déchets dangereux. Nous examinerons ici l’aspect élimination des déchets dangereux des activités de soins hospitaliers.

Les normes de la série ISO 14000

Le système de normes ISO 14000 est un modèle typique d’amélioration continue basé sur un système de gestion contrôlé. La norme ISO 14001 traite exclusivement de la structure des systèmes de management environnemental. Pour être conforme à la norme, un établissement doit:

• adopter une politique de l’environnement qui attribue un degré élevé de priorité à la protection de l’environnement;
• inventorier les effets sur l’environnement et fixer les objectifs à atteindre;
• faire le point sur les dispositions légales et les appliquer;
• attribuer les compétences et les responsabilités en matière d’environnement dans l’ensemble de l’établissement;
• appliquer des contrôles de réalisation des objectifs et de respect des dispositions légales;
• surveiller et déclarer les résultats obtenus en matière de protection de l’environnement; effectuer un audit du SME;
• mener des contrôles de gestion/déterminer les possibilités d’amélioration.

Le tableau 97.19 présente la hiérarchie de mise en application de ces processus au Centre.

L’application du cadre général ISO dans un établissement de santé exige l’adoption de systèmes de gestion tels que ceux qui sont indiqués au tableau 97.19, qui montre comment a procédé le Centre. Chaque niveau du système s’appuie sur une documentation appropriée pour confirmer que la procédure est bien suivie. Cette formule nécessite un volume de travail important, mais cet inconvénient est compensé par la régularité des résultats qu’elle permet d’obtenir et par la conservation du savoir-faire au sein de l’entreprise même quand les personnes expérimentées en partent.

L’objectif principal du Centre est de mettre en place des processus cohérents contrôlés et reproductibles pour traiter les aspects environnementaux de l’exploitation de l’entreprise. Pour faciliter l’évaluation de la performance de l’hôpital, une feuille d’autoévaluation du Centre a été conçue, sur la base de la norme ISO 14001. Elle suit de près le cahier des charges de la norme ISO 14001 et, avec l’usage, deviendra le protocole d’audit de l’hôpital.

L’application du système de management environnemental au processus de gestion des déchets dangereux

Le processus de gestion des déchets dangereux de l’établissement

Le processus de gestion des déchets dangereux du Centre comprend actuellement les éléments ci-après:

• la procédure d’attribution des responsabilités;
• la description du processus, sous forme de texte et de diagrammes logiques;
• le guide intitulé Disposal Guide for Hazardous Waste à l’intention du personnel;
• le programme de formation du personnel;
• le système du suivi de la performance;
• l’amélioration continue grâce à l’action d’une équipe pluridisciplinaire;
• un processus de recherche de partenaires extérieurs.

Les rôles et les responsabilités des quatre principales unités organisationnelles s’occupant des déchets dangereux sont énumérés dans le tableau 97.20.

La première étape, dans l’établissement d’une description de processus consiste à en identifier les éléments (voir tableau 97.21).

La composante suivante est la liste des activités nécessaires à l’élimination correcte des déchets (voir tableau 97.22).

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