Chapitre 10 - L'appareil respiratoire

STRUCTURE ET FONCTION

Morton Lippmann

L’appareil respiratoire commence au nez et à la bouche, se poursuit par les voies aériennes au niveau du cou et du thorax et se termine par les alvéoles pulmonaires où s’effectuent les échanges gazeux avec les capillaires sanguins périalvéolaires. Cet appareil a pour principale fonction d’apporter l’oxygène (O₂) dans la zone d’échanges gazeux des poumons où il peut diffuser à travers la paroi alvéolaire pour oxygéner le sang circulant dans les capillaires alvéolaires, en fonction des besoins engendrés par les divers types de travaux ou d’activités. L’appareil respiratoire doit également: 1) éliminer un volume égal de gaz carbonique amené aux poumons par les capillaires alvéolaires; 2) maintenir la température corporelle et l’état de saturation de la vapeur d’eau dans les voies aériennes (pour assurer la viabilité et les capacités fonctionnelles des liquides de surface et des cellules); 3) rester stérile (pour prévenir les infections et leurs conséquences indésirables); 4) éliminer les liquides superficiels excédentaires et les débris tels que les particules inhalées et les cellules phagocytaires et épithéliales sénescentes. Il doit accomplir l’ensemble de ces fonctions exigeantes en permanence, tout au long de la vie, en faisant preuve d’une efficacité élevée quant à sa performance et à sa consommation énergétique. L’appareil respiratoire peut être victime d’agressions sévères résultant, par exemple, d’un tabagisme prononcé, de concentrations élevées de poussières industrielles ou de faibles concentrations d’agents pathogènes spécifiques qui perturbent ou détruisent ses mécanismes de défense ou en altèrent le bon fonctionnement. Son aptitude à maîtriser ces agressions ou à les neutraliser comme il le fait généralement témoigne de l’heureuse combinaison de ses propriétés structurales et fonctionnelles.

Le transfert de masse

La structure complexe et les multiples fonctions de l’appareil respiratoire humain ont été exposées sous une forme condensée par un Groupe de travail de la Commission internationale de protection radiologique (CIPR, 1994), comme le montre la figure 10.1. Les voies aériennes de conduction, également appelées espace mort respiratoire, ont un volume d’environ 0,2 litre. Elles conditionnent l’air inhalé et le distribuent par convection (globalement) aux quelque 65 000 acini auxquels aboutissent les bronchioles terminales. Plus le volume inspiré augmente et plus les échanges gazeux s’opèrent profondément dans les bronchioles. Dans tous les cas, au niveau de l’acinus respiratoire, la distance séparant le front de convection de la surface alvéolaire est suffisamment courte pour permettre des échanges CO₂-O₂ efficaces par diffusion moléculaire. En revanche, les particules en suspension dans l’air, dont le coefficient de diffusion est inférieur de plusieurs ordres de grandeur à celui des gaz, ont tendance à rester en suspension dans l’air inspiré et peuvent être exhalées sans s’être déposées.

Une fraction élevée des particules inhalées se dépose dans les voies respiratoires. Les mécanismes expliquant la déposition des particules au cours de la phase inspiratoire d’un cycle ventilatoire sont résumés à la figure 10.2. Les particules de plus de 2 µm de diamètre aérodynamique (diamètre d’une sphère de densité unitaire ayant la même vitesse terminale de sédimentation (Stokes)) peuvent être dotées d’une énergie cinétique importante et se déposer par impaction aux vitesses relativement élevées observées dans les voies respiratoires de plus gros calibre. Les particules de plus de 1 µm se déposent par sédimentation dans les voies respiratoires de plus petit calibre où la vitesse de l’air est nettement moins élevée. Enfin, les particules de diamètre compris entre 0,1 et 1 µm, qui ont très peu de chances de se déposer au cours d’un cycle ventilatoire, peuvent demeurer dans les 15% environ d’air inspiré qui sont échangés avec l’air résiduel des poumons au cours de chaque cycle. Cet échange volumétrique est le fait des débits d’air variables dans les différentes régions du poumon. Du fait de l’allongement de la durée de séjour de l’air résiduel dans les poumons, le mouvement brownien des particules de 0,1 à 1 µm présentes dans ce volume d’air inhalé piégé devient suffisant pour permettre leur déposition par sédimentation ou leur diffusion au cours de plusieurs cycles ventilatoires successifs.

Le modèle révisé de clairance élaboré par le Groupe de travail de la CIPR décrit les principales voies d’élimination respiratoire qui interviennent dans la détermination de la rétention de diverses substances radioactives et, par conséquent, des doses de rayonnements reçues par les tissus respiratoires et d’autres organes après translocation. Le modèle de déposition de la CIPR permet d’évaluer la quantité de substance inhalée qui pénètre dans chacune des voies de clairance. Ces voies discrètes sont représentées par le modèle de la figure 10.3. Elles correspondent aux compartiments anatomiques de la figure 10.1 et sont résumées dans le tableau 10.1, avec celles déterminées par d’autres groupes d’experts en matière de dosimétrie des particules inhalées.

Comme le montre la figure 10.1, la CIPR (1994) divise les voies respiratoires extrathoraciques en deux zones distinctes sur le plan de la clairance et de la dosimétrie: la filière nasale antérieure (ET₁) et l’ensemble des autres voies respiratoires extrathoraciques (ET₂) — à savoir la filière nasale postérieure, le nasopharynx, l’oropharynx et le larynx. Les particules déposées à la surface de la peau tapissant la filière nasale antérieure (ET₁) sont censées n’être soumises qu’à des moyens d’élimination extrinsèques (mouchage, essuyage, etc.). La majeure partie de la matière déposée dans le nasopharynx et l’oropharynx (ET₂) fait l’objet d’une élimination rapide avec le liquide tapissant ces voies respiratoires. A la différence des modèles précédents, le nouveau modèle reconnaît que la déposition des particules ultrafines par diffusion dans les voies respiratoires extrathoraciques peut être importante.

Les voies respiratoires intrathoraciques

La matière radioactive déposée à l’intérieur du thorax se répartit généralement entre la région trachéo-bronchique (TB), où les particules déposées sont soumises à une clairance mucociliaire relativement rapide, et la région alvéolo-interstitielle (AI), où la clairance des particules est beaucoup plus lente.

Pour la dosimétrie, la CIPR (1994) a réparti la déposition des substances inhalées dans la région TB entre la trachée et les bronches (BB) et les petites voies aériennes plus distales, les bronchioles (bb). L’efficacité avec laquelle les cils de ces deux types de voies respiratoires sont capables d’éliminer les particules déposées est toutefois sujette à controverse. Pour être certain de ne pas sous-estimer les doses appliquées aux épithéliums bronchique et bronchiolaire, le Groupe de travail de la CIPR a présumé que la moitié des particules déposées dans ces voies respiratoires était soumise à une clairance mucociliaire relativement «lente». La probabilité de l’élimination assez lente d’une particule par le système mucociliaire semble dépendre du calibre de celle-ci.

La substance déposée dans la région AI se répartit entre trois compartiments (AI₁, AI₂ et AI₃), chacun d’eux étant nettoyé plus lentement que la région TB, le nettoyage des subdivisions s’effectuant à des vitesses caractéristiques différentes.

La figure 10.4 illustre les prédictions du modèle de la CIPR (1994) relatives aux fractions déposées dans chaque région en fonction de la taille des particules inhalées. Elle montre que le dépôt pulmonaire est minime pour les particules de 0,1 à 1 µm, ce dépôt étant largement déterminé par les échanges entre l’air courant et l’air résiduel dans la profondeur des poumons. Le dépôt augmente au-dessous de 0,1 µm, car la diffusion s’accroît avec la diminution de la taille des particules. Il s’accentue également lorsque les particules ont plus de 1 µm, la sédimentation et l’impaction devenant de plus en plus efficaces.

Au début des années quatre-vingt-dix, on a procédé à une harmonisation internationale des définitions quantitatives de la MPI, de la MPT et de la MPR. Le tableau 10.2 résume les spécifications de l’orifice d’admission des particules en fonction de leur calibre dans les échantillonneurs d’air satisfaisant aux critères de la Conférence américaine des hygiénistes industriels gouvernementaux (American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)) (ACGIH, 1993), de l’Organisation internationale de normalisation (ISO, 1995) et du Comité européen de normalisation (CEN, 1993). Elles diffèrent des fractions de dépôt de la CIPR (1994), en particulier pour les particules de grande taille, car elles sont fondées sur le principe prudent qu’une protection est nécessaire contre les particules inhalées par voie buccale qui ont contourné le filtre très efficace constitué par les fosses nasales.

La norme choisie par l’Agence américaine de protection de l’environnement (Environmental Protection Agency (EPA)) (EPA, 1987) pour le taux des particules dans l’air ambiant est le PM₁₀, c’est-à-dire la matière particulaire de moins de 10 µm de diamètre aérodynamique. Les valeurs retenues pour l’orifice d’admission des échantillonneurs sont fonctionnellement équivalentes à celles de la MPT, mais les spécifications sont numériquement un peu différentes, comme le montre le tableau 10.2.

Les polluants atmosphériques

Dans des conditions normales de température et de pression ambiantes, les polluants peuvent être dispersés dans l’air sous forme gazeuse, liquide ou solide. Les deux dernières formes constituent des suspensions de particules dans l’air et Gibbs (1924) leur a donné le nom générique d’aérosols, par analogie avec le terme hydrosols, utilisé pour décrire les systèmes dispersés dans l’eau. Les gaz et vapeurs, présents sous la forme de molécules discrètes, forment de véritables solutions dans l’air. Les particules de substances à pression de vapeur élevée ou modérée ont tendance à s’évaporer rapidement, car celles qui sont suffisamment petites pour rester en suspension dans l’air plus de quelques minutes (c’est-à-dire celles de moins de 10 µm environ) sont caractérisées par une valeur élevée du rapport surface/volume. Certaines substances ayant une pression de vapeur relativement basse peuvent être présentes simultanément sous forme de vapeurs et d’aérosols, et, cela, en pourcentages notables.

Les gaz et les vapeurs

Une fois dispersés dans l’air, les gaz et les vapeurs forment des mélanges tellement dilués que leurs propriétés physiques (masse volumique, viscosité, enthalpie, etc.) sont indiscernables de celles de l’air propre. On peut considérer que ces mélanges satisfont aux lois des gaz parfaits. En pratique, il n’y a aucune différence entre un gaz et une vapeur, sauf que celle-ci est généralement assimilée à la phase gazeuse d’une substance qui peut exister sous forme solide ou liquide à la température ambiante. Une fois dispersées dans l’air, toutes les molécules d’une substance donnée sont analogues pour l’essentiel quant à leur dimension et à leurs probabilités de capture par les surfaces proches, les parois de l’arbre respiratoire et les collecteurs ou échantillonneurs de polluants.

Les aérosols

Les aérosols sont des dispersions de particules solides ou liquides dans l’air; ils se caractérisent également par une variable très importante, à savoir la taille des particules. Celle-ci influe sur les mouvements des particules et, par conséquent, sur la probabilité d’apparition de phénomènes physiques tels que la coagulation, la dispersion, la sédimentation, l’impaction, l’interfaçage et les propriétés de diffusion de la lumière. Il n’est pas possible de caractériser une particule donnée par sa seule taille. A titre d’exemple, on relèvera que les propriétés aérodynamiques d’une particule dépendent de sa masse volumique et de sa forme, ainsi que de ses dimensions linéaires, tandis que la taille effective permettant la dispersion des rayons lumineux dépend de l’indice de réfraction et de la forme.

Dans certains cas particuliers, toutes les particules d’un aérosol ont essentiellement la même taille: on parle alors d’un aérosol monodispersé. C’est le cas, par exemple, des pollens naturels et de certains aérosols produits en laboratoire. En général, cependant, les aérosols sont composés de particules de calibres différents et sont donc dits hétérodispersés ou polydispersés. Des aérosols différents ont des degrés différents de dispersion de taille. Il est donc nécessaire de spécifier au moins deux paramètres pour caractériser la taille de l’aérosol: une mesure de la tendance centrale (moyenne ou médiane) et une mesure de la dispersion (écart-type arithmétique ou géométrique).

Les diamètres des particules générées par une source ou un processus unique obéissent généralement à une distribution log-normale, c’est-à-dire que les logarithmes de ces diamètres ont une distribution gaussienne. Dans ce cas, la dispersion est caractérisée par l’écart-type géométrique, qui correspond au rapport de la taille au 84,1^e centile à la taille au 50^e centile. Lorsqu’il existe plusieurs sources importantes de particules, l’aérosol mixte qui en résulte ne suivra généralement pas une seule distribution log-normale et il pourra être nécessaire de le caractériser par la somme de plusieurs distributions.

Les caractéristiques des particules

Les particules possèdent, outre leur taille linéaire, de nombreuses caractéristiques susceptibles d’exercer une grande influence sur leur comportement dans l’air et leurs effets sur l’environnement et la santé. Ce sont notamment:

La surface. Pour les particules sphériques, la surface varie selon le carré de leur diamètre. Cependant, pour les aérosols de concentration massique donnée, plus la taille des particules diminue et plus la surface totale augmente. Pour les particules non sphériques ou les agrégats, de même que pour les particules fissurées ou poreuses, le rapport surface/volume peut être beaucoup plus élevé que dans le cas des particules sphériques.

Le volume. Le volume d’une particule varie selon le cube de son diamètre. Il s’ensuit que les quelques particules les plus grandes d’un aérosol ont un rôle dominant dans sa concentration volumique (ou massique).

La forme. La forme d’une particule influe sur son comportement aérodynamique (coefficient de traînée), de même que sur sa surface et, par conséquent, sur ses probabilités de déplacement et de déposition.

La masse volumique. La vitesse d’une particule, sous l’effet de la pesanteur ou de la force d’inertie, varie selon la racine carrée de sa masse volumique.

Le diamètre aérodynamique. Le diamètre aérodynamique d’une particule est égal au diamètre d’une sphère de masse volumique égale à 1 g/³ possédant la même vitesse terminale de chute que la particule considérée. La vitesse terminale de chute est la vitesse d’équilibre d’une particule tombant sous l’influence de la pesanteur et soumise à la résistance du fluide qui l’entoure. Le diamètre aérodynamique est déterminé par la taille réelle de la particule, sa masse volumique et un coefficient de forme aérodynamique.

Les différents types d’aérosols

Les aérosols sont généralement classés en fonction de leurs modes de formation. Bien que la classification ci-après ne soit ni rigoureuse ni complète, elle est couramment utilisée et agréée dans les domaines de l’hygiène industrielle et de la pollution atmosphérique.

Le terme poussière désigne un aérosol formé par subdivision mécanique d’un matériau mère à l’état solide en petits fragments aéroportés ayant la même composition chimique. Les particules de poussière sont généralement solides et de forme irrégulière et leur diamètre dépasse 1 µm.

Le terme fumées (au pluriel) désigne un aérosol composé de particules solides formées par condensation de vapeurs produites par combustion ou sublimation d’un corps solide à des températures élevées. Les particules primaires sont généralement très petites (moins de 0,1 µm) et ont une forme sphérique ou cristalline caractéristique. Elles peuvent être chimiquement identiques à la substance mère ou peuvent être composées d’un produit d’oxydation, un oxyde métallique par exemple. Comme elles peuvent être formées en très grand nombre, elles s’agrègent souvent rapidement et forment des amas de faible densité globale.

Le terme fumée (au singulier) désigne un aérosol formé par condensation de produits de combustion, généralement de matières organiques. Les particules sont généralement des gouttelettes liquides de diamètre inférieur à 0,5 µm.

Le terme brouillard peut désigner soit un aérosol aqueux constitué par condensation de vapeur d’eau sur des noyaux atmosphériques dans des conditions d’humidité relative élevée (la taille des gouttelettes est généralement supérieure à 1 µm), soit un aérosol formé de gouttelettes obtenues par cisaillement mécanique d’un liquide par atomisation, nébulisation, bullage ou vaporisation (dans ce cas, la taille des gouttelettes peut varier considérablement, généralement entre 2 µm et plus de 50 µm). On parle parfois aussi de nuage (acides, encres).

Le terme smog est un terme populaire désignant un brouillard épais formé d’aérosols polluants résultant d’une combinaison de particules de fumée et de gouttes d’eau. On l’utilise couramment pour désigner les pollutions atmosphériques mixtes dans les régions industrielles et humides.

L’expression noyaux de condensation (NC) ou d’Aitken désigne des particules atmosphériques très petites (généralement inférieures à 0,1 µm) formées par des processus de combustion et par conversion chimique de précurseurs gazeux.

L’expression mode d’accumulation s’applique aux particules de l’atmosphère ambiante dont le diamètre est compris entre 0,1 et 1 µm environ. Ces particules sont généralement sphériques (leur surface étant liquide) et sont formées par coagulation et condensation de particules plus petites provenant de précurseurs gazeux. Trop grandes pour permettre une coagulation rapide et trop petites pour une sédimentation efficace, elles ont tendance à s’accumuler dans l’air ambiant.

L’expression mode particulaire grossier s’applique aux particules en suspension dans l’air ayant un diamètre aérodynamique supérieur à 2,5 µm; elles sont généralement formées par des processus mécaniques avant d’être remises en suspension après s’être déposées.

Les réponses biologiques de l’appareil respiratoire aux polluants atmosphériques

Les réponses aux polluants atmosphériques vont de simples nuisances à la nécrose tissulaire et à la mort, d’effets systémiques généralisés à des agressions spécifiques touchant tel ou tel tissu. Des facteurs liés à l’hôte et à l’environnement permettent de modifier les effets des substances chimiques inhalées, la réponse finale étant le résultat de leur interaction. Les principaux facteurs liés à l’hôte sont:

1. l’âge — par exemple, les personnes âgées, surtout celles présentant des troubles chroniques de la fonction cardio-vasculaire ou respiratoire et qui ne peuvent faire face à des agressions pulmonaires supplémentaires;
2. l’état de santé — par exemple, les maladies ou les dysfonctionnements qui y sont associés;
3. l’état nutritionnel;
4. l’état immunologique;
5. le sexe et d’autres facteurs génétiques — par exemple, les différences d’origine enzymatique des mécanismes de biotransformation (déficiences de certaines voies métaboliques) ou l’incapacité de synthétiser certaines enzymes détoxifiantes;
6. l’état psychologique — comme le stress ou l’anxiété;
7. des facteurs culturels — tels que le tabagisme qui peut altérer les défenses naturelles ou potentialiser les effets d’autres substances chimiques.

Les facteurs environnementaux sont la concentration, la stabilité et les propriétés physico-chimiques de l’agent dans l’environnement, outre la durée et la fréquence de l’exposition, ainsi que la voie de pénétration de l’agent. Les expositions aiguës et chroniques à une substance chimique peuvent entraîner des manifestations pathologiques différentes.

Chaque organe ne peut répondre que d’un nombre restreint de façons, mais les étiquettes diagnostiques pour les maladies qui en résultent sont nombreuses. Les paragraphes qui suivent décrivent les grands types de réponses de l’appareil respiratoire succédant à une exposition à des polluants environnementaux.

La réponse aux agents irritants

Les agents irritants provoquent une inflammation tissulaire généralisée, non spécifique, qui peut aboutir à la destruction de la zone en contact avec l’agent contaminant. Certains agents irritants ne génèrent pas d’effets systémiques du fait que la réponse qu’ils provoquent prédomine nettement sur les effets systémiques, alors que d’autres ont également des effets systémiques marqués après leur absorption — c’est le cas, par exemple, de l’hydrogène sulfuré absorbé par les poumons.

A des degrés de concentration élevés, les agents irritants peuvent entraîner une sensation de brûlure du nez et de la gorge (et généralement aussi des yeux), des douleurs thoraciques et une toux provoquant une inflammation des muqueuses (trachéite, bronchite). Parmi les principaux agents irritants, on peut citer des gaz comme le chlore, le fluor, le dioxyde de soufre, le phosgène et les oxydes d’azote; les brouillards d’acides ou de bases; les fumées de cadmium; les poussières de chlorure de zinc et de pentoxyde de vanadium. Des concentrations élevées de substances chimiques irritantes peuvent également pénétrer profondément dans les poumons et provoquer un œdème pulmonaire (les alvéoles se remplissent de liquide) ou une inflammation (pneumopathie chimique).

Des concentrations très élevées de poussières dénuées de propriétés chimiques irritantes peuvent toutefois causer une irritation purement mécanique des bronches et, après leur passage dans l’appareil digestif, contribuer au développement d’un cancer de l’estomac ou du côlon.

L’exposition à des agents irritants peut entraîner la mort en cas d’atteinte sévère d’organes vitaux. Dans certains cas, les lésions peuvent être réversibles ou induire une altération fonctionnelle permanente, telle qu’une altération des échanges gazeux.

La réaction fibreuse

Un certain nombre de types de poussières sont la cause de diverses affections pulmonaires appelées pneumoconioses. Ce terme général englobe de nombreux états de fibrose pulmonaire, c’est-à-dire de maladies caractérisées par la formation de cicatrices dans le tissu conjonctif interstitiel. Les pneumoconioses sont dues à l’inhalation et à la rétention sélective de certaines poussières dans les alvéoles, au niveau desquelles elles sont soumises à un processus de séquestration interstitielle.

Les pneumoconioses se caractérisent par des lésions fibreuses spécifiques dont le type et les modalités évolutives diffèrent selon le genre de poussière en cause. Par exemple, la silicose due à la déposition de silice non cristalline se caractérise par une fibrose de type nodulaire, alors que dans le cas de l’asbestose, due à l’exposition aux fibres d’amiante, il s’agit d’une fibrose diffuse. Certaines poussières, telles que l’oxyde de fer, ne provoquent que des anomalies radiologiques (sidérose), sans troubles fonctionnels, tandis que les effets de certaines autres vont de l’incapacité légère à la mort.

La réponse allergique

Les réponses allergiques font intervenir le phénomène dit de sensibilisation. L’exposition initiale à un allergène entraîne l’induction de la formation d’anticorps; les expositions ultérieures du sujet désormais «sensibilisé» déclenchent une réaction immunitaire — c’est-à-dire une réaction antigène-anticorps (l’antigène est l’allergène combiné avec une protéine endogène). Cette réaction immunitaire peut se produire immédiatement après l’exposition à l’allergène ou peut être retardée.

Les réactions allergiques respiratoires primaires sont l’asthme bronchique, les réactions des voies respiratoires supérieures impliquant une libération de médiateurs du genre histamine à la suite de réactions immunitaires de la muqueuse, et un type de pneumopathie (inflammation pulmonaire) connu sous le nom d’alvéolite allergique extrinsèque. Outre ces réactions locales, une réaction allergique systémique (choc anaphylactique) peut succéder à une exposition à certains allergènes chimiques.

La réponse infectieuse

Des agents infectieux peuvent entraîner des cas de tuberculose, d’infection charbonneuse, d’ornithose, de brucellose, d’histoplasmose, de maladie des légionnaires (légionnellose), etc.

La réaction cancéreuse

Le cancer est un terme général désignant une série de maladies apparentées caractérisées par la croissance désordonnée de certains tissus. Son développement est dû à un processus complexe faisant intervenir de multiples facteurs chez l’hôte et dans l’environnement.

L’une des principales difficultés rencontrées lorsqu’on essaie d’établir un lien entre l’exposition à un agent spécifique et le développement d’un cancer chez l’humain est la durée de la période de latence, qui est généralement de quinze à quarante ans; c’est la période qui s’écoule entre le début de l’exposition et les premières manifestations de la maladie.

Parmi les polluants atmosphériques capables d’induire un cancer, il faut citer l’arsenic et ses dérivés, les chromates, la silice, les particules contenant des hydrocarbures aromatiques polycycliques et certaines poussières contenant du nickel. Les fibres d’amiante peuvent induire un cancer bronchique et un mésothéliome pleural ou péritonéal. Enfin, des particules radioactives déposées peuvent exposer le tissu pulmonaire à des doses locales élevées de rayonnements ionisants et être à l’origine d’un cancer.

La réponse systémique

De nombreuses substances chimiques présentes dans l’environnement peuvent entraîner une maladie systémique généralisée par leurs effets sur un certain nombre d’organes. Les poumons ne sont pas seulement l’organe cible de nombreux agents nocifs, ils sont aussi la porte d’entrée de substances toxiques qui les traversent et pénètrent dans la circulation sanguine sans occasionner de lésions pulmonaires. Néanmoins, quand ces substances en circulation atteignent certains organes, elles peuvent les léser ou provoquer une infection générale qui sera à son tour responsable d’effets systémiques. Ce rôle des poumons dans la pathologie professionnelle sort du cadre du présent article. Il convient cependant de mentionner l’effet de particules finement dispersées (fumées) de plusieurs oxydes métalliques souvent associés à un syndrome systémique aigu connu sous le nom de fièvre des métaux ou fièvre des fondeurs.

ÉTUDE DE LA FONCTION RESPIRATOIRE

Ulf Ulfvarson et Monica Dahlqvist

La fonction respiratoire peut être mesurée de multiples façons. Il convient cependant de bien définir le but des mesures avant tout examen si l’on veut pouvoir interpréter correctement les résultats. Dans le présent article, nous allons évoquer l’étude de la fonction respiratoire en mettant l’accent sur l’aspect professionnel. Il est important de se souvenir des limites des différentes mesures de la fonction considérée. Les effets transitoires aigus sur la fonction respiratoire peuvent passer inaperçus en cas d’exposition à des poussières fibrogènes comme le quartz et l’amiante, ce qui n’est pas le cas des effets chroniques résultant d’une exposition prolongée (> 20 ans). Ce phénomène est dû au fait que les effets chroniques apparaissent plusieurs années après l’inhalation des poussières et leur dépôt dans les poumons. Par contre, les effets transitoires aigus des poussières organiques et inorganiques — ainsi que ceux des moisissures, des fumées de soudage et des gaz d’échappement des moteurs — se prêtent parfaitement à l’étude, du fait que l’effet irritant de ces poussières apparaît déjà au bout de quelques heures d’exposition. Il est également possible de déceler des effets aigus ou chroniques sur la fonction respiratoire en cas d’exposition à des concentrations de certains gaz irritants (dioxyde d’azote, aldéhydes, acides et chlorures d’acides) proches des limites d’exposition, en particulier si leurs effets sont potentialisés par une contamination de l’air par des particules.

Les examens de la fonction respiratoire doivent être sans danger pour les sujets examinés et le matériel utilisé doit être sûr pour l’examinateur. Les spécifications propres aux différents types de matériel de mesure de la fonction respiratoire ont été citées brièvement dans certaines études (par exemple, Quanjer et coll., 1993). Bien entendu, les appareils doivent être calibrés conformément à des étalons indépendants, ce qui n’est pas toujours facile, surtout lorsqu’il s’agit de matériel informatisé. Les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires dépendent à la fois du sujet et de l’examinateur. Pour que l’examen donne des résultats satisfaisants, les techniciens doivent avoir été dûment formés et être capables de fournir des instructions claires au sujet et de l’inciter à subir correctement les épreuves. L’investigateur doit par ailleurs avoir une bonne connaissance des voies respiratoires et des poumons afin d’interpréter correctement les résultats obtenus. Il est recommandé d’utiliser des méthodes ayant un taux de reproductibilité inter- et intra-individuelle assez élevé. La reproductibilité peut se refléter dans le coefficient de variation, c’est-à-dire l’écart-type multiplié par 100 et divisé par la valeur moyenne. Des valeurs inférieures à 10% sont considérées comme acceptables dans le cas de plusieurs mesures effectuées sur un même sujet.

Pour savoir si les valeurs obtenues sont pathologiques ou non, il faut les comparer à des valeurs théoriques. Les équations prédictives concernant les variables spirométriques reposent généralement sur l’âge et la taille, avec une répartition en fonction du sexe. Les valeurs moyennes caractérisant la fonction respiratoire sont plus élevées chez les hommes que chez les femmes de même âge et de même taille. Cette fonction se dégrade avec l’âge et augmente avec la taille. Un sujet de grande taille aura donc un volume pulmonaire supérieur à celui d’un sujet de petite taille ayant le même âge. Le résultat des équations prédictives peut varier considérablement d’une population repère à l’autre. Les variations d’âge et de taille dans la population repère influeront également sur les valeurs attendues. Cela signifie, par exemple, qu’il ne faut pas utiliser une équation prédictive si l’âge ou la taille du sujet se situent hors de l’intervalle fixé pour la population ayant servi à définir l’équation prédictive.

Le tabagisme altère aussi la fonction pulmonaire et cette altération peut être potentialisée chez les sujets professionnellement exposés à des substances irritantes. On conclut généralement au caractère non pathologique des épreuves fonctionnelles respiratoires si les valeurs obtenues ne s’écartent pas de plus de 80% de la valeur théorique fournie par une équation prédictive.

Les mesures

Les épreuves fonctionnelles respiratoires ont pour but d’évaluer l’état des poumons. Les mesures peuvent porter sur un seul ou plusieurs paramètres ventilatoires, ou sur les propriétés dynamiques des voies respiratoires et des poumons. Dans ce dernier cas, ces propriétés sont généralement évaluées au cours d’épreuves d’effort. L’état pulmonaire peut également être évalué à partir de ses fonctions physiologiques, à savoir la capacité de diffusion, la résistance des voies respiratoires et la compliance (voir ci-après).

Les mesures relatives à la capacité respiratoire sont obtenues par spirométrie. La manœuvre ventilatoire consiste généralement en une inspiration forcée suivie d’une expiration forcée; elle fournit la capacité vitale (CV, mesurée en litres). Il convient d’effectuer au moins trois enregistrements corrects (c’est-à-dire inspiration complète et une expiration d’effort sans pertes observables), en retenant la valeur la plus élevée. Le volume peut être mesuré de façon directe, à l’aide d’une cloche à eau ou de faible résistance, ou de façon indirecte avec un pneumotachographe (intégration d’un signal de débit en fonction du temps). Il convient de rappeler que tous les volumes pulmonaires mesurés doivent être exprimés dans les conditions BTPS, c’est-à-dire température corporelle et pression ambiante saturée en vapeur d’eau.

La capacité vitale expiratoire forcée (CVF, en litres) correspond au volume d’air expiré avec un effort expiratoire maximal. En raison de la simplicité de l’épreuve et du coût relativement faible du matériel utilisé, le spirogramme expiratoire forcé est devenu un élément majeur de la surveillance de la fonction respiratoire. Il a cependant donné lieu à de nombreux tracés de qualité médiocre et d’un intérêt douteux. Pour obtenir des résultats satisfaisants, on peut s’appuyer sur la directive concernant l’enregistrement et l’interprétation du tracé d’expiration forcée remise à jour et publiée par la Société américaine de chirurgie thoracique (American Thoracic Society) en 1987 (ATS, 1987).

Il est possible de mesurer des débits instantanés à l’aide de courbes débit-volume ou débit-temps, en prélevant les valeurs moyennes du débit en fonction du temps sur le spirogramme. Les variables associées qu’il est possible de calculer à partir du spirogramme expiratoire forcé sont le volume expiratoire maximal seconde (VEMS, en litres par seconde) — ou en pourcentage de la CVF (VEMS%) — , le débit expiratoire de pointe (DEP, l/s), les débits expiratoires maximaux à 50% et 75% de la CVF (DEM₅₀ et DEM₇₅ respectivement). La figure10.5 illustre la détermination du VEMS à partir du spirogramme. Chez des sujets sains, les débits maximaux mesurés pour d’importants volumes pulmonaires (c’est-à-dire en début d’expiration) reflètent essentiellement les caractéristiques de l’écoulement dans les voies respiratoires de gros calibre, alors que ceux mesurés pour de petits volumes pulmonaires (c’est-à-dire en fin d’expiration) sont généralement considérés comme un reflet des caractéristiques des bronchioles (voir figure 10.6). Dans celles-ci, l’écoulement est laminaire, alors que dans les grosses voies respiratoires, il peut être de type turbulent.

Le volume résiduel (VR), c’est-à-dire le volume d’air demeurant dans les poumons après une expiration maximale, peut être déterminé par dilution gazeuse ou par pléthysmographie. La technique de dilution gazeuse nécessite un matériel plus simple et est donc plus facile à utiliser dans les études réalisées sur le terrain. La figure 10.7 expose le principe de cette technique, qui repose sur la dilution d’un gaz indicateur dans un circuit fermé. Le gaz en question doit être faiblement soluble dans les tissus biologiques de façon à ne pas être capté par les tissus et le sang pulmonaires. On avait recours au début à de l’hydrogène, mais, en raison du risque de formation de mélanges explosifs avec l’air, il a été remplacé par l’hélium, facilement détecté par le principe de la conductivité thermique.

Deux ou trois mesures de la CV permettent d’obtenir une valeur fiable de la capacité pulmonaire totale (la CPT, en litres). Les différents volumes pulmonaires sont indiqués dans la figure 10.8.

Il est possible d’obtenir une mesure de l’occlusion des voies aériennes et de la distribution des gaz dans les poumons en une seule et même manœuvre par l’étude des variations de la concentration d’un gaz marqueur au cours d’un cycle ventilatoire unique (voir figure 10.9). Le matériel comporte un spiromètre relié à un ballonnet placé dans une enceinte et un enregistreur continu de la concentration d’azote. La manœuvre consiste en une inspiration forcée d’oxygène pur provenant du ballonnet. Au début de l’expiration, la concentration d’azote augmente par suite de la vidange de l’espace mort du sujet qui contient de l’oxygène pur. L’expiration se poursuit avec l’air provenant des voies respiratoires et des alvéoles. Enfin, l’air alvéolaire, qui contient de 20 à 40% d’azote, est expiré. Quand l’expiration de l’air provenant de la base des poumons augmente, la concentration d’azote augmente brusquement s’il y a occlusion des voies respiratoires dans les régions pulmonaires concernées (voir figure 10.9). Le volume au-delà du VR, pour lequel les voies respiratoires se ferment au cours de l’expiration, est le volume de fermeture (VF), que l’on exprime généralement en pourcentage de la CV (VF%). La distribution de l’air inspiré dans les poumons est exprimée par la pente du plateau alvéolaire (%N₂ ou phase III, %N₂/l). On l’obtient en divisant la différence de concentration de l’azote entre le point correspondant à 30% du volume d’air expiré et le point où se produit l’occlusion des voies respiratoires par le volume correspondant.

La détermination de TL_CO (facteur de transfert du CO) est réalisée grâce à une manœuvre ventilatoire comportant une expiration forcée, suivie d’une inspiration forcée d’un mélange gazeux formé de monoxyde de carbone, d’hélium, d’oxygène et d’azote. A une phase d’apnée succède une expiration forcée qui reflète le contenu de l’air alvéolaire (voir figure 10.10). L’hélium est utilisé pour déterminer le volume alvéolaire (V_A). En supposant que l’hélium et le CO ont la même dilution, il est possible de calculer la concentration initiale du CO avant le début de la diffusion. TL_CO se calcule grâce à l’équation ci-dessous, dans laquelle k dépend de la dimension des éléments, t est la durée effective d’apnée et log est le logarithme de base 10. Le volume inspiré est V_i et les fractions F du CO et de l’hélium (He) sont désignées par i et a, respectivement pour l’air inspiré et l’air alvéolaire.

LES MALADIES RESPIRATOIRES DUES AUX AGENTS IRRITANTS ET AUX SUBSTANCES CHIMIQUES TOXIQUES

David L.S. Ryon et William N. Rom

La présence d’agents irritants sur les lieux de travail peut être désagréable ou gênante; elle peut aussi être à l’origine d’une atteinte au moral ou d’une baisse de productivité. Certaines expositions sont franchement dangereuses, voire mortelles. Dans tous les cas, les troubles causés au niveau des voies respiratoires par les agents irritants et les substances toxiques inhalées ne sont pas rares et de nombreux travailleurs sont confrontés quotidiennement au risque d’expositions de cette nature. Ces agents et ces substances peuvent être nocifs de très nombreuses façons, et l’importance des lésions qu’ils provoquent est extrêmement variable en fonction du degré d’exposition et des propriétés biochimiques de l’agent inhalé. Ils se caractérisent cependant tous par l’absence de spécificité, c’est-à-dire qu’à partir d’un certain niveau d’exposition ils constituent une menace pour la santé de pratiquement toutes les personnes exposées.

D’autres substances inhalées peuvent n’entraîner des troubles respiratoires que chez des sujets sensibles; la meilleure technique consiste à les traiter comme des affections d’origine allergique ou immunologique. Certains composés, comme les isocyanates, les anhydrides d’acides et les résines époxy, peuvent se comporter en fortes concentrations non seulement comme des agents irritants non spécifiques, mais ils peuvent aussi prédisposer certains sujets à une sensibilisation allergique. A très faible concentration, cependant, ces mêmes composés provoquent l’apparition de symptômes respiratoires chez les sujets sensibilisés.

Les agents irritants pour les voies respiratoires comprennent des substances qui, après avoir été inhalées, provoquent une inflammation desdites voies. Les lésions peuvent affecter les voies respiratoires supérieures et inférieures. L’inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire, qui se manifeste notamment dans le cas de la pneumopathie chimique ou de l’œdème pulmonaire non cardiogénique, est plus dangereuse. Les substances susceptibles d’induire des lésions parenchymateuses sont considérées comme toxiques. De nombreuses substances chimiques toxiques inhalées peuvent, elles aussi, irriter les voies respiratoires; elles se signalent à l’attention par leur odeur désagréable, une irritation nasopharyngée et de la toux. La plupart des agents irritants pour les voies respiratoires sont également toxiques pour le parenchyme pulmonaire quand ils sont inhalés à fortes doses. Après avoir été inhalées, de nombreuses substances peuvent passer dans le sang et avoir ainsi des effets systémiques toxiques, sans léser nécessairement les poumons; c’est le cas, par exemple, du plomb, du monoxyde de carbone et de l’acide cyanhydrique. On observe normalement une légère inflammation pulmonaire dans les fièvres d’inhalation (syndrome toxique des poussières organiques, fièvre des métaux, fièvre des polymères, etc.). Des lésions graves des poumons surviennent en cas d’exposition importante à des substances toxiques comme le cadmium et le mercure.

Les propriétés physiques des substances inhalées permettent de prévoir leur site de déposition, c’est-à-dire le niveau auquel les substances irritantes causeront des troubles. Les particules de grande taille (10 à 20 µm) se déposent dans le nez et les voies respiratoires supérieures, les particules plus petites (5 à 10 µm) dans la trachée et les bronches, tandis que les particules inférieures à 5 µm peuvent parvenir jusqu’aux alvéoles. Celles de moins de 0,5 µm sont si petites qu’elles se comportent comme des gaz. La déposition des gaz toxiques dépend de leur solubilité: un gaz hydrosoluble sera adsorbé par la muqueuse humide des voies respiratoires supérieures, tandis que les gaz moins solubles se déposeront, de façon plus erratique, dans n’importe quelle partie de l’arbre respiratoire.

Les agents irritants respiratoires

Ces agents, après avoir été inhalés, entraînent une inflammation non spécifique des poumons. Leur appellation chimique, leurs sources d’exposition, leurs principales propriétés physiques et autres, ainsi que les lésions qu’ils provoquent, sont récapitulées au tableau 10.3. Les gaz irritants ont tendance à être plus solubles dans l’eau que les gaz plus toxiques pour le parenchyme pulmonaire. Les fumées toxiques dont le seuil d’irritation est élevé sont particulièrement dangereuses, car on les respire sans éprouver les sensations désagréables qui servent généralement de signal d’alarme.

D’autres mécanismes de formation de lésions pulmonaires par oxydation peuvent également intervenir, surtout à la suite d’une lésion affectant la couche épithéliale protectrice et provoquant une réponse inflammatoire. Les mécanismes les plus courants sont indiqués au tableau 10.4.

Les substances chimiques toxiques pour les poumons comprennent la plupart des agents irritants respiratoires, pour autant que l’exposition soit suffisamment importante; toutefois, de nombreuses substances chimiques peuvent provoquer de sévères lésions parenchymateuses en dépit de leurs propriétés irritantes faibles ou modérées. Ces substances exercent leurs effets par les mécanismes mentionnés au tableau 10.3 et traités plus haut. Les agents toxiques pour les poumons ont tendance à être moins hydrosolubles que les substances irritantes pour les voies respiratoires supérieures. Le tableau 10.5 fournit des exemples d’agents toxiques pour les poumons et indique leurs sources d’exposition ainsi que leurs effets.

L’ASTHME PROFESSIONNEL

George Friedman-Jimenez et Edward L. Petsonk

L’asthme est une maladie respiratoire caractérisée par une obstruction des voies aériennes partiellement ou complètement réversible (spontanément ou après traitement), une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la réactivité des voies respiratoires à un grand nombre de stimuli (NAEP, 1991). L’asthme professionnel (AP) est lié à des activités se déroulant sur les lieux de travail. Plusieurs centaines d’agents ont été accusés d’induire un AP. L’asthme préexistant ou l’hyperréactivité des voies respiratoires — dont les symptômes sont aggravés par une exposition professionnelle à des agents irritants ou à des stimuli physiques — sont généralement classés comme asthme aggravé par le travail (AAT). On s’accorde généralement à dire que l’AP est devenu la maladie respiratoire professionnelle la plus fréquente dans les pays développés, bien que les estimations de sa prévalence et de son incidence réelles soient extrêmement variables. Il n’en demeure pas moins que dans de nombreux pays, l’asthme d’origine professionnelle constitue une charge largement méconnue en raison de ses effets invalidants et des coûts qui en résultent tant sur le plan économique que sur d’autres plans. Ce fardeau pour la santé publique et l’économie pourrait être considérablement allégé par la détection et par la réduction ou l’élimination des expositions professionnelles induisant ce type d’affection. Le présent article donne un bref aperçu des méthodes actuelles de dépistage, de traitement et de prévention de l’AP. Plusieurs publications récentes traitent ce sujet de façon plus détaillée (Chan-Yeung, 1995; Bernstein et coll., 1993).

L’importance du problème

La prévalence de l’asthme chez l’adulte varie entre 3 et 5%, selon la définition et selon certains facteurs géographiques; elle peut être beaucoup plus forte dans certaines populations urbaines à faible revenu. Quant au pourcentage de cas d’asthme professionnel au sein de la population adulte, il varie entre 2 et 23%; selon les estimations les plus récentes, il approche toutefois la limite supérieure. La prévalence de l’asthme et de l’AP a été estimée dans des études portant sur de petites cohortes et dans des études transversales de groupes professionnels à haut risque. L’examen des résultats de vingt-deux études portant sur des milieux où les travailleurs sont exposés à des substances spécifiques indique que la prévalence de l’asthme et de l’AP, définie de différentes façons, oscillait entre 3 et 54%, et que dans douze cas elle était supérieure à 15% (Becklake, 1993). Cette plage importante reflète la variation réelle de la prévalence effective (due aux différences de nature et de degré de l’exposition), mais elle reflète aussi les différences des critères diagnostiques, de même que l’importance plus ou moins grande des facteurs de biais tels que l’«effet du travailleur survivant bien portant» qui peut résulter du fait que les travailleurs malades ont quitté leur poste avant que le début de l’étude ne commence. Les estimations de l’incidence à l’échelle de la population entière vont de 14 sujets actifs par million et par an aux Etats-Unis à 140 par million et par an en Finlande (Meredith et Nordman, 1996) où le dépistage des cas était plus efficace et les méthodes diagnostiques généralement plus rigoureuses. Il ressort de ces différentes études que l’AP est souvent sous-estimé ou sous-déclaré et qu’il représente un problème de santé publique beaucoup plus grave qu’on ne le pense habituellement.

Les causes de l’asthme professionnel

Des études épidémiologiques et cliniques ont montré que plus de 200 agents (substances, professions ou processus industriels spécifiques) ont été incriminés dans l’étiologie de l’AP. Dans cette affection, l’inflammation des voies respiratoires et la bronchoconstriction peuvent être provoquées par une réponse immunologique à des agents sensibilisants, par des effets irritants directs ou par d’autres mécanismes non immunologiques. Certains agents (les insecticides organophosphorés, par exemple) peuvent également provoquer une bronchoconstriction par effet pharmacologique direct. On pense que la plupart des agents mis en cause entraînent une réaction de sensibilisation. Les agents irritants respiratoires aggravent souvent les symptômes présentés par les travailleurs déjà asthmatiques (AAT); en cas d’exposition importante, ils peuvent faire apparaître une nouvelle attaque d’asthme (appelée syndrome de dysfonction réactive des voies aériennes (Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)), ou encore asthme irritatif) (Brooks, Weiss et Bernstein, 1985; Alberts et do Pico, 1996).

Un AP peut survenir avec ou sans période de latence. Par période ou temps de latence, on entend le temps écoulé entre l’exposition initiale et l’apparition des symptômes. Cette période peut être extrêmement variable; elle est souvent inférieure à deux ans, mais dans 20% des cas environ, elle atteint ou dépasse dix ans. L’AP avec période de latence est généralement dû à une sensibilisation à une ou plusieurs substances. Le RADS, de son côté, est un type d’AP qui n’a pas de période de latence.

Les agents sensibilisants de masse moléculaire relative élevée (égale ou supérieure à 5 000 daltons) agissent souvent selon un mécanisme IgE-dépendant. Les agents sensibilisants de faible masse moléculaire relative (inférieure à 5 000 daltons ) — qui regroupent des substances chimiques hautement réactives comme les isocyanates — peuvent agir par des mécanismes IgE-indépendants ou peuvent se comporter comme des haptènes qui se combinent avec des protéines de l’organisme. Dès qu’un travailleur est sensibilisé, toute réexposition aux mêmes agents (fréquemment à des niveaux nettement inférieurs à celui responsable de la sensibilisation) entraîne une réponse inflammatoire des voies respiratoires, souvent accompagnée d’une augmentation de la limitation du débit respiratoire et de la réactivité bronchique non spécifique (RBNS).

Dans les études épidémiologiques de l’AP, l’exposition professionnelle demeure le principal facteur de la prévalence de l’asthme; par ailleurs, le risque de développement d’un AP après une certaine période de latence a tendance à augmenter avec l’intensité estimée de l’exposition. L’atopie est un facteur étiologique important; le tabac l’est un peu moins si l’on considère les agents agissant par l’entremise d’un mécanisme IgE-dépendant. Ni l’atopie, ni le tabagisme ne jouent un rôle majeur pour ce qui est des agents qui fonctionnent par un mécanisme IgE-indépendant.

Le tableau clinique

Le tableau symptomatique de l’AP est comparable à celui de l’asthme non professionnel: râles, toux, oppression thoracique et dyspnée. Les patients présentent parfois une variante de la toux ou un asthme nocturne. L’AP peut être sévère et invalidant; des cas de décès ont même été signalés. La survenue de l’AP résulte d’un environnement professionnel spécifique, de sorte que l’identification des expositions présentes au moment du déclenchement de la crise d’asthme est indispensable à un diagnostic précis. Les expositions auxquelles sont soumis les travailleurs AAT sur le lieu de travail entraînent une augmentation significative de la fréquence ou de la gravité des symptômes de l’asthme préexistant (ou des deux à la fois).

Plusieurs caractères des antécédents cliniques peuvent suggérer une étiologie professionnelle (Chan-Yeung, 1995). Les symptômes, qui s’aggravent fréquemment au travail ou durant la nuit, s’améliorent pendant les arrêts de travail et réapparaissent lors de la reprise du travail. Ils peuvent s’aggraver progressivement vers la fin de la semaine de travail. Le patient peut noter les activités ou les agents spécifiques qui déclenchent à chaque fois les symptômes d’AP sur le lieu de travail. Une irritation oculaire ou une rhinite d’origine professionnelle peuvent s’associer aux symptômes asthmatiques. Ces tableaux cliniques caractéristiques peuvent être présents seulement aux stades initiaux de l’AP. Il est courant d’observer, au début de l’évolution de l’AP, une disparition partielle ou complète des symptômes pendant les fins de semaine ou les vacances; à la suite d’expositions répétées, cependant, le temps nécessaire à la récupération peut passer à une ou deux semaines, quand celle-ci ne s’avère pas impossible. La majorité des patients atteints d’AP qui ne sont plus soumis à une exposition dangereuse continuent à présenter un asthme symptomatique, et, cela, plusieurs années même après la fin de l’exposition, avec des troubles permanents et invalidants. La persistance de l’exposition entraîne une nouvelle aggravation de l’asthme. Par contre, si les symptômes sont de courte durée ou peu prononcés après cessation de l’exposition, le pronostic est favorable et les risques de troubles permanents sont faibles.

On a rapporté dans l’AP plusieurs schémas de succession des symptômes dans le temps. Des réactions asthmatiques précoces se produisent généralement peu de temps (moins d’une heure) après le début du travail ou de l’exposition professionnelle responsable de l’asthme. Les réactions asthmatiques tardives commencent quatre à six heures après le début de l’exposition et peuvent durer de vingt-quatre à quarante-huit heures. Des réactions asthmatiques combinées peuvent se produire, caractérisées par une sédation spontanée des symptômes entre la réaction précoce et la réaction tardive, ou par des réactions asthmatiques continues sans intervalle libre entre les différentes phases. A quelques exceptions près, les réactions précoces sont plutôt médiées IgE-dépendantes, tandis que les réactions tardives sont IgE-indépendantes.

Une RBNS accrue, généralement mise en évidence par le test à la méthacholine ou à l’histamine, est en principe considérée comme un symptôme majeur de l’AP professionnel. Le temps d’évolution et l’intensité de la RBNS peuvent être utiles au diagnostic et à la surveillance. La RBNS peut s’atténuer en plusieurs semaines après l’arrêt de l’exposition, quoiqu’une RBNS anormale persiste souvent encore plusieurs mois, voire plusieurs années. Chez les sujets atteints d’AP induit par des agents irritants, la RBNS ne devrait pas varier avec l’exposition ou les symptômes.

Le dépistage et le diagnostic

Il est important de poser le diagnostic précis d’un AP en raison des importantes conséquences négatives de sa sous- ou sa surestimation. Chez les travailleurs atteints d’AP ou présentant un risque d’apparition d’AP, la détection en temps opportun, de même que l’identification et le contrôle des expositions professionnelles déclenchant l’asthme améliorent les chances de prévention ou de guérison complète. Cette prévention primaire peut grandement réduire le coût financier et humain de l’asthme invalidant chronique. En revanche, comme le diagnostic d’AP peut nécessiter une reconversion professionnelle complète ou des interventions coûteuses sur le lieu de travail, la distinction entre l’AP et l’asthme non professionnel peut permettre d’éviter, à l’employeur comme au travailleur, des charges financières et sociales inutiles.

Plusieurs définitions de l’AP ont été proposées, adaptées à des circonstances différentes. Il est possible que des définitions valables pour le dépistage ou la surveillance des travailleurs (Hoffman et coll., 1990) ne conviennent pas parfaitement à des objectifs cliniques ou à des fins de réparation. Des chercheurs se sont mis d’accord pour définir l’AP comme une «maladie caractérisée par une limitation variable du débit ventilatoire ou une hyperréactivité des voies respiratoires, due à des causes et conditions imputables à un environnement professionnel particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du lieu de travail» (Bernstein et coll., 1993). Cette description a été adoptée en tant que définition nosologique et est résumée au tableau 10.6 (Chan-Yeung, 1995).

Compte tenu de ces difficultés, une approche progressive du diagnostic de l’AP est décrite au tableau 10.7. Il s’agit d’un guide général destiné à faciliter la réalisation d’un bilan diagnostique précis, pratique et efficace, sachant que certaines des procédures suggérées sont irréalisables dans certains établissements. Le diagnostic de l’AP passe par le diagnostic de l’asthme et l’établissement de la relation entre l’asthme et la ou les expositions professionnelles. Après chaque étape et pour chaque patient, le médecin devra déterminer si le niveau diagnostique atteint avec certitude permet de prendre les décisions adéquates ou s’il faut passer à l’étape suivante. Si l’on dispose des installations et des moyens nécessaires, le temps et le coût de la poursuite du bilan clinique sont généralement justifiés par l’importance de l’établissement exact de la relation entre l’asthme et le travail. Les principaux aspects des procédures diagnostiques de l’AP sont résumés et des renseignements précis figurent dans plusieurs des études citées (Chan-Yeung 1995; Bernstein et coll., 1993). La consultation d’un médecin spécialiste de l’AP peut être utile, car le processus diagnostique peut être difficile.

Le RADS secondaire à une exposition professionnelle est généralement considéré comme une sous-classe de l’AP. On en fait cliniquement le diagnostic en se fondant sur les critères énoncés au tableau 10.6. Les patients qui ont subi une agression respiratoire significative suite à l’inhalation d’agents irritants en forte concentration devraient être examinés pour détecter des symptômes persistants et la présence d’une obstruction ventilatoire peu après l’événement. Si les circonstances cliniques sont compatibles avec un RADS, la suite du bilan doit, en l’absence de contre-indication, comporter une détermination quantitative de la RBNS. Un asthme préexistant peut être fréquent et entraîner une lourde invalidité qui peut être évitée, mais les études scientifiques sur le diagnostic, le traitement et le pronostic sont peu nombreuses. Comme le résume le tableau 10.6, on admet qu’il y a asthme préexistant quand des symptômes asthmatiques ont précédé l’exposition causale suspectée et sont nettement aggravés par l’environnement professionnel. Cette aggravation peut être prouvée par des réactions physiologiques ou par un examen attentif des dossiers médicaux et des traitements prescrits. En définitive, c’est sur le jugement clinique que repose le diagnostic d’AP ou d’asthme préexistant chez les patients ayant des antécédents d’asthme en rémission qui font des récidives de symptômes asthmatiques et qui satisfont, par ailleurs, aux critères du diagnostic d’AP. On a estimé qu’une période asymptomatique d’une année était suffisamment longue pour que l’apparition de nouveaux symptômes indique qu’il peut s’agir d’AP dû à une exposition professionnelle; les avis ne sont toutefois pas unanimes.

Etape 1: anamnèse approfondie des antécédents médicaux et professionnels et examen clinique orienté

Les premiers soupçons éveillés par le tableau clinique et les conditions de travail sont d’une importance primordiale étant donné qu’un diagnostic et un traitement rapides augmentent les chances de guérison. Le diagnostic d’AP ou d’AAT devrait être envisagé dans tous les cas d’asthme qui se déclarent chez un sujet adulte actif (surtout s’il s’agit de cas récents) ou quand l’asthme s’est fortement aggravé. Un AP devrait également être envisagé chez tous les autres sujets présentant des troubles asthmatiformes qui exercent des professions les exposant à des agents provoquant des crises d’asthme ou qui pensent que leurs symptômes sont liés à leur travail.

Il convient de procéder à un interrogatoire attentif des patients susceptibles d’avoir un AP afin de connaître leurs antécédents médicaux et professionnels ou environnementaux, en mettant l’accent sur la nature et la date d’apparition des symptômes et du diagnostic de l’asthme et sur toute exposition potentiellement suspecte à cette époque. Il convient d’évaluer la compatibilité des antécédents médicaux avec le tableau clinique de l’AP décrit ci-dessus, en particulier la succession dans le temps des symptômes par rapport au travail effectué et aux changements survenus dans les expositions liées au travail. Les modalités d’utilisation des traitements antiasthmatiques et leurs modifications, de même que la durée minimale d’arrêt de travail permettant l’amélioration des symptômes devraient être notées. Parmi les questions qui ont de l’importance, mentionnons les antécédents de maladie respiratoire, les manifestations allergiques/atopiques, le tabagisme et les autres expositions toxiques, ainsi que les antécédents familiaux d’allergie.

Les expositions professionnelles et environnementales à des agents ou à des procédés asthmogènes devraient être soigneusement examinées, avec preuves à l’appui si possible. En cas de suspicion, il est recommandé d’examiner la situation par rapport à une liste exhaustive d’agents accusés d’induire un AP (Harber, Schenker et Balmes, 1996; Chan-Yeung et Malo, 1994; Bernstein et coll., 1993; Rom, 1992b), bien qu’il soit relativement fréquent de ne pas parvenir à identifier les agents spécifiques et que l’induction d’un asthme par des agents non encore répertoriés soit possible. Le tableau 10.8 en fournit quelques illustrations. Les antécédents professionnels devraient inclure une description de la profession actuelle et des emplois antérieurs, avec les dates, le nom de la ou des professions, les tâches et les expositions, en insistant sur l’emploi actuel et l’emploi occupé au moment de l’apparition des symptômes. Les autres antécédents environnementaux devraient comporter une revue des expositions domestiques ou communautaires susceptibles d’induire un asthme. Il est utile de débuter l’historique des expositions de manière ouverte, en utilisant de grandes catégories d’agents aéroportés: les poussières (en particulier les poussières organiques d’origine animale, végétale ou microbienne), les substances chimiques, les produits pharmaceutiques et les fumées et les gaz irritants ou visibles. Le patient peut identifier des agents spécifiques, des processus de travail ou des catégories génériques d’agents qui ont déclenché des troubles. Il peut être utile de lui demander de décrire, dans l’ordre chronologique, les diverses activités menées au cours de la dernière journée de travail où des symptômes se sont manifestés, ainsi que les expositions incriminées. Il peut aussi être important de connaître la nature des matières utilisées par les collègues de travail ou libérées en grande quantité de façon accidentelle ou de quelque autre façon. Des informations supplémentaires peuvent souvent être obtenues sur le nom des produits et leurs composants, ainsi que le nom, l’adresse et le numéro de téléphone du fabricant. Des agents spécifiques peuvent être identifiés en appelant le fabricant ou à partir de nombreuses autres sources: manuels, bases de données sur CD-ROM ou centres antipoison. L’AP étant fréquemment dû à de faibles concentrations d’aéroallergènes, les évaluations qualitatives des expositions faites dans le cadre d’inspections des lieux et les mesures de contrôle sont souvent plus utiles que les mesures quantitatives des polluants atmosphériques.

Si les résultats des étapes 1 et 2 sont compatibles avec un AP, il faut poursuivre le bilan lorsqu’on le peut. L’ordre et l’importance des autres examens dépendent des moyens diagnostiques disponibles, de la situation professionnelle du patient et de la faisabilité d’essais diagnostiques d’arrêt et de reprise du travail, comme l’indique le tableau 10.7. S’il est impossible de procéder à d’autres examens, le diagnostic doit reposer sur les informations disponibles à ce moment.

Etape 4: évaluation clinique de l’asthme au travail ou essai diagnostique de reprise du travail

En règle générale, l’épreuve physiologique d’obstruction des voies respiratoires la plus accessible est la spirométrie. Pour améliorer la reproductibilité, la spirométrie devrait être effectuée par un technicien compétent. Malheureusement, la spirométrie réalisée sur une seule journée en alternant les postes de travail, avant et après chaque changement de poste, n’est pas une méthode efficace ou précise de détection des obstructions des voies respiratoires d’origine professionnelle. Il devrait être possible d’améliorer le diagnostic en faisant chaque jour de nombreuses épreuves spirométriques, pendant et après plusieurs journées de travail, mais l’efficacité de cette méthode n’a pas encore été évaluée de façon satisfaisante.

En raison des lacunes de la spirométrie avec alternance des postes de travail, les mesures en série du débit expiratoire de pointe (DEP) sont devenues un élément important du diagnostic de l’AP. A l’aide d’un appareil de mesure portable peu coûteux, les mesures du DEP sont enregistrées toutes les deux heures pendant le temps de veille. Pour améliorer la sensibilité, les mesures doivent avoir lieu au cours d’une période où le travailleur est exposé aux agents présumés responsables et alors qu’il présente une série de symptômes liés au travail. Trois mesures sont effectuées à chaque fois et tous les jours, au travail et pendant les périodes de repos. Les mesures devraient se poursuivre pendant seize jours consécutifs au moins (par exemple, deux semaines de cinq jours ouvrables plus trois fins de semaine de repos) si le patient peut continuer à travailler en toute sécurité. Les mesures du DEP sont notées dans un protocole, ainsi que les heures de travail, les symptômes, l’utilisation de bronchodilatateurs et les expositions importantes. L’interprétation est facilitée en présentant les résultats sous forme graphique. Certaines observations sont évocatrices d’un AP, mais aucune n’est pathognomonique et il est souvent utile d’en confier l’interprétation à un spécialiste. Les mesures en série du DEP ont l’avantage d’être peu coûteuses et d’offrir une corrélation satisfaisante avec les résultats des tests de provocation bronchique; la méthode a toutefois plusieurs inconvénients. Elle exige notamment une coopération étroite du patient et les résultats ne sont pas nécessairement précis; en outre, il n’existe pas de méthode normalisée pour l’interprétation des données; certains patients sont obligés de prendre une ou deux semaines consécutives de repos pour que les mesures confirment que leur état s’améliore sensiblement. Les spiromètres enregistreurs électroniques portables, conçus pour l’autocontrôle des patients, permettent de remédier à certains inconvénients des mesures en série du DEP; encore faut-il en avoir à disposition.

Les médicaments antiasthmatiques ont tendance à réduire l’effet des expositions professionnelles sur les mesures d’exploration ventilatoire. Il n’est toutefois pas recommandé d’interrompre les traitements au cours de la surveillance des débits respiratoires au travail. Au contraire, le patient devrait rester sous médication (à dose faible, mais constante, d’anti-inflammatoires) pendant toute la période d’établissement du diagnostic; il faut également surveiller de près les symptômes et le débit respiratoire et noter dans le protocole si l’on a utilisé des bronchodilatateurs à courte durée d’action pour enrayer les symptômes.

L’absence de variation du DEP pendant les heures de travail régulières du patient n’exclut pas le diagnostic d’AP; dans de nombreux cas, en effet, il faudra plus que les deux jours d’une fin de semaine pour qu’une amélioration considérable du DEP se manifeste. Dans ce cas, un essai diagnostique d’arrêt de travail prolongé (étape 5) devrait être envisagé. Si une mesure quantitative de la RBNS n’a pas encore été effectuée et si le patient ne présente aucune contre-indication médicale, il convient d’y procéder immédiatement après deux semaines au moins d’exposition sur le lieu de travail.

Etape 5: évaluation clinique de l’asthme en période de repos ou essai diagnostique d’arrêt de travail prolongé

Cette étape consiste à réaliser des mesures en série du DEP quotidiennement toutes les deux heures, et cela pendant un congé d’au moins neuf jours (par exemple, cinq jours d’arrêt de travail précédés et suivis d’une fin de semaine). Si ces mesures, comparées à celles effectuées quotidiennement au travail, ne suffisent pas pour diagnostiquer un AP, elles devraient être poursuivies pendant une deuxième semaine consécutive d’arrêt de travail. Après deux semaines de repos ou plus, il est possible d’effectuer une mesure quantitative de la RBNS et de la comparer à la valeur mesurée en période de travail. Si aucune mesure en série du DEP n’a été pratiquée pendant deux semaines de travail au moins, il est alors possible de procéder à un essai diagnostique d’arrêt de travail (voir l’étape 4), après avoir soigneusement informé les intéressés et en étroite collaboration avec le médecin traitant. L’étape 5 joue souvent un rôle extrêmement important dans la confirmation ou l’exclusion du diagnostic d’AP, bien qu’elle puisse également être l’étape la plus délicate et onéreuse. Si un arrêt de travail prolongé est tenté, la meilleure façon d’optimiser la procédure diagnostique et son efficacité consiste à y inclure des mesures du DEP, du VEMS et de la RBNS pour que le bilan soit complet. Une consultation médicale hebdomadaire destinée à conseiller le patient et à analyser le tracé du DEP peut contribuer à l’obtention de résultats complets et précis. Lorsque la surveillance du patient pendant deux semaines de travail et deux semaines de repos au moins ne suffit pas pour apporter la preuve diagnostique, il faut alors envisager l’étape 6, si elle est réalisable.

Etape 6: tests de provocation bronchique spécifique ou tests de provocation sur le lieu de travail

Les tests de provocation bronchique spécifique utilisant une chambre d’exposition et des niveaux d’exposition normalisés ont été qualifiés d’«étalon or» du diagnostic de l’AP. Ils ont pour avantage de confirmer formellement l’AP en permettant d’identifier une réponse asthmatique à un taux subirritant d’agents sensibilisants spécifiques qu’il est ensuite possible d’éviter soigneusement. De toutes les méthodes diagnostiques, c’est la seule qui permette d’établir une distinction fiable entre l’asthme induit par un agent sensibilisant et une provocation par des agents irritants. Cette méthode présente toutefois plusieurs inconvénients, notamment son coût et la nécessité d’une surveillance attentive ou d’une hospitalisation pendant plusieurs jours; en outre, elle n’est applicable que dans quelques centres spécialisés. Des faux négatifs peuvent s’observer s’il n’est pas possible d’appliquer la méthodologie standard à tous les agents suspectés, si certains agents sont soupçonnés à tort ou s’il s’est écoulé trop de temps entre la dernière exposition et le test. Par ailleurs, des faux positifs peuvent s’observer si les niveaux d’exposition entraînant des phénomènes d’irritation ont été atteints par inadvertance. Pour toutes ces raisons, les tests de provocation bronchique spécifique restent une procédure expérimentale dans la plupart des cas d’AP.

Les tests de provocation sur le lieu de travail consistent en une série d’épreuves spirométriques effectuées à fréquence élevée, sous la direction d’un technicien (par exemple, toutes les heures), avant et pendant toute la durée de l’exposition aux agents ou aux processus présumés responsables tout au long d’une journée de travail. Ils peuvent être plus sensibles que les tests de provocation bronchique spécifique, car ils font intervenir les expositions réelles; mais, comme l’obstruction des voies respiratoires peut être déclenchée par des agents irritants ou sensibilisants, la positivité des tests ne traduit pas obligatoirement une sensibilisation. Ces tests exigent également la coopération de l’employeur et demandent beaucoup de temps au technicien qui doit utiliser un spiromètre portable. Les deux méthodes mentionnées comportent certains risques de déclenchement d’une crise d’asthme grave et devraient donc être appliquées sous surveillance étroite de spécialistes en la matière.

Le traitement et la prévention

Le traitement de l’AP comprend des interventions médicales et préventives adaptées à chaque patient, ainsi que le recours à certaines mesures de prévention dans les milieux de travail présentant un risque élevé d’AP. Le traitement médical est le même que celui de l’asthme non professionnel et a fait l’objet d’une étude approfondie (NAEP, 1991). Le traitement médical seul permet rarement un contrôle symptomatique correct et la prévention par la limitation ou l’arrêt de l’exposition fait partie intégrante du traitement. Celui-ci doit être précédé du diagnostic exact et de l’identification des expositions et conditions de travail responsables. En ce qui concerne l’AP induit par un agent sensibilisant, la réduction de l’exposition à cet agent ne suffit généralement pas pour faire disparaître complètement les symptômes. Des épisodes asthmatiques graves ou une aggravation progressive de la maladie peuvent être causés par des expositions à de très faibles concentrations de l’agent et il est recommandé, par conséquent, de soustraire complètement et définitivement le sujet à toute exposition dangereuse. Dans certains cas, il peut être indispensable de procéder en temps utile à la réadaptation professionnelle ou au recyclage du travailleur. Si une éviction totale de l’exposition est impossible, sa forte réduction, associée à une surveillance médicale étroite et à un traitement médical approprié, peut être une solution acceptable, bien qu’elle ne soit pas toujours applicable et que son efficacité à long terme n’ait pas été évaluée. Ainsi, il serait difficile de justifier la toxicité d’une corticothérapie systémique à long terme destinée à permettre au patient de continuer à exercer sa profession. En ce qui concerne l’asthme induit ou déclenché par des agents irritants, la relation dose-réponse est facile à prévoir et une réduction des concentrations de l’agent irritant, accompagnée d’une surveillance médicale étroite, est probablement moins dangereuse et plus efficace que dans le cas de l’AP induit par un agent sensibilisant. Si le patient continue à travailler dans des conditions modifiées, le suivi médical devrait comprendre des consultations médicales fréquentes avec examen des mesures du DEP notées dans le protocole, un accès facilité aux services d’urgence et des épreuves spirométriques en série accompagnées ou non de tests de provocation à la méthacholine, selon les cas.

Dès qu’on soupçonne un lieu de travail d’être à haut risque en raison de l’apparition d’un cas sentinelle d’AP ou de l’utilisation d’agents asthmogènes connus, le recours à des mesures de santé publique peut être extrêmement utile. Le dépistage précoce, un traitement efficace, la prévention d’une incapacité de travail parmi les travailleurs atteints d’AP et la prévention de nouveaux cas sont primordiaux, au même titre que l’identification du ou des agents spécifiques et des processus industriels responsables. Dans un premier temps, il est utile de mener sur place une enquête par questionnaire et d’évaluer les réponses en fonction des critères A, B, C et D1 ou D5 de la définition des cas d’AP. Cette façon de procéder permet de repérer les sujets pour lesquels une évaluation clinique plus poussée s’impose, tout en facilitant la détection des agents ou des conditions de travail responsables de la situation. L’évaluation des résultats collectifs peut contribuer à décider s’il convient d’approfondir les investigations sur le terrain ou d’envisager d’autres interventions et, si c’est le cas, d’indiquer où les efforts de prévention ultérieurs pourront être les plus efficaces. Un questionnaire ne permet cependant pas, dans ce cas, de porter un diagnostic d’AP à l’échelon individuel, car la valeur prédictive des réponses collectives n’est pas suffisamment élevée. Si l’on veut atteindre un degré de certitude diagnostique plus élevé, on peut également envisager un dépistage médical faisant appel à des procédures diagnostiques telles que la spirométrie, la détermination quantitative de la RBNS, des mesures en série du DEP et des tests immunologiques. Dans les lieux de travail à risque confirmé, il peut être utile d’assurer une surveillance suivie et un programme de dépistage. Cependant, l’exclusion sélective des travailleurs asymptomatiques ayant des antécédents d’atopie ou d’autres facteurs sensibilisants potentiels liés au travail et présumés à haut risque provoquerait le retrait d’un grand nombre de travailleurs pour prévenir un nombre relativement restreint de cas d’AP; les études publiées jusqu’à présent ne confirment pas le bien-fondé d’une telle démarche.

En réduisant les concentrations de substances nocives, ou en les éliminant, ou encore en évitant, par une réorganisation du travail, les périodes d’exposition à des concentrations élevées, on protégera les collègues de travail du «cas sentinelle» contre une sensibilisation aux substances incriminées et contre le développement d’un AP. Il convient de mettre en place, selon les cas et dans l’ordre de priorité ci-après, les diverses mesures dont on dispose: substitution, prévention technique et dispositions administratives, équipement de protection individuelle, éducation des travailleurs et des cadres. Les employeurs soucieux de faire de la prévention mettront ces mesures en œuvre en totalité ou en partie; si ces mesures s’avèrent inefficaces et si le risque demeure élevé pour les travailleurs, il peut être utile de faire appel aux services d’inspection gouvernementaux.

L’incapacité fonctionnelle et l’invalidité

Par incapacité fonctionnelle, on entend un trouble fonctionnel résultant d’un état morbide, alors que l’invalidité se rapporte au retentissement global de l’incapacité fonctionnelle sur la vie du patient, compte tenu de nombreux facteurs non médicaux tels que l’âge et le statut socio-économique (ATS, 1995).

L’incapacité fonctionnelle est évaluée par le médecin et peut inclure un indice d’incapacité calculé, ainsi que d’autres considérations cliniques. L’indice d’incapacité est fondé sur: 1) le degré de limitation ventilatoire après administration d’un bronchodilatateur; 2) le degré de réversibilité de la limitation ventilatoire avec un bronchodilatateur ou l’hyperréactivité des voies respiratoires lors de la mesure quantitative de la RBNS; 3) le traitement minimal nécessaire pour contrôler l’asthme. L’autre élément majeur de l’évaluation d’une incapacité fonctionnelle est l’opinion du médecin quant à l’aptitude du patient à travailler dans l’environnement responsable de son asthme. Par exemple, un patient atteint d’AP induit par un agent sensibilisant peut souffrir d’une incapacité fonctionnelle seulement lorsqu’il est en présence de l’agent auquel il a été sensibilisé. S’il ne présente des troubles que lorsqu’il est exposé à cet agent, il pourra exercer d’autres activités, mais il sera définitivement incapable d’exercer le métier dans lequel il avait acquis le plus de compétence et d’expérience.

L’évaluation de l’invalidité due à l’asthme (y compris l’AP) nécessite la prise en compte non seulement du handicap, mais aussi d’autres facteurs non médicaux retentissant sur la capacité de travail et la vie de tous les jours. L’invalidité est d’abord évaluée par le médecin, qui doit identifier tous les facteurs intervenant dans le retentissement de l’altération sur la vie du patient. De nombreux facteurs tels que la profession, le niveau d’instruction, la possession d’autres aptitudes, les conditions économiques et d’autres facteurs sociaux peuvent se traduire par différents degrés d’invalidité chez des sujets ayant la même incapacité fonctionnelle. Ces informations sont ensuite utilisées par l’administration pour déterminer le degré d’incapacité aux fins de réparation.

L’incapacité fonctionnelle et l’invalidité peuvent être temporaires ou permanentes selon la probabilité d’une amélioration significative et si des contrôles efficaces de l’exposition sont instaurés sur le lieu de travail. Ainsi, un sujet atteint d’un AP induit par un agent sensibilisant sera, en règle générale, jugé définitivement et totalement inapte à toute profession impliquant une exposition à l’agent responsable. Si, en revanche, les symptômes disparaissent partiellement ou totalement après l’arrêt de l’exposition, le sujet pourra être considéré comme moins inapte ou apte à d’autres travaux. On considère souvent cela comme une incapacité fonctionnelle ou une invalidité partielle permanente, mais la terminologie peut varier. Un asthmatique dont l’asthme est déclenché de façon dose-dépendante par des agents irritants présents sur le lieu de travail devrait être jugé atteint d’une incapacité temporaire quand il est symptomatique, et être jugé moins inapte ou apte en cas d’instauration de contrôles satisfaisants de l’exposition assurant une atténuation efficace ou la disparition des symptômes. En l’absence de mesures adéquates de limitation de l’exposition, le même sujet devra peut-être être jugé comme définitivement inapte à l’exercice de son métier, avec recommandation d’arrêt pour raison médicale. Si nécessaire, des évaluations de l’incapacité fonctionnelle ou de l’invalidité à long terme pourront être répétées deux ans après la réduction ou la disparition de l’exposition, quand on estimera que l’amélioration de l’AP a atteint un palier. Si le patient continue à travailler, la surveillance médicale devrait être poursuivie et l’évaluation de l’inaptitude ou de l’invalidité répétée au besoin.

En cas d’invalidité due à un AP ou à un AAT, le travailleur peut prétendre à une prise en charge de ses frais médicaux ou à une indemnisation pour perte de salaire, ou aux deux à la fois. Outre qu’elle réduit directement l’impact financier de l’invalidité sur les travailleurs et leur famille, l’indemnisation peut être nécessaire pour assurer un traitement médical correct, l’instauration de mesures préventives et l’accès à la réinsertion professionnelle. Une bonne connaissance des questions médico-légales de la part du travailleur et de son médecin peut être nécessaire pour garantir que le bilan diagnostique satisfait aux obligations locales et qu’il ne compromet pas les droits du travailleur affecté.

Quand on parle de faire des économies, on pense surtout aux insuffisances des systèmes de réparation. En réalité, si l’on veut réduire les charges financières et les dépenses de santé imposées à la société par l’AP et l’AAT, il faudrait s’inquiéter bien davantage de l’efficacité des moyens techniques mis en œuvre pour détecter et combattre, et même supprimer, de façon radicale, les risques d’exposition aux agents nocifs responsables de nouveaux cas d’asthme.

Conclusion

L’AP est devenu la principale maladie respiratoire professionnelle dans de nombreux pays. Il est plus fréquent qu’on ne le pense habituellement, peut être sévère et invalidant et est généralement évitable. Son dépistage précoce et des mesures préventives efficaces peuvent réduire considérablement le risque d’invalidité permanente et le coût humain et financier élevé associé à l’asthme chronique. Pour de nombreuses raisons, l’AP justifie une attention accrue de la part des médecins praticiens, des services de sécurité et de santé, des chercheurs, des responsables de la politique sanitaire, des hygiénistes industriels et de toutes les autres personnes concernées par la prévention des maladies professionnelles.

LES MALADIES PROVOQUÉES PAR LES POUSSIÈRES ORGANIQUES

Ragnar Rylander et Richard S.F. Schilling

Les poussières organiques et la morbidité

Les poussières d’origine végétale, animale et microbienne ont toujours fait partie de l’environnement humain. Quand les premiers organismes aquatiques ont abordé la terre ferme il y a environ 450 millions d’années, ils ont rapidement élaboré des systèmes de défense contre les nombreuses substances nocives (pour la plupart d’origine végétale) présentes dans l’environnement terrestre. L’exposition à cet environnement ne pose généralement aucun problème spécifique, bien que les végétaux renferment diverses substances extrêmement toxiques, en particulier celles présentes dans les moisissures ou produites par celles-ci.

Au cours du développement de la civilisation, les conditions climatiques rencontrées dans quelques parties du monde ont exigé que certaines activités se déroulent en milieu clos. Dans les pays scandinaves, le battage du blé avait lieu à l’intérieur pendant l’hiver, d’après les chroniqueurs de l’Antiquité. Le confinement des processus dégageant de la poussière a entraîné des maladies chez les personnes exposées; l’une des premières maladies à avoir fait l’objet d’une publication a été rapportée par un évêque danois, Olaus Magnus, en 1555 (cité par Rask-Andersen, 1988). Il décrivait ainsi cette maladie des batteurs de grain scandinaves:

Pour séparer le grain de la balle, il faut veiller à choisir un jour de vent pour que la poussière du grain soit dispersée et ne provoque aucune lésion des organes vitaux des batteurs. Cette poussière est si fine qu’elle pénètre de façon pratiquement imperceptible dans la bouche et s’accumule dans la gorge. Si l’on ne l’élimine pas rapidement en buvant de la bière fraîche, il se peut que le batteur ne mange jamais, ou seulement pendant peu de temps, le grain qu’il a battu.

Avec l’introduction du traitement mécanique des matières organiques, les opérations mettant en œuvre d’importantes quantités de matières à l’intérieur de locaux mal ventilés ont provoqué des concentrations élevées de poussières en suspension dans l’air. Les observations de l’évêque Olaus Magnus et, plus tard, de Ramazzini (1713) ont été suivies de plusieurs constats sur les maladies et les poussières organiques au cours du XIX^e siècle, en particulier chez les ouvriers des filatures de coton (Leach, 1863; Prausnitz, 1936). Par la suite, on a également décrit la maladie pulmonaire spécifique fréquemment observée chez les paysans manipulant des matières portant des moisissures (Campbell, 1932).

Au cours des dernières décennies, un grand nombre de rapports sur les maladies observées chez les personnes exposées aux poussières organiques ont été publiés. Au début, la plupart d’entre eux concernaient des personnes ayant recouru à une assistance médicale. Le nom des maladies, dans ce cas, était souvent lié à l’environnement particulier dans lequel la maladie avait été identifiée pour la première fois; il en est résulté un nombre incroyable de dénominations telles que poumon du fermier, poumon du champignonniste, poumon brun et fièvre des humidificateurs.

Avec le développement de l’épidémiologie moderne, on a obtenu des chiffres plus fiables sur l’incidence des maladies respiratoires professionnelles liées à l’inhalation de poussières organiques (Rylander, Donham et Peterson, 1986; Rylander et Peterson, 1990). Des progrès ont également été réalisés dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques sous-jacents, en particulier la réponse inflammatoire (Henson et Murphy, 1989). Toutes ces avancées ont permis l’élaboration d’un tableau plus cohérent des maladies provoquées par les poussières organiques (Rylander et Jacobs, 1997).

On trouvera ci-après un aperçu des divers environnements comportant des poussières organiques et dans lesquels des cas de maladie ont été signalés, avec l’indication des diverses entités nosologiques elles-mêmes; il sera également question de la byssinose, ainsi que des mesures de prévention qui s’imposent.

L’environnement

Les poussières organiques sont des particules atmosphériques d’origine végétale, animale ou microbienne.

Le tableau 10.9 offre des exemples de milieux, de processus industriels et d’agents comportant un risque d’exposition à ces poussières organiques.

On sait désormais que le développement des maladies causées par les poussières organiques est dû essentiellement à des agents spécifiques présents dans les poussières. Les poussières organiques contiennent une foule d’agents susceptibles d’avoir certains effets biologiques. Les principaux agents incriminés sont mentionnés au tableau 10.10.

Les maladies provoquées par les poussières organiques sont énumérées au tableau 10.11, avec les codes correspondants de la Classification internationale des maladies (CIM) (Rylander et Jacobs, 1994).

Les différentes entités nosologiques décrites au tableau 10.11 sont d’un diagnostic aisé dans les cas typiques; les aspects anatomopathologiques sous-jacents sont nettement différents. Cependant, un travailleur atteint d’une maladie due à une exposition à des poussières organiques présente souvent en réalité un mélange d’entités nosologiques. Un sujet peut souffrir d’une inflammation des voies respiratoires pendant un certain nombre d’années, puis faire de l’asthme du jour au lendemain en manifestant en outre des symptômes de pneumopathie toxique en cas d’exposition particulièrement intense. Un autre peut avoir une pneumopathie d’hypersensibilité infraclinique, accompagnée d’une hyperlymphocytose dans les voies respiratoires et développer une pneumonie toxique lorsque l’exposition est particulièrement forte.

La byssinose est un bon exemple du mélange d’entités morbides susceptibles d’apparaître. Cette maladie a été constatée pour la première fois dans les filatures de coton, mais ses diverses composantes pathologiques s’observent aussi dans d’autres environnements comportant des émissions de poussières organiques. On en trouvera une description générale ci-après.

La byssinose

La maladie

Le premier constat de byssinose a été dressé dans les années mille huit cent. Prausnitz (1936) en a fait une étude classique comportant une partie clinique et une partie expérimentale; il a décrit comme suit les symptômes observés chez des ouvriers des filatures de coton:

Après plusieurs années de travail sans problème notable, à l’exception d’une petite toux, les ouvriers des filatures de coton remarquent une soudaine aggravation de leur toux qui devient sèche et extrêmement irritante [...] Ces crises surviennent habituellement le lundi [...], mais les symptômes commencent progressivement à s’étendre aux autres jours de la semaine; à terme, la différence s’estompe et les symptômes deviennent permanents.

Les premières études épidémiologiques ont été réalisées en Angleterre au cours des années cinquante (Schilling et coll., 1955; Schilling, 1956). Le diagnostic initial reposait sur l’apparition d’une oppression thoracique typique le lundi, confirmée par un questionnaire. Une échelle d’évaluation de la gravité de la byssinose, fondée sur le type et la périodicité des symptômes, a été établie (Mekky, Roach et Schilling, 1967; Schilling et coll., 1955). On s’est servi de la durée d’exposition pour mesurer la dose, et celle-ci a été mise en rapport avec l’importance de la réaction. Grâce aux interrogatoires cliniques d’un grand nombre de travailleurs, cette échelle d’évaluation a été modifiée par la suite afin de mieux refléter les durées nécessaires à la diminution du VEMS (Berry et coll., 1973).

On a pu, dans une étude, observer des différences de la prévalence de la byssinose dans les filatures traitant diverses sortes de coton (Jones et coll., 1979). Dans celles employant du coton de qualité supérieure pour fabriquer des fils plus fins, la prévalence était moindre que dans celles fabriquant des fils grossiers et utilisant un coton de qualité inférieure. C’est ainsi qu’outre l’intensité et la durée de l’exposition — deux variables dose-dépendantes — le type de poussière est devenu une variable importante de l’évaluation de l’exposition. On a montré par la suite que les différences de réponse des travailleurs exposés aux cotons grossiers ou de qualité moyenne ne dépendaient pas seulement du type de coton, mais aussi de l’hygrométrie, de la ventilation et d’autres variables liées à la fabrication, comme les différentes méthodes de traitement des fils (Berry et coll., 1973).

La connaissance plus approfondie que l’on a de la relation entre l’exposition à la poussière de coton et une réponse (qu’il s’agisse de symptômes ou des mesures objectives de la fonction pulmonaire) provient d’études américaines comparant des ouvriers travaillant sur un coton à 100% et d’autres ouvriers utilisant le même coton (mais dans un mélange de 50/50 avec des fibres synthétiques), avec des témoins non exposés au coton (Merchant et coll., 1973). On a trouvé la plus forte prévalence de byssinose chez les ouvriers travaillant avec du coton pur (100%) et cela, indépendamment du tabagisme, l’un des facteurs de confusion à prendre en compte. Cette relation semi-quantitative entre la dose et la réponse à la poussière de coton a été étudiée de façon plus approfondie dans un groupe d’ouvriers du textile stratifiés en fonction du sexe, de l’existence d’un tabagisme, de la zone de travail et du type de filature. Dans chacune de ces catégories, une relation a été mise en évidence entre les concentrations de poussière proches de la valeur plancher et la prévalence de la byssinose ou les modifications du volume expiratoire maximal seconde (VEMS).

Dans les études plus récentes, on s’est servi de la diminution du VEMS au cours de la journée de travail pour évaluer les effets de l’exposition; ce facteur fait également partie de la norme américaine sur la poussière de coton (Cotton Dust Standard).

La byssinose a été longtemps considérée comme une maladie particulière caractérisée par une série de symptômes, mais dont on ignorait la pathologie spécifique. Quelques auteurs ont suggéré qu’il s’agissait d’un asthme professionnel (Bouhuys, 1976). Lors d’un symposium tenu en 1987, on a analysé la symptomatologie et la physiopathologie de la maladie (Rylander et coll., 1987) et adopté l’idée que cette maladie comporte plusieurs entités cliniques, généralement liées à une exposition à des poussières organiques.

Des cas de pneumonie toxique ont été notés chez des ouvriers travaillant pour la première fois dans une filature, en particulier dans les ateliers où l’on procédait à l’ouverture des balles, au soufflage ou au cardage (Trice, 1940). En dépit du développement d’une accoutumance, les symptômes peuvent réapparaître ultérieurement après une exposition exceptionnellement intense.

L’inflammation des voies respiratoires est la maladie la plus largement répandue; elle peut présenter différents degrés de gravité, allant d’une simple irritation du nez et des voies aériennes à une toux sèche sévère accompagnée de dyspnée. L’inflammation entraîne une constriction des voies respiratoires et une diminution du VEMS. La réactivité des voies respiratoires est accrue, comme en témoignent les tests à la méthacholine ou à l’histamine. On s’est demandé si l’inflammation des voies respiratoires devait être considérée comme une entité nosologique en soi ou si elle ne constituait qu’un symptôme. Etant donné que les symptômes observés à la suite d’un examen clinique, à savoir une toux sévère et une constriction des voies respiratoires, peuvent aboutir à une diminution de la capacité de travail, il est justifié de considérer l’inflammation des voies respiratoires comme une maladie professionnelle.

La persistance d’une inflammation de ce type pendant plusieurs années peut déboucher sur une bronchite chronique, surtout chez les travailleurs soumis à des expositions importantes dans les ateliers de soufflage et de cardage. Le tableau clinique serait alors celui d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Un asthme professionnel apparaît chez un petit pourcentage de travailleurs, mais il n’est généralement pas diagnostiqué dans les études transversales, car la maladie contraint les ouvriers à abandonner leur travail. Aucune pneumopathie d’hypersensibilité n’a été décelée dans les études épidémiologiques entreprises et aucun cas n’a été rapporté en relation avec une exposition à la poussière de coton. L’absence de pneumopathie d’hypersensibilité peut être due à la quantité relativement faible de moisissures dans le coton, car le coton moisi ne peut être utilisé.

Une sensation subjective d’oppression thoracique, plus fréquente le lundi, constitue le symptôme classique de l’exposition à la poussière de coton (Schilling et coll., 1955). Elle n’est cependant pas pathognomonique de l’exposition à la poussière de coton, car on la note également chez des sujets soumis à d’autres types de poussières organiques (Donham et coll., 1989). L’oppression thoracique apparaît lentement, en plusieurs années, mais elle peut également se produire chez des personnes non exposées antérieurement si le niveau d’exposition est élevé (Haglind et Rylander, 1984). La présence d’une oppression thoracique n’est pas directement liée à une diminution du VEMS. Son mécanisme physiopathologique demeure inexpliqué. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que les symptômes seraient dus à une augmentation de l’adhésivité des plaquettes qui s’accumulent dans les capillaires pulmonaires et élèvent la pression artérielle pulmonaire. Il est probable que l’oppression thoracique implique une certaine forme de sensibilisation cellulaire, car des expositions répétées sont nécessaires pour que ce symptôme apparaisse. Cette hypothèse semble confirmée par l’étude des monocytes sanguins chez les travailleurs de l’industrie cotonnière (Beijer et coll., 1990); on a observé chez eux une plus grande aptitude à sécréter un facteur de coagulation, ce qui traduit une sensibilisation cellulaire par rapport à des sujets témoins.

L’environnement

L’évolution de la maladie a été décrite pour la première fois chez des ouvriers des filatures de coton, de lin et de chanvre. Au cours de la première phase de traitement du coton dans les filatures — ouverture des balles, soufflage et cardage — plus de la moitié des ouvriers peuvent présenter des troubles du type oppression thoracique ou inflammation des voies respiratoires. L’incidence diminue au fur et à mesure que le traitement du coton se poursuit, reflétant ainsi l’élimination progressive de l’agent responsable des fibres. La byssinose a été décrite dans tous les pays où les filatures de coton ont fait l’objet d’enquêtes. L’incidence est cependant anormalement faible dans certains pays comme l’Australie (Gun et coll., 1983).

Il est désormais généralement admis que des endotoxines bactériennes sont responsables de la pneumopathie toxique et de l’inflammation des voies respiratoires (Castellan et coll., 1987; Pernis et coll., 1961; Rylander, Haglind et Lundholm, 1985; Rylander et Haglind, 1986; Herbert et coll., 1992; Sigsgaard et coll., 1992). Des relations dose-effet ont été mises en évidence et les symptômes caractéristiques ont été provoqués par l’inhalation d’une endotoxine purifiée (Rylander et coll., 1989; Michel et coll., 1995). Bien que cela n’exclue pas la possibilité que d’autres agents puissent intervenir dans la pathogenèse, les endotoxines peuvent servir de marqueurs du risque morbide. Il est peu probable qu’elles soient responsables de l’apparition d’un asthme professionnel, mais elles peuvent faciliter l’action d’allergènes potentiels de la poussière de coton.

Les critères de diagnostic

Le diagnostic de byssinose est généralement porté en ayant recours à des questionnaires comportant la question spécifique: «Ressentez-vous une oppression thoracique, et dans l’affirmative, quel jour de la semaine?». Les sujets ressentant une oppression thoracique le lundi matin sont considérés comme atteints de byssinose, conformément au protocole proposé par Schilling (1956). Une épreuve spirométrique peut être pratiquée et, en fonction des différentes combinaisons d’oppression thoracique et de diminution du VEMS, on a établi le schéma diagnostique présenté au tableau 10.12.

LA BÉRYLLIOSE*

Cet article est tiré en partie de l'article sur la bérylliose rédigé par H.L. Hardy, L.B. Tepper et R.I. Chamberlain et publié dans la 3^e édition de l'Enclopaedia of Occupational Health and Safety.

Homayoun Kazemi

La bérylliose est une maladie systémique atteignant plusieurs organes, les manifestations pulmonaires étant les plus nombreuses et les plus fréquentes. Elle apparaît à la suite de l’exposition au béryllium utilisé pour fabriquer des alliages ou de nombreuses substances chimiques. La voie d’exposition est l’inhalation; la maladie peut être aiguë ou chronique. La forme aiguë est actuellement très rare et aucun cas n’a été rapporté depuis que des mesures d’hygiène industrielle visant à réduire l’exposition à des doses élevées ont été prises durant les années quarante, époque à laquelle le béryllium était utilisé en quantité dans l’industrie. Des cas de bérylliose chronique continuent à être signalés.

Le béryllium, les alliages et les composés

Le béryllium, substance industrielle soupçonnée d’être cancérogène, se caractérise par sa légèreté, sa résistance élevée à la traction et sa résistance à la corrosion.

Le tableau 10.13 résume les propriétés du béryllium et de ses composés.

Dans le procédé au fluorure (voir figure 10.11), un mélange comprimé de minerai broyé, de silicofluorure de sodium et de soude est fritté dans un four rotatif. Le produit fritté est concassé, broyé et lessivé. On ajoute de l’hydroxyde de sodium à la solution de fluorure de béryllium ainsi obtenue et le précipité d’hydroxyde de béryllium est filtré sur un filtre rotatif. Le béryllium métallique est obtenu, de la même façon que dans le procédé précédent, par réduction par le magnésium du fluorure de béryllium ou par électrolyse du chlorure de béryllium.

La principale anomalie anatomopathologique observée dans la bérylliose est la formation de granulomes non caséeux dans les poumons, les ganglions lymphatiques et d’autres parties du corps. Les études histopathologiques des poumons de patients atteints de bérylliose aiguë ont mis en évidence une bronchite aiguë ou subaiguë non spécifique et une pneumopathie. La bérylliose chronique, de son côté, se caractérise par divers degrés d’infiltration lymphocytaire de l’interstitium pulmonaire et la formation de granulomes non caséeux (voir figure 10.12).

L’aspect radiologique de la bérylliose chronique est aspécifique et proche de celui qu’on peut observer dans la sarcoïdose, la fibrose pulmonaire idiopathique, la tuberculose, les mycoses et les maladies consécutives à l’inhalation de poussières (voir figure 10.13). Au début de l’évolution, les clichés peuvent présenter des opacités granuleuses, nodulaires ou linéaires. Ces anomalies peuvent s’accentuer, régresser ou rester inchangées, avec ou sans fibrose. Une atteinte du lobe supérieur est fréquente. Des adénopathies hilaires, observées chez un tiers environ des patients, sont généralement bilatérales et s’accompagnent d’une réticulation dans les deux champs pulmonaires. L’absence d’anomalies pulmonaires en présence d’adénopathies est un indice, mais non une preuve absolue, qu’il peut s’agir d’une sarcoïdose et non d’une bérylliose chronique. Des adénopathies hilaires unilatérales sont possibles, mais très rares.

LES PNEUMOCONIOSES: DÉFINITION

Alois David

Le terme pneumoconiose, du grec pneuma (air, souffle) et konios (poussière), a été forgé en Allemagne par Zenker en 1867 pour désigner les altérations pulmonaires provoquées par l’accumulation de poussières inhalées. La nécessité d’une distinction entre les effets de différents types de poussières s’est fait progressivement sentir. Il est ainsi devenu nécessaire d’établir une distinction entre les poussières minérales ou végétales et leur composante microbiologique. En conséquence, la troisième Conférence internationale d’experts en pneumoconioses, organisée par le BIT à Sydney, en 1950, a adopté la définition suivante: «La pneumoconiose est une maladie pulmonaire pouvant être diagnostiquée, due à l’inhalation de poussières, le terme ‘poussières’ s’appliquant à des particules à l’état solide, à l’exclusion des organismes vivants».

Le terme maladie qui apparaît dans cette définition semble impliquer une altération de l’état de santé, ce qui n’est pas forcément le cas avec les pneumoconioses ne comportant pas de lésions fibreuses ou cicatricielles des poumons. En règle générale, la réaction du tissu pulmonaire à la présence de poussières varie avec la nature de celles-ci. Les poussières non fibrogènes induisent une réaction tissulaire des poumons caractérisée par une réaction fibreuse minime et une absence d’anomalies fonctionnelles respiratoires. Ces poussières — citons à titre d’exemple les poussières finement broyées de kaolinite, de dioxyde de titane, d’oxyde stanneux, de sulfate de baryum ou d’oxyde de fer — sont souvent considérées comme biologiquement inertes.

Les poussières fibrogènes comme la silice et l’amiante induisent une réaction fibreuse plus marquée qui aboutit à la formation de cicatrices au sein du tissu pulmonaire; dans ce cas, la maladie est patente. La division des poussières en fibrogènes et non fibrogènes n’a rien d’absolu: de nombreux minéraux, en effet, et notamment les silicates, ont un potentiel fibrogène pulmonaire intermédiaire. Elle s’est néanmoins révélée utile à des fins cliniques et se reflète dans la classification des pneumoconioses.

Une nouvelle définition des pneumoconioses a été adoptée par le groupe de travail réuni par le BIT dans le cadre de la quatrième Conférence internationale sur les pneumoconioses, tenue à Bucarest en 1971: «La pneumoconiose correspond à l’accumulation de poussières dans les poumons et à la réaction des tissus à la présence de ces poussières. Dans le cadre de cette définition, on entend par ‘poussière’ un aérosol composé de particules solides inertes».

Pour éviter toute erreur d’interprétation, le terme non néoplasique est parfois ajouté à l’expression «réaction des tissus».

A cette conférence, le groupe de travail a adopté une déclaration détaillée dont l’essentiel est résumé ci-après:

Définition de la pneumoconiose

Dans le passé, en 1950, une définition de la pneumoconiose a été établie lors de la troisième Conférence internationale d’experts sur les pneumoconioses et a été utilisée jusqu’ici.

Depuis 1950, le développement de nouvelles technologies a aggravé les risques professionnels, en particulier ceux liés à l’inhalation de polluants en suspension dans l’air.

Le développement des connaissances dans le domaine de la médecine du travail a permis l’identification de nouvelles maladies respiratoires d’origine professionnelle, mais il a également montré la nécessité d’un réexamen de la définition des pneumoconioses donnée en 1950.

Le BIT a donc constitué un groupe de travail dans le cadre de la quatrième Conférence internationale sur les pneumoconioses afin d’étudier la question de la définition des pneumoconioses.

Le groupe de travail a examiné les propositions soumises par ses membres avant d’adopter une nouvelle définition de la pneumoconiose à laquelle il a joint un certain nombre de commentaires.

Ces dernières années, pour des raisons socio-économiques, plusieurs pays ont inclus dans les pneumoconioses des maladies qui n’en sont manifestement pas, mais qui sont cependant des maladies respiratoires professionnelles. Par «maladie», on entend, pour des raisons préventives, les toutes premières manifestations qui ne sont pas forcément invalidantes ou menaçantes pour le pronostic vital.

Le groupe de travail a donc entrepris de redéfinir la pneumoconiose (voir ci-dessus).

Sur le plan anatomopathologique, les pneumoconioses peuvent être divisées en formes collagènes et non collagènes.

Une pneumoconiose non collagène est due à une poussière non fibrogène et présente les caractéristiques suivantes:

1. l’architecture alvéolaire reste intacte;
2. la réaction stromale est minime et faite essentiellement de fibres de réticuline; et
3. la réaction à la poussière est potentiellement réversible.

Comme exemples de pneumoconioses non collagènes, on peut citer celles provoquées par les poussières d’oxyde d’étain (stannose) et de sulfate de baryum (barytose).

Les pneumoconioses collagènes se caractérisent par:

1. une altération permanente ou une destruction de l’architecture alvéolaire;
2. une réaction collagène stromale d’intensité moyenne à sévère; et
3. des lésions cicatricielles permanentes des poumons.

Ces pneumoconioses collagènes peuvent être provoquées par des poussières fibrogènes ou par la réponse d’un tissu lésé à une poussière non fibrogène.

Comme exemples de pneumoconioses collagènes dues à des poussières fibrogènes, on peut citer la silicose et l’asbestose, tandis que la pneumoconiose des houilleurs ou fibrose massive progressive (FMP) correspond à la réponse d’un tissu altéré à une poussière relativement non fibrogène.

En pratique, la distinction entre pneumoconioses collagènes et non collagènes est difficile à établir. L’exposition continue à la même poussière peut entraîner le passage d’une forme non collagène à une forme collagène. De plus, l’exposition à une seule poussière est désormais moins courante et les expositions à des poussières mixtes, de potentiels fibrogènes différents, peuvent induire des pneumoconioses de formes diverses, collagènes ou non.

Il existe également des maladies respiratoires chroniques professionnelles qui, bien qu’elles apparaissent à la suite de l’inhalation de poussières, ne sont pas des pneumoconioses du fait que les particules ne sont pas censées s’accumuler dans les poumons.

La byssinose, la bérylliose, le poumon du fermier et les maladies apparentées sont des exemples de maladies respiratoires chroniques professionnelles, potentiellement invalidantes. Elles ont pour dénominateur commun la sensibilisation du tissu pulmonaire ou bronchique par le composant étiologique de la poussière, de sorte que si le tissu pulmonaire réagit, l’inflammation a tendance à être de type granulomateux, alors que si c’est le tissu bronchique qui réagit, une bronchoconstriction est possible.

L’exposition à des substances nocives inhalées dans certaines industries s’associe à un risque accru de mortalité par cancer de l’appareil respiratoire. Les substances radioactives, l’amiante et les chromates sont des exemples de ces substances.

Adoptée à la quatrième Conférence internationale du BIT sur les pneumoconioses, Bucarest, 1971.

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES RADIOGRAPHIES DE PNEUMOCONIOSES DU BIT

Michel Lesage

En dépit de tous les efforts nationaux et internationaux consacrés à leur prévention, les pneumoconioses sont toujours présentes dans les pays industriels et les pays en développement où elles entraînent l’incapacité de travail de nombreux travailleurs. C’est la raison pour laquelle le Bureau international du Travail (BIT), l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et de nombreuses institutions nationales de sécurité et de santé au travail continuent à les combattre et à proposer des programmes de prévention à long terme. Le BIT, l’OMS et, aux Etats-Unis, l’Institut national de la sécurité et de la santé au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) s’emploient officiellement à lutter ensemble contre la silicose. Un aspect de cette collaboration vise une surveillance médicale comportant notamment l’examen de radiographies pulmonaires pour faciliter le diagnostic de cette forme de pneumoconiose. C’est dans ce but que le BIT, en collaboration avec de nombreux experts, a mis au point et tient régulièrement à jour une classification des aspects radiologiques des pneumoconioses qui permet d’enregistrer systématiquement les anomalies radiologiques thoraciques dues à l’inhalation de poussières. Il s’agit de classifier les images de radiographies du thorax prises en incidence postéro-antérieure (PA).

Cette classification a pour objet de codifier les anomalies radiographiques des pneumoconioses de façon simple et reproductible. Elle ne définit pas d’entités nosologiques et ne prend pas non plus en considération l’incapacité de travail. La classification n’implique aucune définition légale des pneumoconioses à des fins de réparation, ni une valeur seuil à partir de laquelle une réparation serait due. Il s’est néanmoins avéré qu’elle est utilisée de manière plus étendue que prévu. Elle est désormais largement utilisée au niveau international pour la recherche épidémiologique, pour la surveillance de la santé des travailleurs dans différentes branches, ainsi qu’à des fins cliniques. Son utilisation a également permis d’améliorer la comparabilité internationale des statistiques de pneumoconioses. Enfin, elle sert à décrire et à enregistrer, de manière systématique, une partie des informations nécessaires à une éventuelle réparation.

La principale condition d’utilisation optimale de ce système de classification, du point de vue scientifique et éthique, est toujours de lire les clichés en les comparant systématiquement aux 22 clichés types de la Classification internationale du BIT. Si le lecteur tente de classifier un cliché sans se référer à l’un de ces clichés de référence, il ne pourra pas être fait mention d’une lecture conforme à la Classification internationale. Le risque de s’écarter de la classification par une lecture par excès ou par défaut est si important qu’une telle lecture ne devrait pas être utilisée à des fins de recherche épidémiologique ou en vue d’une comparaison internationale des statistiques de pneumoconioses.

Une première classification avait été adoptée pour la silicose par la première Conférence internationale d’experts en pneumoconioses, tenue à Johannesburg en 1930. Elle associait des critères radiologiques, cliniques et physiologiques (fonction respiratoire). En 1958, une nouvelle classification, basée sur les anomalies radiologiques, a été établie (Classification de Genève, 1958). Elle a été révisée par la suite à plusieurs reprises, pour la dernière fois en 1980, toujours dans le but de fournir une version améliorée permettant une large utilisation à des fins cliniques et épidémiologiques. Chaque nouvelle version de la Classification du BIT a apporté des modifications basées sur l’expérience internationale acquise avec les classifications précédentes.

Pour permettre une utilisation claire de la classification, le BIT a publié en 1970 la Classification internationale des radiographies de pneumoconioses, 1968 dans la série Sécurité, Hygiène et Médecine du Travail (n^o 22). Cette publication a été révisée en 1972 sous le titre Classification internationale BIT U/C des radiographies de pneumoconioses, 1971, puis une nouvelle fois en 1980 sous le titre Instructions pour l’utilisation de la Classification internationale du BIT des radiographies de pneumoconioses, édition révisée en 1986. La description des clichés types est fournie au tableau 10.14.

La révision de 1980 a été entreprise par le BIT avec la collaboration de la Commission des Communautés européennes, du NIOSH et du Collège américain de radiologie (American College of Radiology). Le tableau 10.15 en présente un résumé. La Classification de 1980 conserve le principe des classifications antérieures (1968 et 1971).

L’ÉTIOPATHOGENÈSE DES PNEUMOCONIOSES

Patrick Sébastien et Raymond Bégin

Les pneumoconioses sont reconnues depuis longtemps déjà comme des maladies professionnelles. De grands efforts ont été faits dans les domaines de la recherche, de la prévention primaire et du traitement médical. Mais, de l’avis des médecins et des hygiénistes, le problème demeure présent dans les pays industriels comme dans les pays en cours d’industrialisation (Valiante, Richards et Kinsley, 1992; Markowitz, 1992). Etant donné que les trois principaux minerais industriels responsables des pneumoconioses (amiante, charbon et silice) sont fort probablement appelés à conserver une certaine importance économique, on peut s’attendre que le problème continue à se poser avec une certaine intensité dans le monde entier, en particulier parmi la main-d’œuvre souvent délaissée des petites entreprises industrielles et des petites exploitations minières. Les difficultés pratiques de la prévention primaire et la méconnaissance des mécanismes responsables de l’apparition et du développement de la maladie sont des facteurs qui peuvent tous expliquer la persistance du problème.

L’étiopathogenèse des pneumoconioses peut se définir comme l’évaluation et la compréhension de tous les phénomènes survenant au niveau des poumons à la suite de l’inhalation de particules de poussières fibrogènes. L’expression cascade d’événements se retrouve souvent dans la littérature consacrée à ce sujet; elle désigne une série d’événements qui débute avec la première exposition et qui aboutit aux formes pathologiques les plus graves. Si l’on excepte les rares formes de silicose accélérée qui peuvent se développer après quelques mois seulement d’exposition, la plupart des pneumoconioses apparaissent à la suite d’une période d’exposition qui se compte en décennies plutôt qu’en années. C’est particulièrement vrai de nos jours dans les entreprises qui observent les normes modernes de prévention. Le phénomène étiopathogénique doit donc être analysé dans la perspective d’une dynamique à long terme.

Ces vingt dernières années, une foule d’informations ont été recueillies sur les nombreuses et complexes réactions pulmonaires impliquées dans la fibrose pulmonaire interstitielle induite par plusieurs agents, dont les poussières minérales. Ces réactions ont été décrites sur le plan biochimique et cellulaire (Richards, Masek et Brown, 1991). Les médecins, les chercheurs en médecine expérimentale, de même que les cliniciens utilisant le lavage broncho-alvéolaire comme nouvelle technique d’étude pulmonaire, ont tous apporté leur contribution. L’étiopathogenèse est présentée comme une entité extrêmement complexe, mais qui peut néanmoins être fragmentée pour montrer différentes facettes: 1) l’inhalation elle-même de particules de poussières et la constitution et l’importance de la charge pulmonaire résultante (relation exposition-dose); 2) les caractéristiques physico-chimiques des particules fibrogènes; 3) les réactions biochimiques et cellulaires induisant les lésions fondamentales de pneumoconiose; 4) les facteurs déterminants de l’évolution et des complications de la maladie. Cette dernière facette ne doit pas être négligée, car les formes les plus sévères de pneumoconiose sont celles qui conduisent à l’incapacité de travail et à l’invalidité.

Une analyse détaillée de l’étiopathogenèse des pneumoconioses sort du cadre du présent article. Il faudrait faire la distinction entre plusieurs types de poussières et approfondir l’étude de nombreux domaines spécialisés dont certains font encore l’objet de recherches actives. Il est cependant possible de tirer des notions générales intéressantes des connaissances actuelles. Nous les présenterons ici dans le cadre des quatre facettes citées plus haut; la bibliographie permettra au lecteur intéressé de consulter des ouvrages plus spécialisés. Des exemples seront fournis essentiellement pour les trois principales pneumoconioses, qui sont également les mieux documentées: l’asbestose, la pneumoconiose des houilleurs (PH) et la silicose. Les éventuelles conséquences sur la prévention seront abordées.

Les relations exposition-dose-réponse

Les pneumoconioses résultent de l’inhalation de certaines particules de poussières fibrogènes. En physique des aérosols, le terme poussière a une signification bien précise (Hinds, 1982). Il désigne les particules en suspension dans l’air obtenues par division mécanique d’une substance mère à l’état solide. Les particules générées par d’autres procédés ne devraient pas être qualifiées de poussières. Les nuages de poussière observés dans différents environnements industriels (mines, minières et carrières, percement de galeries, sablage, etc.) sont généralement constitués d’un mélange de plusieurs types de poussière. Les particules en suspension dans l’air n’ont pas une taille homogène, mais une distribution granulométrique. La taille et d’autres paramètres physiques (masse volumique, forme et charge superficielle) déterminent le comportement aérodynamique des particules et la probabilité de leur pénétration et de leur accumulation dans les différentes régions de l’appareil respiratoire.

Dans le domaine des pneumoconioses, le secteur le plus intéressant est le compartiment alvéolaire. Les particules en suspension dans l’air suffisamment petites pour atteindre ce compartiment sont appelées particules respirables ou alvéolaires. Toutes les particules atteignant le compartiment alvéolaire ne s’y déposent pas systématiquement, certaines restant présentes dans l’air expiré. Les mécanismes physiques responsables de leur déposition sont maintenant bien connus dans les cas des particules isométriques (Raabe, 1984) et des particules fibreuses (Sébastien, 1991). Les fonctions liant les probabilités de déposition aux paramètres physiques ont été définies. Les particules respirables et les particules déposées dans le compartiment alvéolaire ont des caractéristiques de taille quelque peu différentes. Pour les particules non fibreuses, on se sert d’instruments d’échantillonnage de l’air avec dispositif de sélection par fraction granulométrique et d’instruments à lecture directe pour mesurer la concentration pondérale des particules respirables. Pour les particules fibreuses, l’approche est différente; la technique consiste à recueillir la «poussière totale» sur des filtres et à compter les fibres au microscope optique. Dans ce cas, la sélection granulométrique s’effectue en excluant du comptage les fibres «non respirables» ayant des dimensions sortant des limites préétablies.

Une fois les particules déposées à la surface des alvéoles commence le processus dit de clairance alvéolaire dont les premières phases consistent en un recrutement chimiotactique des macrophages et en une phagocytose. Cette clairance peut prendre plusieurs formes: élimination des macrophages chargés de poussières vers les voies respiratoires ciliées, interaction avec les cellules épithéliales et transport des particules libres à travers les membranes alvéolaires, phagocytose par les macrophages, séquestration dans l’interstitium et transport vers les ganglions lymphatiques (Lauweryns et Baert, 1977), chacune de ces formes de clairance ayant une cinétique particulière. L’activation des différents processus responsables de la rétention des agents contaminants dans les poumons est déclenchée non seulement par la nature de l’exposition, mais aussi par les caractéristiques physico-chimiques des particules déposées.

La notion de processus rétentionnel propre à chaque type de poussière est relativement nouvelle, mais on dispose désormais d’un nombre suffisant d’arguments pour l’intégrer dans les schémas étiopathogéniques. Par exemple, l’un des auteurs du présent article a constaté qu’après une exposition prolongée à l’amiante les fibres s’accumulent dans les poumons si elles sont du type amphibole, mais non si elles sont du type chrysotile (Sébastien, 1991). On a pu montrer par ailleurs que les fibres courtes sont éliminées plus rapidement que les longues. On sait aussi que le quartz présente un certain tropisme lymphatique et qu’il pénètre facilement dans le système lymphatique. On a démontré que la modification des caractères chimiques superficiels des particules de quartz influe sur la clairance alvéolaire (Hemenway et coll., 1994; Dubois et coll., 1988). L’exposition simultanée à plusieurs types de poussières peut influer elle aussi sur la clairance alvéolaire (Davis, Jones et Miller, 1991).

Au cours du processus de clairance alvéolaire, les particules de poussières subissent des modifications chimiques et physiques, telles que l’enrobage avec une substance ferrugineuse, le lessivage de certains composants élémentaires et l’adsorption de certaines molécules biologiques.

Une autre notion récemment dérivée des expériences chez l’animal est celle de la «surcharge pulmonaire» (Mermelstein et coll., 1994). Des rats soumis à une inhalation massive d’un ensemble de poussières insolubles ont réagi de la même façon: inflammation chronique, augmentation du nombre de macrophages chargés de particules, augmentation du nombre de particules dans l’interstitium, épaississement des septa, lipoprotéinose et fibrose. Ces anomalies n’ont pas été imputées à la réactivité de la poussière testée (dioxyde de titane, cendres volcaniques, cendres volantes, coke de pétrole, poly(chlorure de vinyle), toner, noir de carbone et particules d’échappement des moteurs diesel), mais à une exposition pulmonaire excessive. On ignore s’il faut tenir compte de la surcharge pulmonaire dans le cas d’une exposition humaine à des poussières fibrogènes.

Parmi les différents processus de clairance, le passage dans l’interstitium semble jouer un rôle particulièrement important dans la genèse des pneumoconioses. La clairance des particules séquestrées dans l’interstitium est beaucoup moins efficace que celle des particules absorbées par les macrophages dans l’espace alvéolaire et éliminées par les voies respiratoires ciliées (Vincent et Donaldson, 1990). Chez l’humain, on a constaté qu’après une exposition prolongée à un certain nombre de polluants inorganiques en suspension dans l’air la rétention dans les macrophages interstitiels était beaucoup plus importante que dans les macrophages alvéolaires (Sébastien et coll., 1994). On a également suggéré que la fibrose pulmonaire induite par la silice résulte plutôt de la réaction des particules avec les macrophages interstitiels qu’avec ceux des alvéoles (Bowden, Hedgecock et Adamson, 1989). La rétention est responsable de la «dose» qui mesure le contact des particules de poussières avec leur milieu biologique. Pour décrire correctement la dose, il faudrait connaître à chaque instant la quantité de poussières accumulée dans les structures et les cellules pulmonaires, l’état physico-chimique de ces particules (y compris leur état de surface), ainsi que les interactions entre les particules et les cellules et liquides pulmonaires. L’évaluation directe de la dose chez l’humain est de toute évidence impossible, même si l’on disposait de méthodes de mesure des particules dans plusieurs échantillons biologiques d’origine pulmonaire comme les crachats, le liquide de lavage broncho-alvéolaire et les prélèvements biopsiques ou autopsiques (Bignon, Sébastien et Bientz, 1979). Ces méthodes ont été utilisées à un certain nombre de fins: fournir des informations sur les mécanismes de rétention, valider des informations sur l’exposition, étudier le rôle de plusieurs types de poussières dans le développement pathogénique (par exemple, l’exposition à des fibres de type amphibole ou chrysotile dans l’asbestose ou l’exposition au quartz par rapport à l’exposition au charbon dans la PH) et contribuer au diagnostic.

Ces mesures directes n’offrent toutefois qu’un tableau instantané de la rétention au moment de l’échantillonnage et ne permettent pas au chercheur de reconstituer les données relatives à la dose. De nouveaux modèles dosimétriques semblent prometteurs à cet égard (Katsnelson et coll., 1994; Smith, 1991; Vincent et Donaldson, 1990); ils ont été conçus pour évaluer la dose à partir d’informations sur l’exposition en tenant compte de la probabilité de déposition et de la cinétique des différents processus de clairance. On a récemment intégré à ces modèles la notion intéressante de nocivité des polluants (Vincent et Donaldson, 1990); cette notion prend en compte la réactivité spécifique des particules déposées, chacune d’elles étant considérée comme une source d’entités toxiques diffusant dans le milieu pulmonaire. Dans le cas des particules de quartz, par exemple, on peut imaginer que certains sites superficiels pourraient constituer la source de dérivés oxygénés actifs. Les modèles mis au point selon ces axes pourraient également être affinés pour tenir compte de la grande variabilité interindividuelle de la clairance alvéolaire généralement observée. Ce phénomène a été documenté expérimentalement avec l’amiante, les animaux à taux de rétention élevé présentant un risque accru de développer une asbestose (Bégin, Massé et Sébastien, 1989).

Jusqu’ici, les modèles en question étaient utilisés exclusivement en médecine expérimentale. Ils pourraient cependant être utiles aux épidémiologistes (Smith, 1991). La plupart des études épidémiologiques analysant la relation exposition-réponse reposent sur «l’exposition cumulée», c’est-à-dire un index d’exposition obtenu en intégrant dans le temps la concentration estimée des poussières en suspension dans l’air à laquelle avaient été exposés des travailleurs (produit intensité x durée). L’emploi de l’exposition cumulée a toutefois certaines limites. Les analyses basées sur cet index supposent implicitement que la durée et l’intensité ont des effets équivalents sur le risque (Vacek et McDonald, 1991).

L’utilisation de modèles dosimétriques très élaborés pourrait peut-être expliquer une observation fréquemment rencontrée dans l’épidémiologie des pneumoconioses, à savoir «les différences considérables d’une population de travailleurs à l’autre»; ce phénomène a été particulièrement net avec l’asbestose (Becklake, 1991) et la PH (Attfield et Morring, 1992). En mettant en relation la prévalence de la maladie avec l’exposition cumulée, on a observé de grandes différences de risques (jusqu’à cinquante fois) entre certaines catégories professionnelles. L’origine géologique du charbon (qualité du charbon) a fourni une explication partielle à la PH, les gisements de qualité supérieure (charbon à teneur élevée en carbone, comme l’anthracite) étant associés à un risque plus grand. Le phénomène reste inexpliqué dans le cas de l’asbestose. Les incertitudes quant à la justesse de la courbe exposition-réponse influent, théoriquement au moins, sur les résultats, même avec les normes d’exposition actuelles.

De façon plus générale, la mesure de l’exposition demeure indispensable à l’évaluation du risque et à l’établissement de limites d’exposition. L’utilisation des nouveaux modèles dosimétriques pourra améliorer l’évaluation du risque lié aux pneumoconioses; son but ultime est d’augmenter le degré de protection assuré par les limites d’exposition (Kriebel, 1994).

Les caractéristiques physico-chimiques des particules de poussières fibrogènes

La toxicité spécifique de chaque type de poussière, liée aux caractéristiques physico-chimiques des particules (y compris les caractéristiques les plus subtiles telles que les caractéristiques de surface), constitue probablement la notion la plus importante qui s’est progressivement imposée au cours des vingt dernières années. Au tout début des recherches, on ne faisait pas de distinction entre les diverses «poussières minérales». Par la suite, on a introduit des catégories génériques: amiante, charbon, fibres inorganiques artificielles, phyllosilicates et silice. Mais cette classification s’est montrée trop imprécise pour tenir compte du grand nombre d’effets biologiques observés. On a recours aujourd’hui à une classification minéralogique plus précise: c’est ainsi que l’on distingue les divers types minéralogiques d’amiante: chrysotile (groupe serpentine), amosite, crocidolite et trémolite (groupe amphibole). En ce qui concerne la silice, on fait généralement une distinction entre le quartz (de loin le plus abondant), les autres cristaux polymorphes et les variétés amorphes. Dans l’industrie charbonnière, les charbons de qualité supérieure et inférieure doivent être traités séparément, car il est établi que le risque de PH, et surtout le risque de fibrose massive progressive, est beaucoup plus grand en cas d’exposition aux poussières provenant des mines de charbon de qualité supérieure.

Mais la classification minéralogique connaît elle aussi des limites. Il existe des arguments, tant expérimentaux qu’épidémiologiques (prenant en considération les «différences considérables d’une population de travailleurs à l’autre»), qui suggèrent que la toxicité intrinsèque d’un type minéralogique particulier de poussières peut être modulée en agissant sur les caractéristiques physico-chimiques des particules. Cela pose la délicate question de la signification toxicologique de chacun des nombreux paramètres pouvant servir à décrire une particule de poussière ou un nuage de poussières. Au niveau particulaire, plusieurs paramètres peuvent être envisagés: chimie stérique, structure cristalline, forme, masse volumique, taille, surface, chimie de surface et charge superficielle. On atteint un degré de complexité plus élevé avec les nuages de poussières du fait des variations de ces paramètres (par exemple, la granulométrie et la composition des poussières mixtes).

La taille des particules et leur chimie de surface ont été les deux paramètres les plus étudiés pour expliquer l’effet de modulation. Comme nous l’avons vu, les mécanismes de rétention varient avec la taille. Mais la taille peut, elle aussi, moduler la toxicité in situ, comme en témoignent de nombreuses études animales et in vitro.

Dans le domaine des fibres minérales, la taille était un facteur jugé si important que c’est sur elle que reposait une théorie pathogénétique. Celle-ci attribuait la toxicité des particules fibreuses (naturelles aussi bien qu’artificielles) à la forme et à la taille des particules et ne laissait aucun rôle à la composition chimique. Dans le cas des fibres, le facteur taille exige que l’on tienne compte de leur longueur et de leur diamètre; une matrice bidimensionnelle devrait être utilisée pour la définition de leur granulométrie, les plages utiles étant de 0,03 à 2,0 µm pour le diamètre et de 0,3 à 300 µm pour la longueur (Sébastien, 1991). En intégrant les résultats de nombreuses études, Lippman (1988) a assigné un index de toxicité à plusieurs cellules de cette matrice. On a généralement tendance à croire que les fibres longues et fines sont les plus dangereuses. Comme les normes actuellement utilisées en hygiène industrielle sont basées sur un examen au microscope optique, elles négligent les fibres les plus fines. S’il y a un certain intérêt théorique à évaluer la toxicité spécifique de chaque cellule de la matrice, cet intérêt est limité en pratique par le fait que chaque type de fibre est associé à une granulométrie spécifique qui demeure relativement uniforme. Pour les particules compactes telles que le charbon et la silice, on ignore s’il est possible d’attribuer un rôle spécifique aux différentes sous-fractions granulométriques des particules déposées dans le compartiment alvéolaire des poumons.

Des théories pathogéniques plus récentes émises dans le domaine des poussières minérales font intervenir des sites chimiques actifs (ou fonctionnalités) présents à la surface des particules. La naissance d’une particule par division de la substance mère provoque la rupture hétérolytique ou homolytique de certaines liaisons chimiques. Ce qui se passe au cours de la rupture et des recombinaisons ou réactions ultérieures avec les molécules de l’air atmosphérique ou les molécules biologiques relève de la chimie de surface des particules. En ce qui concerne les particules de quartz, par exemple, plusieurs fonctionnalités chimiques particulièrement intéressantes ont été décrites: ponts siloxanes, groupes de silanols, groupements partiellement ionisés et radicaux à base de silicone.

Ces fonctionnalités peuvent amorcer des réactions de type acide-base et oxydoréduction (redox) sur lesquelles l’attention n’a été attirée que récemment (Dalal, Shi et Vallyathan, 1990; Fubini et coll., 1990; Pézerat et coll., 1989; Kamp et coll., 1992; Kennedy et coll., 1989; Razzaboni et Bolsaitis, 1990). On a maintenant la preuve que les particules porteuses de radicaux en surface peuvent induire la formation de composés oxygénés réactifs, même en milieu cellulaire. Il n’est pas certain que toute la production des composés oxygénés soit imputable aux radicaux de surface. On a émis l’hypothèse que ces sites peuvent déclencher l’activation de cellules pulmonaires (Hemenway et coll., 1994). D’autres sites peuvent participer à l’activité membranolytique des particules cytotoxiques par des réactions telles que l’attraction ionique ou la formation de liaisons hydrogènes ou hydrophobes (Nolan et coll., 1981; Heppleston, 1991).

A partir du moment où l’importance de la chimie de surface a été reconnue en tant que facteur déterminant de la toxicité des poussières, plusieurs tentatives ont été faites pour modifier les surfaces naturelles des particules de poussières minérales afin de réduire leur toxicité, comme l’avaient montré les modèles expérimentaux.

On a constaté que l’adsorption d’aluminium sur des particules de quartz réduit leur potentiel fibrogène et facilite la clairance alvéolaire (Dubois et coll., 1988). L’administration de N-oxyde de polyvinylpyridine (PVPNO) a également eu un effet prophylactique (Goldstein et Rendall, 1987; Heppleston, 1991). Plusieurs autres procédés de modification ont été utilisés: polissage, traitement thermique, attaque à l’acide et adsorption de molécules organiques (Wiessner et coll., 1990). Des particules de quartz fraîchement concassé ont présenté une activité de surface extrêmement importante (Kuhn et Demers, 1992; Vallyathan et coll., 1988). Il est intéressant de noter que chaque modification de la «surface fondamentale» a entraîné une diminution de la toxicité du quartz (Sébastien, 1990). La pureté superficielle de plusieurs variétés naturelles de quartz pourrait être responsable de certaines différences observées dans leur toxicité (Wallace et coll., 1994). Il existe des arguments en faveur de l’hypothèse selon laquelle l’importance de la surface de quartz non contaminée est un paramètre important (Kriegseis, Scharmann et Serafin, 1987).

La multiplicité des paramètres entrant en ligne de compte, ainsi que leur distribution dans le nuage de poussières ouvrent un très grand nombre de possibilités de description de la concentration dans l’air: concentration pondérable, concentration numérique, concentration en surface et concentration par fractions granulométriques. C’est dire qu’il est possible de définir de nombreux indices d’exposition et nécessaire d’évaluer la signification toxicologique de chacun d’eux. Les normes actuellement utilisées en hygiène industrielle reflètent cette multiplicité. Pour l’amiante, elles reposent sur la concentration numérique des particules fibreuses dans une plage granulométrique donnée. Pour la silice et le charbon, elles sont basées sur la concentration pondérale des particules respirables. Certaines normes ont également été établies pour les cas d’exposition à des mélanges de particules contenant du quartz. Aucune norme n’est fondée sur les propriétés de surface.

Les mécanismes biologiques induisant les lésions fondamentales

Les pneumoconioses sont des fibroses pulmonaires interstitielles diffuses ou nodulaires. La réaction fibreuse implique une activation des fibroblastes pulmonaires (Goldstein et Fine, 1986), ainsi que la production et le métabolisme des composants du tissu conjonctif (collagène, élastine et glycosaminoglycanes). On estime qu’elle correspond à un stade tardif de cicatrisation d’une lésion pulmonaire (Niewoehner et Hoidal, 1982). Même si plusieurs facteurs, essentiellement liés aux caractéristiques de l’exposition, peuvent moduler la réponse pathologique, il est intéressant de noter que chaque type de pneumoconiose se caractérise par ce qu’il est possible d’appeler une lésion fondamentale. L’alvéolite fibrosante qui se développe autour des voies respiratoires périphériques constitue la lésion fondamentale de l’exposition à l’amiante (Bégin et coll., 1992). Le nodule silicotique est la lésion fondamentale de la silicose (Ziskind, Jones et Weil, 1976), tandis que la PH simple est formée de macules et de nodules (Seaton, 1983).

La pathogenèse des pneumoconioses est généralement présentée comme une cascade d’événements qui se succèdent ainsi: alvéolite alvéolaire macrophagique, information par les cytokines des cellules inflammatoires, lésion oxydative, prolifération et activation des fibroblastes et métabolisme du collagène et de l’élastine. L’alvéolite alvéolaire macrophagique est une réaction caractérisée à la rétention de poussières minérales fibrosantes (Rom, 1991). L’alvéolite se définit comme une augmentation du nombre de macrophages alvéolaires activés qui libèrent d’importantes quantités de médiateurs: oxydants, chimiotaxines, facteurs de croissance des fibroblastes et protéases. Les chimiotaxines attirent les granulocytes neutrophiles et, avec les macrophages, elles peuvent libérer des oxydants susceptibles de léser les cellules épithéliales alvéolaires. Les facteurs de croissance des fibroblastes gagnent l’interstitium où ils induisent la réplication des fibroblastes et augmentent la production de collagène.

La cascade commence lors de la première déposition des particules dans les alvéoles. Avec l’amiante, par exemple, la lésion pulmonaire initiale survient presque immédiatement après l’exposition au niveau des bifurcations des canaux alvéolaires. Chez les animaux de laboratoire, une heure d’exposition environ suffit pour provoquer la fixation active des fibres par les cellules épithéliales de type I (Brody et coll., 1981). En quarante-huit heures, un nombre accru de macrophages alvéolaires s’accumule au niveau des sites de déposition. En cas d’exposition chronique, ce processus peut induire une alvéolite fibrosante péribronchiolaire.

On ne connaît pas le mécanisme exact par lequel les particules déposées entraînent une lésion biochimique primaire du revêtement alvéolaire, d’une cellule spécifique ou d’un de ses organites. Il est possible que des réactions biochimiques extrêmement rapides et complexes induisent la formation de radicaux libres, une peroxydation des lipides et une déplétion de certains types de molécules protectrices des cellules essentielles. On a démontré que les particules minérales peuvent se comporter comme des substrats catalytiques dans la production de radicaux hydroxyle et superoxyde (Guilianelli et coll., 1993).

Au niveau cellulaire, on dispose d’un peu plus d’informations. Après déposition dans les alvéoles, les très fines cellules épithéliales de type I sont facilement lésées (Adamson, Young et Bowden, 1988). Les macrophages et d’autres cellules inflammatoires sont attirés par la lésion et la réponse inflammatoire est amplifiée par la libération de métabolites de l’acide arachidonique tels que les prostaglandines et les leucotriènes, accompagnée d’une exposition de la membrane basale (Holtzman, 1991; Kuhn et coll., 1990; Englen et coll., 1989). A ce stade de la lésion primaire, l’architecture pulmonaire se désorganise en générant un œdème interstitiel.

Au cours du processus inflammatoire chronique, la surface des particules de poussières et les cellules inflammatoires activées libèrent dans les voies respiratoires inférieures d’importantes quantités de composés oxygénés réactifs. L’agression oxydative des poumons entraîne des effets détectables sur le système de défense antioxydant (Heffner et Repine, 1989), avec expression d’enzymes antioxydantes comme la superoxyde dismutase, les glutathion peroxydases et la catalase (Engelen et coll., 1990). Ces facteurs se trouvent dans le tissu pulmonaire, le liquide interstitiel et les hématies circulantes. Le nature des enzymes antioxydantes peut dépendre du type de poussière fibrogène (Janssen et coll., 1992). On sait que les radicaux libres sont des médiateurs des lésions tissulaires et de la maladie (Kehrer, 1993).

La fibrose interstitielle résulte d’un processus de réparation. De nombreuses théories ont été avancées pour expliquer la mise en œuvre d’un tel processus; c’est l’interaction entre les macrophages et des fibroblastes qui a reçu le plus d’attention. Les macrophages activés sécrètent une série de cytokines proinflammatoires: TNF, IL-1, «transforming growth factor» (facteur de croissance transformant) et «platelet-derived growth factor» (facteur de croissance d’origine plaquettaire). Ils produisent également de la fibronectine, glycoprotéine de la surface cellulaire qui exerce une attraction chimique et qui, dans certaines conditions, se comporte comme un stimulant de la croissance des cellules mésenchymateuses. Quelques auteurs estiment que certains facteurs sont plus importants que d’autres. Par exemple, on a émis l’hypothèse que le TNF joue un grand rôle dans la pathogenèse de la silicose. Chez des souris de laboratoire, on a pu montrer que les anticorps anti-TNF inhibent presque complètement la déposition du collagène après l’instillation de silice (Piguet et coll., 1990). On a également attribué un grand rôle à la libération du facteur de croissance d’origine plaquettaire et du facteur de croissance transformant dans la pathogenèse de l’asbestose (Brody, 1993).

Malheureusement, la plupart des théories impliquant les macrophages et les fibroblastes ont tendance à ignorer l’équilibre potentiel entre les cytokines fibrogènes et leurs inhibiteurs (Kelley, 1990). En effet, le déséquilibre qui apparaît entre les agents oxydants et antioxydants, les protéases et les antiprotéases, les métabolites de l’acide arachidonique, les élastases et les collagénases, ainsi que les déséquilibres entre les diverses cytokines et les facteurs de croissance seraient à l’origine du remodelage de la composante interstitielle aboutissant aux différentes formes de pneumoconioses (Porcher et coll., 1993). Dans les pneumoconioses, l’équilibre se déplace nettement vers la prédominance des effets lésionnels des cytokines.

Comme les cellules de type I sont incapables de se diviser à la suite de la lésion primaire, la barrière épithéliale est remplacée par des cellules de type II (Lesur et coll., 1992). Il semble que si cette réparation épithéliale est efficace et que les cellules régénérantes de type II ne subissent pas d’autre agression, le risque de fibrogenèse est peu probable. Dans certaines conditions, la réparation par les cellules de type II est excessive et aboutit à une protéinose alvéolaire. Ce processus a été parfaitement mis en évidence après exposition à la silice (Heppleston, 1991). On ignore l’importance de l’influence des altérations des cellules épithéliales sur les fibroblastes. Il semble donc que la fibrogenèse débute dans les zones qui sont le siège d’une importante lésion épithéliale, car les fibroblastes se répliquent, puis se différencient et sécrètent davantage de collagène, de fibronectine et d’autres composants de la matrice extracellulaire.

Il existe une littérature abondante sur la biochimie des différents types de collagène formés dans les pneumoconioses (Richards, Masek et Brown, 1991). Le métabolisme de ces collagènes et leur stabilité dans les poumons sont des éléments importants de la fibrogenèse. Il en est probablement de même pour les autres composants du tissu conjonctif lésé. Le métabolisme du collagène et de l’élastine est particulièrement impliqué dans la phase de cicatrisation, car ces protéines sont indispensables à la structure et à la fonction des poumons. On a également démontré que les troubles de la synthèse de ces protéines permettent de déterminer si un emphysème ou une fibrose se développe après une lésion pulmonaire (Niewoehner et Hoidal, 1982). Au cours de la maladie, des mécanismes tels que l’augmentation de l’activité transglutaminase pourraient favoriser la formation de masses protéiques stables. Dans certaines lésions fibreuses de la PH, la fraction protéique représente un tiers des lésions, le reste étant composé de poussières et de phosphate de calcium.

Si l’on ne considère que le métabolisme du collagène, plusieurs stades de fibrose sont possibles, dont certains sont potentiellement réversibles, alors que d’autres ont une évolution progressive. On a démontré expérimentalement qu’à moins d’une exposition considérable les lésions initiales peuvent régresser et qu’il est alors peu probable que s’installe une fibrose irréversible. Dans l’asbestose, par exemple, plusieurs types de réactions pulmonaires ont été décrits (Bégin, Cantin et Massé, 1989): réaction inflammatoire transitoire sans lésion, réaction avec faible rétention et cicatrices fibreuses limitées aux voies respiratoires distales, réaction inflammatoire majeure entretenue par le maintien de l’exposition et la faible élimination des fibres les plus longues.

On peut conclure de ces études que l’exposition aux particules de poussières fibrogènes peut déclencher divers processus biochimiques et cellulaires complexes qui interviennent dans les lésions pulmonaires et leur réparation. Les modalités d’exposition, les caractéristiques physico-chimiques des particules de poussières et une éventuelle susceptibilité individuelle semblent être les facteurs déterminants de l’équilibre délicat régnant entre ces différents processus. Les caractéristiques physico-chimiques détermineront le type de lésion fondamentale finale. Les modalités de l’exposition semblent conditionner la succession des événements. Certains faits paraissent indiquer que dans la plupart des cas d’exposition relativement peu importante, la réaction pulmonaire peut se limiter à l’apparition de lésions non progressives, sans incapacité de travail ni invalidité.

La surveillance médicale et le dépistage ont toujours fait partie de la stratégie préventive des pneumoconioses. Dans ce contexte, la possibilité de déceler des lésions précoces est intéressante. L’amélioration des connaissances physiopathologiques a permis la mise au point de plusieurs marqueurs biologiques (Borm, 1994) et la sophistication et l’utilisation de techniques d’investigation pulmonaire «non classiques», telles que la mesure de la clairance des dépositions de diéthylènetriamine pentacétique marqué au technétium 99 (⁹⁹Tc-DTPA) pour évaluer l’intégrité de l’épithélium pulmonaire (O’Brodovich et Coates, 1987) et le balayage pulmonaire quantitatif au gallium 67 pour apprécier l’activité inflammatoire (Bisson, Lamoureux et Bégin, 1987).

Plusieurs marqueurs biologiques ont été envisagés dans le domaine des pneumoconioses: les macrophages de l’expectoration, les facteurs de croissance sériques, le procollagène sérique de type III, les antioxydants érythrocytaires, la fibronectine, l’élastase leucocytaire, la métalloendopeptidase neutre et les peptides d’élastine plasmatiques, les hydrocarbures volatils de l’air expiré et la libération de TNF par les monocytes du sang périphérique. Les marqueurs biologiques sont théoriquement très intéressants, mais il faudra encore de nombreuses études pour évaluer précisément leur signification. Cet effort de validation sera très exigeant, car il faudra que les chercheurs réalisent des études épidémiologiques prospectives. Cet effort a été fait récemment pour la sécrétion de TNF par les monocytes du sang périphérique dans la PH. Le TNF s’est avéré être un marqueur intéressant de la progression de la PH (Borm, 1994). Outre les aspects scientifiques du rôle des marqueurs biologiques dans la physiopathologie des pneumoconioses, il convient d’examiner soigneusement d’autres questions liées à l’utilisation de ces marqueurs (Schulte, 1993), à savoir les possibilités de prévention, le retentissement sur la médecine du travail et les problèmes éthiques et légaux.

L’évolution et les complications des pneumoconioses

Au cours des premières décennies de ce siècle, la pneumoconiose était considérée comme une maladie entraînant l’invalidité des sujets jeunes et une mort prématurée. Dans les pays industriels, elle est désormais considérée comme une simple anomalie radiologique, sans incapacité fonctionnelle ou invalidité (Sadoul, 1983). Cependant, deux constatations s’opposent à ce tableau optimiste. Premièrement, même si la pneumoconiose reste une maladie relativement silencieuse et asymptomatique en cas d’exposition limitée, il faut savoir qu’elle peut évoluer vers des formes plus sévères et invalidantes. Les facteurs influant sur cette progression sont extrêmement importants à envisager dans le cadre de l’étiopathogenèse de la maladie. En second lieu, on a désormais la preuve que certaines pneumoconioses peuvent retentir sur l’état général et favoriser l’apparition d’un cancer pulmonaire.

La nature chronique et progressive de l’asbestose a été documentée, de la lésion infraclinique initiale jusqu’à l’asbestose clinique (Bégin, Cantin et Massé, 1989). Les techniques modernes d’investigation pulmonaire (LBA, TDM, scintigraphie pulmonaire au gallium 67) ont révélé que l’inflammation et les lésions étaient présentes en permanence dès l’exposition et jusqu’au développement de la maladie clinique, en passant par la phase de latence ou infraclinique. On a rapporté (Bégin et coll., 1985) que 75% des sujets sans asbestose clinique ayant une scintigraphie au gallium 67 positive évoluaient vers une asbestose clinique diffuse en quatre ans. Chez l’humain et les animaux de laboratoire, l’asbestose peut s’aggraver après le diagnostic de la maladie et la cessation de l’exposition. Il est très probable que l’histoire de l’exposition précédant le diagnostic soit un élément majeur de l’évolution. Certaines données expérimentales militent en faveur de la notion d’une asbestose non progressive associée à une exposition inductrice légère et à l’arrêt de l’exposition au moment du diagnostic (Sébastien, Dufresne et Bégin, 1994). En supposant qu’il peut en être de même chez l’humain, il serait de première importance de déterminer avec précision la métrologie de l’«exposition inductrice légère». Malgré tous les efforts de dépistage au sein des populations de travailleurs exposés à l’amiante, cette information fait toujours défaut.

On sait parfaitement que l’exposition à l’amiante peut entraîner un risque majeur de cancer du poumon. Bien que l’on admette que l’amiante est cancérogène en soi, on a longtemps débattu pour savoir si le risque de cancer pulmonaire chez les travailleurs de l’industrie de l’amiante était lié à l’exposition à l’amiante ou à la fibrose pulmonaire (Hughes et Weil, 1991). Cette question n’a pas encore été résolue.

Grâce à l’amélioration continuelle des conditions de travail dans l’industrie minière moderne, la PH est aujourd’hui une maladie qui ne concerne pratiquement que des mineurs retraités. Si la PH simple est une maladie asymptomatique et sans effets évidents sur la fonction pulmonaire, la fibrose massive progressive (FMP) est un état beaucoup plus sévère, comportant des altérations importantes de la structure pulmonaire, une atteinte de la fonction respiratoire et une diminution de l’espérance de vie. De nombreuses études ont essayé d’identifier les facteurs déterminant l’évolution vers la FMP (rétention importante de poussières dans les poumons, qualité du charbon, infection mycobactérienne ou stimulation immunologique). Une théorie unificatrice a été proposée (Vanhee et coll., 1994), basée sur une inflammation alvéolaire continue et sévère avec activation des macrophages alvéolaires et production importante de composés oxygénés réactifs, de facteurs chimiotactiques et de fibronectine. Les autres complications de la PH sont l’infection mycobactérienne, le syndrome de Caplan et la sclérodermie. Il n’existe aucune preuve de l’augmentation du risque de cancer pulmonaire chez les houilleurs.

La forme chronique de la silicose résulte d’une exposition, mesurée en décennies plutôt qu’en années, à des poussières respirables contenant généralement moins de 30% de quartz. Mais dans les cas d’exposition non contrôlée à des poussières riches en quartz (antécédents d’exposition par sablage, par exemple), des formes aiguës et accélérées peuvent apparaître en quelques mois seulement. Les cas aigus et accélérés présentent un risque particulièrement élevé de complication par la tuberculose (Ziskind,  Jones et Weil, 1976). Il est également possible d’observer une évolution, avec apparition de lésions de grande taille oblitérant les structures pulmonaires, que l’on appelle silicose compliquée ou FMP.

Quelques études ont été consacrées à l’évolution de la silicose en fonction de l’exposition et ont donné des résultats contradictoires quant aux relations entre l’évolution et l’exposition, avant et après la survenue des troubles (Hessel et coll., 1988). Infante-Rivard et coll. (1991) ont récemment étudié les facteurs pronostiques influant sur la survie des patients silicotiques au bénéfice de prestations d’invalidité. Les patients présentant uniquement de petites opacités sur leur radiographie pulmonaire, sans dyspnée, sans expectoration et sans bruits anormaux à l’auscultation, avaient une survie comparable à celle des témoins. La survie des autres patients était inférieure. Enfin, il faut noter que la relation entre silice, silicose et cancer du poumon a récemment suscité des inquiétudes. Des arguments ont été avancés pour et contre le potentiel cancérogène intrinsèque de la silice (Agius, 1992). Celle-ci peut renforcer l’effet de puissants cancérogènes ambiants, notamment de la fumée du tabac, en agissant comme un activateur peu puissant de la cancérogenèse ou en perturbant leur élimination. De plus, il se peut que le processus pathologique associé à la silicose ou y conduisant comporte un risque accru de cancer du poumon.

De nos jours, l’évolution et les complications des pneumoconioses pourraient être considérées comme un problème majeur sous l’angle de leur prise en charge médicale. L’emploi des techniques classiques d’investigation pulmonaire a été amélioré afin de permettre un diagnostic précoce de la maladie (Bégin et coll., 1992), c’est-à-dire à un stade où la pneumoconiose se limite à ses signes radiologiques, sans incapacité fonctionnelle ni invalidité. Dans un avenir proche, il est probable que l’on disposera d’une batterie de marqueurs biologiques permettant la mise en évidence de stades encore plus précoces de la maladie. La question de savoir s’il faut autoriser un travailleur chez qui l’on a diagnostiqué une pneumoconiose — ou chez qui l’on a confirmé ce diagnostic à un stade précoce — à continuer d’exercer sa profession a longtemps préoccupé les responsables de la santé au travail. Cette question plutôt délicate comporte des aspects éthiques, sociaux et scientifiques. Si l’on dispose d’une littérature scientifique abondante sur l’induction de la pneumoconiose, les informations concernant son évolution et utilisables par les décideurs sont peu nombreuses et relativement contradictoires. Quelques tentatives ont été faites pour étudier le rôle de variables telles que l’histoire de l’exposition, l’accumulation de poussières et l’état de santé lors des premières manifestations. Les relations entre ces différentes variables compliquent encore le problème. Des recommandations ont été émises pour le dépistage et la surveillance médicale des travailleurs exposés aux poussières minérales (Wagner, 1998). Des programmes sont déjà ou vont être mis en œuvre dans ce sens; il est évident qu’ils profiteraient grandement de l’amélioration des connaissances scientifiques sur l’évolution de la maladie et, en particulier, sur la relation entre l’exposition et les caractéristiques de la rétention.

Discussion

Une véritable masse d’informations a été apportée par de nombreuses disciplines scientifiques pour étayer l’étiopathogenèse des pneumoconioses. La principale difficulté consiste désormais à rassembler les éléments épars du puzzle pour les intégrer dans les mécanismes conduisant aux lésions fondamentales des pneumoconioses. Sans cette intégration indispensable, nous continuerons à avoir d’une part un petit nombre de lésions fondamentales, et d’autre part un très grand nombre de réactions biochimiques et cellulaires.

Jusqu’ici, les connaissances étiopathogéniques ont peu influencé les pratiques de l’hygiène industrielle, malgré la volonté marquée des hygiénistes de travailler en utilisant des limites d’exposition ayant une certaine signification biologique. Ils ont intégré deux notions importantes à leur pratique: la sélection granulométrique des particules de poussières respirables et la corrélation entre la toxicité et le type de poussières. Cette corrélation a conduit à quelques limites spécifiques pour chaque type de poussières. L’évaluation quantitative du risque, étape indispensable dans l’établissement des limites d’exposition, est un exercice compliqué, et, cela, pour plusieurs raisons, notamment le grand nombre d’indices d’exposition possibles, le manque d’informations sur l’exposition antérieure, la difficulté rencontrée avec les modèles épidémiologiques comportant de multiples indices et la difficulté à estimer la dose à partir des informations sur l’exposition. Les limites d’exposition actuelles, parfois extrêmement imprécises, sont probablement suffisamment basses pour assurer une protection correcte. Les différences dans la relation exposition-réponse observées d’une population de travailleurs à l’autre reflètent cependant nos carences dans la maîtrise du phénomène.

L’apport de nouvelles connaissances sur la cascade d’événements physiopathologiques aboutissant à l’installation d’une pneumoconiose n’a pas modifié l’approche classique de la surveillance des travailleurs, mais elle a considérablement contribué à faciliter le diagnostic médical de la maladie (pneumoconiose) à un stade précoce, alors que la maladie n’a qu’un retentissement limité sur la fonction respiratoire. Ce sont précisément les sujets qui sont encore aux premiers stades de la maladie qu’il faut identifier et soustraire à toute nouvelle exposition importante afin d’éviter, par une surveillance médicale appropriée, que l’affection ne devienne invalidante.

LA SILICOSE

John E. Parker et Gregory R. Wagner

La silicose est une maladie pulmonaire fibrosante provoquée par l’inhalation et la rétention de poussières renfermant de la silice libre et la réaction pulmonaire à ces poussières. Bien que l’on en connaisse la cause, la prévalence de cette maladie respiratoire professionnelle grave, mutilante et parfois mortelle, continue à être importante dans le monde entier. La silice (dioxyde de silicium) est le principal composant de l’écorce terrestre. L’exposition professionnelle à des particules de silice de taille respirable (diamètre aérodynamique compris entre 0,5 et 5 µm) est associée à l’exploitation des mines, minières et carrières, aux travaux de forage, au percement de galeries et de tunnels et au sablage (projection d’abrasifs contenant du quartz). L’exposition à la silice présente également des risques pour les tailleurs de pierre, les potiers, les fondeurs et les ouvriers manipulant de la silice concassée ou des matériaux réfractaires. L’exposition à la silice étant extrêmement répandue et le sable siliceux un élément bon marché et polyvalent dans de nombreux procédés de fabrication, des millions de travailleurs dans le monde courent le risque de contracter cette maladie dont on ne connaît pas la prévalence réelle.

Définition

La silicose est une affection respiratoire professionnelle résultant de l’inhalation de poussières de dioxyde de silicium, communément appelé silice, sous forme cristalline (généralement du quartz), mais aussi sous d’autres formes cristallines importantes, par exemple la cristobalite et la tridymite. Ces formes sont également désignées sous l’appellation de «silice libre» pour les distinguer des silicates. La teneur en silice des différentes formations rocheuses, telles que le grès, le granit ou l’ardoise, varie de 20% à près de 100%.

Les travailleurs des professions et branches à haut risque

Bien que la silicose soit une maladie ancienne, de nouveaux cas continuent à être déclarés tant dans les pays développés qu’en développement. Au début de ce siècle, la silicose était une cause majeure de morbidité et de mortalité. Les travailleurs sont aujourd’hui encore exposés aux poussières de silice dans un grand nombre de professions; si les techniques mises en œuvre ne sont pas assorties d’un contrôle rigoureux de l’empoussiérage, il peut en résulter une exposition à des concentrations de particules bien plus dangereuses que celles rencontrées dans les ateliers non mécanisés. Chaque fois que l’on s’attaque à l’écorce terrestre et que l’on utilise ou traite des roches ou du sable siliceux, il y a un risque respiratoire potentiel pour les travailleurs. On continue à rapporter des cas de silicose dans des branches et des professions qui n’étaient pas reconnus auparavant comme des zones à risque, ce qui dénote la présence ubiquitaire de la silice. En fait, en raison du temps de latence et de la chronicité de cette affection — qui peut apparaître et progresser même après la cessation de l’exposition —, des travailleurs actuellement exposés pourront fort bien ne pas présenter de troubles avant le siècle prochain. Dans de nombreux pays, les mines, minières et carrières, les travaux en galeries, les fonderies et les travaux de sablage présentent toujours un risque majeur d’exposition à la silice et des épidémies de silicose continuent à se produire, même dans les pays développés.

Les formes de silicose — Histoire de l’exposition et descriptions anatomocliniques

On décrit habituellement des formes chroniques, accélérées et aiguës de la silicose. Ces expressions anatomocliniques de la maladie correspondent à des différences en termes d’intensité de l’exposition, de période de latence et d’évolution. La forme chronique ou classique succède habituellement à une ou plusieurs décennies d’exposition à des poussières respirables contenant du quartz et elle peut évoluer vers une fibrose massive progressive (FMP). La forme accélérée succède à une exposition plus courte et plus intense et évolue plus rapidement. Quant à la forme aiguë, elle peut apparaître à la suite d’une exposition brève et intense à de fortes concentrations de poussières respirables ayant une teneur élevée en silice, et, cela, pendant une durée qui se mesure en mois plutôt qu’en années.

La silicose chronique constitue la forme classique de cette affection; elle peut être asymptomatique ou provoquer une dyspnée d’effort qui s’aggrave insidieusement ou de la toux (souvent imputée à tort au vieillissement). Elle se traduit par des anomalies radiologiques à petites (<10 mm) opacités arrondies prédominant dans les lobes supérieurs. L’anamnèse révèle souvent une période d’exposition précédant de quinze années ou plus l’apparition des premiers symptômes. Sur le plan anatomopathologique, la forme chronique se caractérise par la présence de nodules silicotiques. La lésion consiste en une zone centrale acellulaire, entourée de bandes de fibres collagènes hyalinisées à disposition concentrique, elles-mêmes entourées de tissu conjonctif cellulaire contenant des fibres de réticuline. La silicose chronique peut évoluer vers une FMP (parfois appelée silicose compliquée), même après le retrait de l’exposition aux poussières siliceuses.

La fibrose massive progressive est plus susceptible d’entraîner une dyspnée d’effort. Cette forme de maladie se caractérise par des opacités nodulaires de plus de 1 cm sur les radiographies pulmonaires et généralement par une chute de la DL_CO (capacité de diffusion du monoxyde de carbone), une diminution de la pression de l’oxygène dans le sang artériel au repos et à l’effort et un important syndrome restrictif en spirométrie ou à la mesure du volume pulmonaire. Une déformation de l’arbre bronchique peut également provoquer une obstruction des voies respiratoires et une toux productive. Des infections bactériennes récidivantes, comparables à celles observées dans la dilatation des bronches, peuvent se produire. La survenue d’un amaigrissement et l’apparition de cavernes au sein des opacités de grande taille doit faire suspecter une tuberculose ou une autre infection mycobactérienne. Le pneumothorax est une complication pouvant menacer le pronostic vital, car la fibrose pulmonaire peut gêner la réexpansion pulmonaire. Au stade terminal, on observe habituellement une insuffisance respiratoire hypoxique avec cœur pulmonaire.

La silicose accélérée peut apparaître après des expositions plus intenses de durée plus brève (cinq à dix ans). Les symptômes, les anomalies radiologiques et les mesures physiologiques sont les mêmes que ceux observés dans la forme chronique. La détérioration de la fonction pulmonaire est plus rapide et de nombreux travailleurs atteints de la forme accélérée peuvent présenter une surinfection mycobactérienne. La silicose accélérée s’accompagne souvent d’une maladie auto-immune, sclérodermie ou sclérose systémique. La progression des anomalies radiologiques et des troubles fonctionnels peut être extrêmement rapide en cas de maladie auto-immune associée à la silicose.

Une silicose aiguë peut se développer après une exposition massive à la silice allant de quelques mois à deux ans. Une dyspnée majeure, un affaiblissement et un amaigrissement sont des symptômes inauguraux fréquents. Les images radiologiques de comblement alvéolaire diffus diffèrent de celles obtenues dans les formes plus chroniques de silicose. On a décrit les mêmes anomalies histologiques que dans la protéinose alvéolaire pulmonaire et des anomalies extrapulmonaires (rénales et hépatiques) ont parfois été signalées. L’aggravation rapide vers une insuffisance respiratoire hypoxique grave est l’évolution habituelle.

La tuberculose peut compliquer toutes les formes de silicose, mais le risque est maximal chez les patients atteints d’une forme aiguë ou accélérée. L’exposition à la silice seule, même en l’absence de silicose, peut également prédisposer à cette infection. M. tuberculosis est d’ordinaire le germe responsable, mais des mycobactéries atypiques s’observent également.

Même en l’absence de silicose radiologique, les travailleurs exposés à la silice peuvent présenter d’autres maladies associées à une exposition professionnelle aux poussières, telle qu’une bronchite chronique avec emphysème associé. Ces anomalies sont liées à de nombreuses expositions aux poussières minérales, y compris aux poussières contenant de la silice.

La pathogenèse et l’association à la tuberculose

La pathogenèse exacte de la silicose n’est pas bien connue, mais de nombreux arguments militent en faveur d’une interaction entre les macrophages alvéolaires pulmonaires et les particules de silice déposées dans les poumons. Les caractéristiques de surface des particules de silice semblent favoriser l’activation des macrophages. Ces cellules libèrent alors des facteurs chimiotactiques et des médiateurs de l’inflammation qui induisent une nouvelle réponse cellulaire faisant intervenir les leucocytes polynucléaires, les lymphocytes et d’autres macrophages. Il se produit une libération de facteurs stimulant les fibroblastes qui favorisent la hyalinisation et la déposition du collagène. La lésion silicotique anatomopathologique qui en résulte est le nodule hyalin qui comprend une partie centrale acellulaire contenant de la silice libre entourée de volutes de collagène et de fibroblastes, et une partie périphérique active composée de macrophages, de fibroblastes, de plasmocytes et aussi de silice libre, comme le montre la figure 10.14.

La FMP se caractérise par la formation de grandes opacités. Celles-ci peuvent être classées dans les catégories A, B ou C en fonction de leur taille, en utilisant la Classification du BIT. Les opacités de grande taille ou les lésions de FMP tendent à se contracter, généralement dans les lobes supérieurs, en laissant un emphysème compensateur sur leurs bords et souvent dans les bases pulmonaires. Il s’ensuit que les petites opacités arrondies initialement observées peuvent parfois disparaître ou devenir moins nombreuses. Des anomalies pleurales peuvent s’observer, mais elles ne constituent pas une caractéristique radiologique fréquente de la silicose. Les opacités de grande taille peuvent faire évoquer un néoplasme; en l’absence de clichés plus anciens, le diagnostic différentiel peut être délicat. Toutes les lésions qui se creusent ou se modifient rapidement devraient faire rechercher une tuberculose évolutive. Une silicose aiguë peut se manifester par un comblement alvéolaire radiologique avec développement rapide d’une FMP ou de lésions massives compliquées (voir figures 10.15 et 10.16).

LA PATHOLOGIE RESPIRATOIRE DES MINEURS DE CHARBON

Michael D. Attfield, Edward L. Petsonk et Gregory R. Wagner

 Les mineurs de charbon (houilleurs) sont sujets à un certain nombre de maladies et de troubles respiratoires résultant de leur exposition aux poussières de charbon. Il s’agit de la pneumoconiose du houilleur, de la bronchite chronique et de la broncho-pneumopathie chronique obstructive du mineur. La survenue et la gravité de la maladie dépendent de l’intensité et de la durée de l’exposition aux poussières. La composition particulière des poussières présentes dans les mines de charbon joue également un rôle dans certains processus pathologiques.

Dans les pays développés où la prévalence des maladies respiratoires était autrefois élevée, la réduction de l’empoussièrement grâce à des mesures réglementaires a entraîné une chute de la prévalence depuis les années soixante-dix. Par ailleurs, la diminution importante de la main-d’œuvre minière dans la plupart de ces pays, au cours des dernières décennies, due en partie au progrès technologique et à l’accroissement de la productivité qui en ont résulté, va entraîner une nouvelle diminution de la fréquence globale de ces affections. Les mineurs des pays dans lesquels l’exploitation des ressources minières est un phénomène plus récent et où la lutte contre les poussières est moins élaborée n’ont pas été aussi chanceux. Le problème est encore aggravé par le coût élevé des techniques modernes d’exploitation minière qui contraignent à l’embauche d’une main-d’œuvre importante dont une bonne partie est exposée à un risque élevé de contracter une maladie.

On trouvera ci-après une description de chacune des maladies susceptibles de frapper les mineurs de charbon. Celles qui sont spécifiques à l’extraction du charbon, comme la pneumoconiose du houilleur, sont décrites en détail; la description des autres, comme la broncho-pneumopathie chronique obstructive, sera limitée aux aspects en rapport avec les mineurs de charbon et l’exposition aux poussières.

La pneumoconiose du houilleur

La pneumoconiose du houilleur (PH) est la plus répandue des affections associées à l’exploitation des mines de charbon. Ce n’est pas une maladie à évolution rapide; il lui faut généralement une dizaine d’années au moins pour se manifester et souvent beaucoup plus longtemps quand l’exposition est peu intense. Aux premiers stades, elle est caractérisée par une rétention excessive de poussières dans les poumons et peut alors laisser apparaître quelques signes et symptômes. Cependant, au fur et à mesure de son évolution, elle entraîne chez le mineur un risque accru de développement d’une fibrose massive progressive (FMP) beaucoup plus grave.

L’anatomopathologie

La lésion classique de la PH se présente sous la forme de la macule de charbon, une collection de poussières et de macrophages ayant phagocyté des poussières, située en périphérie des bronchioles. Les macules contiennent peu de collagène et ne sont généralement pas palpables. Elles ont une taille de 1 à 5 mm et s’accompagnent fréquemment d’une augmentation de volume des espaces aériens voisins, appelée emphysème en foyer. Bien que souvent très nombreuses, elles n’apparaissent généralement pas sur les radiographies pulmonaires.

Le nodule de charbon est une autre lésion associée à la PH. Ces lésions de plus grande taille sont palpables et contiennent un mélange de macrophages remplis de poussières, de collagène et de réticuline. La présence de nodules de charbon, avec ou sans nodules silicotiques (voir ci-après), traduit une fibrose pulmonaire et est largement responsable des opacités observées sur les radiographies pulmonaires. Des macronodules, d’une taille de 7 à 20 mm, peuvent s’agglomérer pour donner une fibrose massive progressive (FMP) (voir ci-après) qui peut se développer à partir d’un seul macronodule.

On a trouvé des nodules silicotiques (décrits dans l’article «La silicose») dans une importante minorité de mineurs de fond. Chez la plupart d’entre eux, la seule présence de silice dans les poussières de charbon peut en être la cause, bien que l’exposition à la silice pure dans certaines activités représente incontestablement un facteur de causalité important (chez les foreurs, les conducteurs d’engins souterrains et les poseurs de boulons d’ancrage du toit, par exemple).

Les aspects radiologiques

Le meilleur indice d’une PH chez un mineur est fourni par la radiographie pulmonaire systématique. Les dépôts de poussières et les réactions tissulaires nodulaires arrêtent les rayons X et donnent des opacités sur les clichés. La densité de ces opacités peut être évaluée systématiquement par une méthode normalisée de description radiologique comme celle élaborée par le BIT et décrite ailleurs dans le présent chapitre. Dans cette méthode, différents clichés pris en incidence postéro-antérieure sont comparés à des clichés types montrant de petites opacités de densité croissante; le cliché est ensuite classé dans l’une des quatre grandes catégories (0, 1, 2, 3) en se référant aux clichés types. On procède aussi à une classification secondaire basée sur l’évaluation par le lecteur de la ressemblance du cliché avec les autres catégories de la Classification du BIT. On note également les autres caractères des opacités: taille, forme et localisation pulmonaire. Certains pays, comme la Chine et le Japon, ont développé des systèmes analogues de description ou d’interprétation systématique des radiographies qui sont parfaitement adaptés à leurs propres besoins.

Classiquement, les petites opacités arrondies sont associées à l’extraction du charbon. Cependant, des données récentes indiquent que des opacités irrégulières peuvent également résulter d’une exposition aux poussières de charbon. Il n’est généralement pas possible de distinguer, sur les radiographies, les opacités de la PH de celles de la silicose. Il semble cependant que les opacités de plus grande taille (de type «r») sont plus souvent en rapport avec une silicose.

Il est important de noter qu’un grand nombre d’anomalies pathologiques liées à la pneumoconiose peuvent être présentes dans les poumons avant que l’on puisse les déceler sur les radiographies pulmonaires systématiques. C’est particulièrement vrai pour les dépôts maculaires, mais ce l’est de moins en moins au fur et à mesure de l’augmentation du nombre et de la taille des nodules. L’emphysème associé peut lui aussi gêner la visualisation des lésions sur les radiographies pulmonaires. La tomodensimétrie (TDM) — surtout la tomodensimétrie en haute résolution (TDM-HR) — peut permettre de visualiser des anomalies qui n’apparaissent pas encore nettement sur les clichés de routine; elle n’est cependant pas indispensable au diagnostic des maladies respiratoires des mineurs au cours des examens de routine et n’est pas indiquée pour leur surveillance médicale.

Les aspects cliniques

Le développement d’une PH est souvent cliniquement asymptomatique, bien qu’il traduise une rétention excessive de poussières dans les poumons. Cela ne signifie pas pour autant que l’inhalation de poussières de charbon est dénuée de risque, car on sait parfaitement aujourd’hui que d’autres maladies respiratoires peuvent résulter d’une exposition aux poussières. L’hypertension artérielle pulmonaire est plus fréquente chez les mineurs présentant une obstruction des voies respiratoires associée à une PH. De plus, une fois qu’une PH s’est développée, elle s’aggrave généralement, sauf en cas d’arrêt de l’exposition aux poussières; même dans ce cas, il arrive que la maladie continue d’évoluer. Elle peut également entraîner chez les mineurs un risque accru d’apparition d’une FMP cliniquement menaçante, à laquelle s’attache la probabilité d’une incapacité fonctionnelle ultérieure, d’une invalidité ou d’une mort prématurée.

Les mécanismes pathologiques

L’apparition de la toute première anomalie de la PH, la macule de charbon, correspond aux effets du dépôt et de l’accumulation de poussières. Le stade suivant, à savoir le développement des nodules, résulte de la réaction inflammatoire et fibrosante des poumons aux poussières. On a beaucoup discuté du rôle des poussières siliceuses et non siliceuses dans cette réaction. D’une part, on sait que la poussière siliceuse est beaucoup plus toxique que la poussière de charbon. Mais, d’autre part, les études épidémiologiques ne sont pas parvenues à mettre en évidence une relation entre l’exposition à la silice et la prévalence ou l’incidence de la PH. En fait, il semble qu’il existe une relation pratiquement inverse: la fréquence de la maladie tend à être plus élevée là où les concentrations de silice sont plus faibles (par exemple, dans les mines d’anthracite). L’étude des caractéristiques des particules a récemment permis d’expliquer en partie ce paradoxe. Elle a montré en effet que ce n’est pas seulement la quantité de silice présente dans la poussière (mesurée classiquement par spectrométrie infrarouge ou diffraction des rayons X), mais aussi la biodisponibilité de la surface des particules de silice qui peuvent être en rapport avec la toxicité. Ainsi, un revêtement argileux (occlusion) peut entraîner des modifications importantes. Un autre facteur important en cours d’investigation est la charge de surface sous la forme de radicaux libres et les effets comparatifs des poussières siliceuses «fraîchement concassées» et «vieillies».

La surveillance et l’épidémiologie

La prévalence de la PH chez les mineurs de fond varie avec la nature de leur activité, la durée du travail dans la mine et l’âge. Une étude des mineurs de charbon aux Etats-Unis a révélé qu’entre 1970 et 1972 25 à 40% environ d’entre eux présentaient de petites opacités arrondies de catégorie 1 ou supérieure après trente ans de travail ou plus dans les mines. Cette prévalence reflète l’exposition à des concentrations de poussières respirables égales ou supérieures à 6 mg/m³ chez les mineurs du front de taille avant cette époque. L’introduction d’une limite de 3 mg/m³ en 1969, ramenée à 2 mg/m³ en 1972, a entraîné une diminution de près de moitié de la prévalence de la maladie. Des réductions ont été notées par ailleurs, par exemple au Royaume-Uni et en Australie, à la suite des progrès enregistrés dans la lutte contre les poussières. Ces gains ont malheureusement été contrebalancés par des augmentations transitoires de la prévalence dans d’autres pays.

Un certain nombre d’études ont mis en évidence une relation exposition-réponse pour la prévalence ou l’incidence de la PH et l’exposition aux poussières. Elles ont montré que la principale variable de l’exposition aux poussières était l’exposition aux poussières mixtes que l’on rencontre dans les mines. Des études approfondies menées par des chercheurs britanniques ne sont pas parvenues à révéler une influence majeure de l’exposition à la silice au-dessous d’une teneur en silice inférieure à 5% environ. La qualité du charbon (teneur en carbone) est un autre élément pronostique important de la PH. Des études menées aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, en Allemagne et dans d’autres pays ont nettement indiqué que la prévalence et l’incidence de la PH augmentent fortement avec la qualité du charbon et qu’elles sont significativement plus élevées dans les mines d’anthracite (charbon de qualité supérieure). Aucune autre variable environnementale n’exerce d’effet important sur le développement de la PH. L’âge des mineurs semble influer sur l’apparition de la maladie, le risque paraissant plus élevé chez les mineurs âgés. On ignore cependant si cela signifie que les mineurs âgés sont plus sensibles, s’il s’agit d’un effet du temps de résidence, ou si ce n’est qu’un simple artefact (l’effet de l’âge pourrait refléter une sous-estimation de l’exposition chez les mineurs âgés, par exemple). Le tabagisme ne semble pas augmenter le risque de survenue d’une PH.

D’autres études dans lesquelles des mineurs ont été suivis radiologiquement tous les cinq ans montrent que le risque de développement d’une FMP sur une période de cinq ans est nettement lié à la catégorie de PH déterminée sur la première radiographie pulmonaire. Comme le risque dans la catégorie 2 est beaucoup plus grand que dans la catégorie 1, il a paru sensé à une certaine époque d’empêcher autant que possible les mineurs de passer dans la catégorie 2. Cependant, dans la plupart des mines, les mineurs atteints d’une PH de catégorie 1 sont beaucoup plus nombreux que ceux présentant une PH de catégorie 2. Le risque moindre lié à la catégorie 1 par rapport à la catégorie 2 est donc contrebalancé par le nombre supérieur de mineurs de la catégorie 1. On voit donc que la prévention de toutes les catégories de pneumoconioses est indispensable.

La mortalité

Les mineurs, en tant que population, présentent un risque accru de mortalité à la suite d’une maladie respiratoire non maligne; il est certain que la mortalité, chez les mineurs atteints de PH, est légèrement augmentée par rapport à celle des mineurs sains du même âge. L’augmentation de la mortalité imputable à la PH est cependant moindre que celle observée chez les mineurs atteints de FMP (voir ci-après).

La prévention

La seule protection véritable contre la PH est la réduction de l’exposition aux poussières, et, cela, dans toute la mesure du possible grâce à des techniques de suppression des poussières (ventilation, aspiration localisée, procédés par voie humide) plutôt que par le port d’appareils de protection respiratoire ou des mesures d’ordre organisationnel comme la rotation des travailleurs. On sait désormais que les mesures réglementaires instaurées dans les années soixante-dix dans certains pays pour réduire l’empoussièrement ont entraîné une importante diminution des cas de PH. Le transfert des travailleurs présentant des signes précoces de PH à un poste où l’empoussièrement est moins important est une mesure de prudence, mais on n’a pas pu démontrer dans les faits qu’elle ait contribué efficacement à la prévention de l’évolution de la maladie. C’est pourquoi la lutte contre les poussières doit rester la principale méthode de prévention de la maladie.

A une politique de prévention portant sur la réduction énergique et continue de l’empoussièrement, on peut adjoindre une surveillance médicale des mineurs. S’il s’avère que ceux-ci développent une maladie due aux poussières, les mesures visant à limiter leur exposition devraient être renforcées sur le lieu de travail; les mineurs atteints devraient être mutés dans des zones peu empoussiérées de la mine.

Le traitement

Bien que l’on ait essayé plusieurs types de traitement — parmi lesquels on peut citer l’inhalation de poudre d’aluminium et l’administration de tétrandrine — on ne connaît aucun traitement capable d’inverser efficacement ou de ralentir le processus de fibrose pulmonaire. A l’heure actuelle, surtout en Chine, mais aussi dans d’autres pays, le lavage pulmonaire total a été tenté afin de réduire la charge totale de poussières contenues dans les poumons. Bien que cette technique puisse entraîner une diminution importante de la quantité de poussières, on connaît mal pour l’instant ses risques, ses avantages et son rôle thérapeutique.

En tout état de cause, le traitement devrait être orienté vers la prévention des complications, l’optimisation des performances fonctionnelles et l’atténuation des troubles, que ceux-ci soient dus à une PH ou à une autre maladie respiratoire concomitante. En règle générale, les mineurs atteints d’une maladie respiratoire induite par la poussière devraient évaluer leur degré actuel d’exposition à la poussière et utiliser les ressources offertes par le gouvernement et les organisations syndicales pour trouver une solution permettant de réduire toutes les expositions respiratoires nocives. Chez les mineurs qui fument, l’arrêt du tabac est la première mesure à prendre dans le cadre de la limitation individuelle de l’exposition. On a proposé de prévenir les complications infectieuses des pneumopathies chroniques par la vaccination antipneumococcique et la vaccination antigrippale annuelle. On préconise également un diagnostic précoce en cas de symptômes évoquant une infection respiratoire, en s’attachant tout particulièrement à la détection d’une maladie mycobactérienne. Les traitements de la bronchite aiguë, du bronchospasme et de l’insuffisance cardiaque congestive chez les mineurs sont les mêmes que chez les patients indemnes de toute pathologie liée aux poussières.

La fibrose massive progressive

La FMP, parfois appelée pneumoconiose compliquée, est diagnostiquée en cas d’apparition d’une ou de plusieurs lésions fibreuses de grande taille (dont la définition dépend du mode de détection) au sein d’un seul poumon ou des deux. Comme son nom l’indique, la FMP s’aggrave souvent avec le temps, même en l’absence de toute nouvelle exposition aux poussières. Elle peut entraîner souvent une invalidité et une mort prématurée.

L’anatomopathologie

Les lésions en cas de FMP peuvent être unilatérales ou bilatérales; elles se situent le plus souvent dans les lobes supérieurs et moyens des poumons. Ces lésions sont formées de collagène, de réticuline, de poussières de charbon et de macrophages chargés de poussières, tandis que leur centre peut contenir un liquide noir et parfois une caverne. D’après les normes anatomopathologiques américaines, les lésions des pièces opératoires ou d’autopsie doivent avoir une taille de 2 cm ou plus pour que l’on puisse parler de FMP.

Les aspects radiologiques

On considère que les grandes opacités (10 mm) observées sur les radiographies, associées à des antécédents de forte exposition aux poussières de charbon, traduisent une FMP. Il convient cependant d’envisager d’autres affections: cancer du poumon, tuberculose et granulomes. Ces opacités s’observent généralement sur un arrière-plan de petites opacités, encore que l’on ait parfois noté le développement d’une FMP à partir d’une densité d’opacités de catégorie 0 sur une période de cinq ans.

Les aspects cliniques

Il convient d’évaluer soigneusement les possibilités diagnostiques dans le cas d’un mineur présentant de grandes opacités pulmonaires. Les difficultés diagnostiques sont minimes chez les mineurs cliniquement stables porteurs de lésions bilatérales (avec répartition caractéristique dans les lobes supérieurs) et ayant une PH préexistante non compliquée. En revanche, les mineurs présentant des troubles d’évolution progressive, des facteurs de risque relatifs à d’autres pathologies (tuberculose, par exemple) ou des manifestations cliniques atypiques devraient faire l’objet d’une investigation approfondie avant qu’on puisse conclure à une FMP.

Une dyspnée et d’autres symptômes respiratoires accompagnent souvent la FMP, mais ils ne sont pas forcément imputables à la maladie elle-même. L’insuffisance cardiaque congestive (secondaire à l’hypertension artérielle pulmonaire et au cœur pulmonaire) est une complication relativement courante.

Les mécanismes physiopathologiques

En dépit des nombreuses recherches effectuées, la cause réelle du développement d’une FMP reste mal connue. Au fil des années, diverses hypothèses ont été proposées, mais aucune d’entre elles n’est vraiment satisfaisante. C’est ainsi que l’on a souvent attribué un rôle à la tuberculose, laquelle est en effet fréquemment présente chez les mineurs atteints de FMP, en particulier dans les pays en développement. On a cependant constaté que la FMP apparaissait chez les mineurs ne présentant pas de signes de tuberculose et l’on n’a pas noté de réactivité élevée à la tuberculine chez les mineurs atteints de pneumoconiose. Malgré les recherches, il n’a pas été possible d’obtenir une preuve valable de l’intervention du système immunitaire dans le développement de la FMP.

La surveillance et l’épidémiologie

Comme pour la PH, la fréquence de la FMP a diminué dans les pays ayant édicté des réglementations et adopté des programmes stricts de lutte contre les poussières. Une étude portant sur des mineurs américains a révélé que 2% environ des mineurs de charbon de fond développaient une FMP après trente ans de travail ou plus (ce chiffre pourrait avoir été faussé par le départ de certains mineurs malades).

Les enquêtes relatives à la relation exposition-réponse dans le cas de la FMP ont montré que l’exposition aux poussières de charbon, la catégorie de la PH, la qualité du charbon et l’âge sont les principaux facteurs déterminants du développement de la maladie. Comme pour la PH, les études épidémiologiques ont montré l’absence d’effet majeur des poussières de silice. On a récemment découvert que, contrairement à ce que l’on croyait à une époque, la FMP ne se développe pas exclusivement sur un arrière-fond de petites opacités liées à une PH. Les mineurs dont les premières radiographies montrent une PH de catégorie 0 peuvent développer une FMP en cinq ans, le risque augmentant avec l’exposition cumulée aux poussières. Une FMP peut aussi apparaître après l’arrêt de l’exposition aux poussières.

La mortalité

La FMP entraîne une mortalité prématurée, le pronostic s’aggravant avec le stade de la maladie. Une étude récente a montré que chez les mineurs ayant une PH de catégorie C, le taux de survie était réduit des trois quarts en vingt-deux ans par rapport aux mineurs indemnes de toute pneumoconiose. Cet effet s’est vérifié dans toutes les tranches d’âge.

La prévention

La prévention de l’exposition aux poussières est la seule façon de se prémunir contre la FMP. Comme le risque de FMP augmente fortement avec la catégorie de PH simple, il est possible de définir une stratégie de prévention secondaire de la FMP consistant à effectuer périodiquement des radiographies pulmonaires et à mettre fin ou à réduire l’exposition en cas de détection d’une PH simple. Bien que cette approche semble valable et ait été adoptée dans certaines juridictions, son efficacité n’a pas été validée systématiquement.

Le traitement

On ne connaît pas de traitement de la FMP. Les soins médicaux devraient viser l’amélioration de l’état clinique et des broncho-pneumopathies associées, tout en assurant une protection contre les complications infectieuses. Bien que la stabilité fonctionnelle puisse être plus difficile à maintenir chez les patients atteints de FMP, pour le reste, le traitement est le même que celui de la PH simple.

La broncho-pneumopathie obstructive

On dispose maintenant d’arguments cohérents et probants en faveur de l’existence d’une relation entre l’altération de la fonction pulmonaire et l’exposition aux poussières. Différents travaux menés dans plusieurs pays ont étudié l’influence de l’exposition aux poussières sur les valeurs absolues ou les variations transitoires des mesures de la fonction ventilatoire, telles que le volume expiratoire maximal seconde (VEMS), la capacité vitale (CV) et les débits expiratoires. Toutes ont montré que l’exposition aux poussières entraînait une altération de la fonction respiratoire; des résultats analogues ont été mis en évidence dans plusieurs études britanniques et américaines. Elle indiquent qu’en un an l’exposition aux poussières sur le front de taille du charbon induit en moyenne une altération fonctionnelle respiratoire équivalente à la consommation d’un demi-paquet de cigarettes par jour. Ces études ont aussi montré que les effets des poussières étaient variables et que, chez un mineur donné, ils pouvaient être comparables à ceux de la fumée de cigarette ou plus marqués, en particulier en cas d’antécédents d’exposition plus importante aux poussières.

Les effets de l’exposition aux poussières ont été mis en évidence tant chez des sujets n’ayant jamais fumé que chez des fumeurs. Rien n’indique que le tabagisme aggrave les effets de l’exposition aux poussières. Au contraire, les études ont généralement montré que l’effet était légèrement moins marqué chez les fumeurs, ce qui pourrait être dû à la sélection de travailleurs sains. Il est important de noter que la relation entre l’exposition aux poussières et l’altération ventilatoire semble être indépendante de la pneumoconiose; cela veut dire que la présence d’une pneumoconiose n’est pas indispensable à une altération de la fonction pulmonaire. En revanche, il semble plutôt que l’inhalation de poussières puisse agir de différentes façons, aboutissant à une pneumoconiose chez certains mineurs, à un syndrome obstructif chez d’autres et à de nombreux autres troubles chez d’autres encore. A la différence des mineurs atteints de PH isolée, ceux qui présentent des symptômes respiratoires ont une fonction pulmonaire significativement altérée après pondération en fonction de l’âge, du tabagisme, de l’exposition aux poussières et d’autres facteurs.

Des travaux récents sur l’altération de la fonction ventilatoire comportaient l’exploration de modifications longitudinales. Les résultats montrent qu’il peut y avoir une tendance non linéaire à l’altération avec le temps chez les nouveaux mineurs, une importante altération initiale étant suivie d’une altération plus modérée en cas de poursuite de l’exposition. De plus, il s’avère que les mineurs qui réagissent aux poussières devraient, s’ils le peuvent, se soustraire à toute exposition intense aux poussières.

La bronchite chronique

Les symptômes respiratoires, tels que la toux productive, sont une conséquence fréquente du travail dans les mines de charbon, la plupart des études faisant ressortir une prévalence accrue par rapport aux populations témoins non exposées. En outre, la prévalence et l’incidence des symptômes respiratoires augmentent avec l’exposition cumulée aux poussières, compte tenu de l’âge et du tabagisme. La présence de symptômes semble être associée à une altération de la fonction pulmonaire plus grave que celle résultant de l’exposition aux poussières ou d’autres causes présumées, ce qui suggère que l’exposition aux poussières peut contribuer à l’apparition de certains processus pathologiques qui évoluent ensuite indépendamment de toute nouvelle exposition. Une relation entre la taille des ganglions péribronchiques et l’exposition aux poussières a été mise en évidence par l’anatomopathologie. On a constaté que la mortalité par bronchite et emphysème augmentait avec l’accroissement de l’exposition cumulée aux poussières.

L’emphysème

Les études anatomopathologiques ont constamment montré une augmentation des lésions emphysémateuses chez les mineurs de charbon par rapport aux groupes témoins. De plus, on a noté que l’importance de l’emphysème était liée à la quantité de poussières dans les poumons et aux signes pathologiques de pneumoconiose. Il est également important de noter que la présence d’un emphysème est liée à l’exposition aux poussières et au pourcentage du VEMS théorique. Ces constatations concordent avec l’hypothèse selon laquelle l’exposition aux poussières peut induire un emphysème invalidant.

La forme d’emphysème la plus nettement associée à l’extraction du charbon est l’emphysème en foyer. Il consiste en des zones de distension des espaces aériens, d’une taille de 1 à 2 mm, à proximité des macules de poussières péribronchiolaires. On considère actuellement que l’emphysème résulte d’une destruction tissulaire plutôt que d’une distension ou d’une dilatation. En dehors de l’emphysème en foyer, il est certain que l’emphysème centro-acinaire a une origine professionnelle et que l’emphysème total (c’est-à-dire l’ensemble des divers types) présente une corrélation avec la durée du travail dans la mine, chez les sujets qui n’ont jamais fumé comme chez les fumeurs. Rien ne suggère une potentialisation de la relation exposition aux poussières-emphysème par le tabagisme. Par contre, certains faits évoquent une relation inverse entre la teneur en silice des poumons et la présence d’un emphysème.

La question de l’emphysème a fait l’objet de nombreuses controverses, certains affirmant que les biais de sélection et le tabagisme compliquent l’interprétation des études anatomopathologiques. Certains spécialistes considèrent que l’emphysème en foyer n’a qu’un retentissement minime sur la fonction pulmonaire. Les études anatomopathologiques entreprises depuis les années quatre-vingt ont tenu compte des critiques initiales et ont révélé que l’effet de l’exposition aux poussières peut être plus important pour la santé des mineurs qu’on ne le pensait jusque-là. Cette opinion est corroborée par la découverte récente d’une relation entre mortalité par bronchite et emphysème et exposition cumulée aux poussières.

La silicose

Bien qu’associée surtout à des activités industrielles autres que l’extraction du charbon, la silicose peut aussi se produire chez les mineurs de charbon. Dans les chantiers souterrains, on l’observe très fréquemment chez certains travailleurs exerçant des tâches comportant classiquement une exposition à la silice pure. Il s’agit des mineurs qui percent des trous d’ancrage dans des toits souvent constitués de grès ou d’autres minéraux à teneur élevée en silice, des conducteurs d’engins mécanisés ou de convois exposés aux poussières générées par le sable placé sur les voies pour faciliter la traction, ainsi que des foreurs qui travaillent à l’avancement. Dans les mines de charbon des Etats-Unis exploitées à ciel ouvert, les foreurs sont exposés à un risque particulier, certains d’entre eux développant une silicose aiguë après quelques années d’exposition seulement. Des observations anatomopathologiques, comme on le verra ci-après, suggèrent que la silicose ne se limite pas aux mineurs de charbon exécutant les tâches énumérées plus haut, mais qu’elle peut affecter beaucoup d’autres catégories de travailleurs employés dans les mines de charbon.

Les nodules silicotiques observés chez les mineurs de charbon sont de même nature que ceux observés ailleurs; ils sont formés de volutes de collagène et de réticuline. Une importante étude sur autopsies a révélé que 13% environ des mineurs de charbon présentaient des nodules silicotiques pulmonaires. Bien qu’une activité (celle des conducteurs d’engins) ait été caractérisée par une prévalence beaucoup plus élevée des nodules silicotiques (25%), cette prévalence variait peu chez les mineurs occupant d’autres postes, ce qui paraît incriminer la silice présente dans les poussières mixtes que l’on rencontre dans les mines.

Il est difficile de bien distinguer, sur une radiographie, la silicose de la pneumoconiose du houilleur. Il semble cependant que les plus grandes des petites opacités (type «r») correspondent à une silicose.

La pneumoconiose rhumatoïde

La pneumoconiose rhumatoïde, dont une variante s’appelle syndrome de Caplan, désigne une maladie touchant des travailleurs exposés aux poussières dont les radiographies présentent de multiples opacités de grande taille. Sur le plan anatomopathologique, ces lésions ressemblent plutôt à des nodules rhumatoïdes qu’à des lésions de FMP et apparaissent souvent en peu de temps. On note le plus souvent la présence d’une arthrite évolutive et d’un facteur rhumatoïde circulant, sans toutefois que cette présence soit généralisée.

Le cancer du poumon

Les mineurs de charbon peuvent être exposés à un certain nombre de substances qui sont des agents cancérogènes potentiels. Parmi celles-ci, on note la silice et le benzo(a)pyrène. Rien n’atteste cependant formellement l’existence d’un nombre accru de décès par cancer du poumon chez les mineurs de charbon. On peut l’expliquer par le fait qu’on leur interdit de fumer en raison des risques d’incendie et d’explosion. Cependant, le fait qu’aucune relation exposition-réponse n’ait pu être mise en évidence entre le cancer du poumon et l’exposition aux poussières suggère que la poussière de charbon n’est pas une cause majeure de cancer du poumon dans l’industrie charbonnière.

Les limites réglementaires d’exposition aux poussières

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé une «limite provisoire d’exposition basée sur des critères sanitaires» fixée à 0,54 mg/m³ pour les poussières respirables des mines de charbon (contenant moins de 6% de particules respirables de quartz). L’OMS a pris pour critère un risque de 2‰ de contracter une FMP au cours de la vie professionnelle et recommande de tenir compte des facteurs environnementaux (qualité du charbon, pourcentage de quartz et taille des particules) pour fixer les limites d’exposition.

Dans les principaux pays producteurs de charbon, les limites actuelles sont basées sur la seule poussière de charbon (par exemple, 3,8 mg/m³ au Royaume-Uni; 5 mg/m³ en Australie et au Canada) ou sur le mélange charbon-silice (comme aux Etats-Unis: 2 mg/m³ quand la teneur en quartz est égale ou inférieure à 5%, ou 10 mg/m³/pour cent de SiO_2, ou encore en Allemagne: (4 mg/m³ quand la teneur en quartz est égale ou inférieure à 5%, et 0,15 mg/m³ dans les autres cas), ou encore sur la limitation de la teneur en quartz pur (par exemple, la Pologne, avec une limite de 0,05 mg/m³).

LES MALADIES DUES À L’AMIANTE

Margaret R. Becklake

Perspective historique

Le terme amiante est utilisé pour décrire un groupe de minéraux fibreux naturels très répandus dans le monde sous forme de gisements de minerais ou d’affleurements rocheux. L’exploitation des propriétés de résistance à la chaleur et de souplesse de ces minéraux est très ancienne. Au III^e siècle avant J.-C., par exemple, l’amiante servait à renforcer les poteries d’argile en Finlande. Les linceuls utilisés pour envelopper la dépouille mortelle des personnages célèbres étaient tissés en fibres d’amiante. Marco Polo, au retour de son voyage en Chine, a décrit un matériau magique qui permettrait de fabriquer des vêtements ininflammables. Au début du XIX^e siècle, on dénombrait des gisements d’amiante dans plusieurs régions du monde (notamment les monts Oural, le nord de l’Italie, d’autres pays méditerranéens, l’Afrique du Sud et le Canada), mais leur exploitation commerciale n’a réellement commencé qu’à partir de 1850. A cette époque, la révolution industrielle non seulement créait la demande (pour l’isolation des machines à vapeur, par exemple), mais encourageait également la production de fibres d’amiante en permettant la mécanisation du processus d’extraction à partir de la roche mère. L’industrie moderne de l’amiante est née en Italie et au Royaume-Uni après 1860; elle a pris son essor au Québec (Canada) dans les années mille huit cent quatre-vingt avec l’exploitation d’importants gisements de chrysotile (amiante blanc). L’exploitation des grands gisements de chrysotile situés dans les monts Oural est restée limitée jusque dans les années vingt. A l’époque, le chrysotile entrait surtout dans la fabrication des tissus et des feutres, car ses fibres sont longues et fines. Au début du siècle, d’autres types de gisements ont été découverts et exploités comme les gisements de crocidolite (amiante bleu) (dans la partie nord-ouest de la province du Cap en Afrique du Sud; cette fibre résiste mieux à l’eau que le chrysotile et est mieux adaptée à une utilisation marine) ou les gisements d’amosite (amiante brun) (également en Afrique du Sud). Plus récemment, des gisements d’anthophyllite ont été exploités en Finlande de 1918 à 1966 (seule source commerciale importante de cette fibre), ainsi que des gisements de crocidolite en Australie occidentale, à Wittenoom, de 1937 à 1966.

Les types de fibres

Les amiantes sont classés en deux groupes: le groupe des serpentines, qui inclut le chrysotile, et le groupe des amphiboles, qui comprend la crocidolite, la trémolite, l’amosite et l’anthophyllite (voir figure 10.17). Dans la plupart des cas, la composition minérale des gisements est hétérogène, comme la majorité des formes commercialisées (Skinner, Roos et Frondel, 1988). Le chrysotile et les amiantes amphiboles diffèrent par leur structure cristallographique, ainsi que par leurs caractéristiques chimiques et de surface. Les propriétés physiques de leurs fibres sont également un autre paramètre de différenciation et sont exprimées habituellement par le rapport (ou l’aspect) longueur/diamètre. Enfin, les amiantes se distinguent selon le type d’utilisation commerciale et la classe à laquelle ils appartiennent. Ces différences se répercutent sur leur puissance biologique (les aspects en seront abordés dans les sections qui suivent).

La croissance de la production industrielle, illustrée dans la figure 10.18, était assez faible au début du siècle. A titre d’exemple, la production canadienne ne dépassait pas 91 000 tonnes métriques par an jusqu’en 1911 et 182 000 tonnes par an jusqu’en 1923. Juste après la première guerre mondiale, la production est restée constante, pour augmenter considérablement au moment de la seconde guerre mondiale. Par la suite, la production n’a cessé de croître (en particulier pendant la guerre froide) pour atteindre son maximum en 1976, avec 5 178 000 tonnes par an (Selikoff et Lee, 1978). Le déclin qui a suivi est principalement lié à la mise en évidence des effets pathologiques de l’amiante, sujet de préoccupation de plus en plus présent dans les pays d’Amérique du Nord et d’Europe. La production s’est alors maintenue aux environs de 3 600 000 tonnes par an jusqu’en 1986, pour continuer de diminuer ensuite dans les années quatre-vingt-dix. Durant les années quatre-vingt, le profil d’utilisation et les sources de fibres ont également changé: la demande a diminué en Europe et en Amérique du Nord avec l’introduction de matériaux de substitution dans diverses applications, tandis qu’elle a augmenté sur les continents africain, asiatique et sud-américain pour répondre à la demande croissante de matériaux bon marché et durables pour les travaux de construction et les réseaux d’alimentation en eau. En 1981, la Russie est devenue le premier producteur mondial, tandis que l’exploitation industrielle de gisements importants se développait en Chine et au Brésil. En 1980, on estimait que plus de 90 millions de tonnes d’amiante étaient extraites dans le monde, constituées à 90% de chrysotile dont 75% environ provenaient de quatre régions minières situées au Québec, en Afrique du Sud et dans le centre et le sud des monts Oural. Deux à 3% de la production mondiale étaient composés de crocidolite provenant du nord de la province du Cap et de l’Australie occidentale, tandis que 2 à 3% étaient constitués d’amosite et provenaient de la région orientale du Transvaal, en Afrique du Sud (Skinner, Ross et Frondel, 1988).

Comme la silice, l’amiante peut déclencher des réactions cicatricielles dans tous les tissus biologiques, qu’ils soient d’origine humaine ou animale. En outre, l’exposition à l’amiante provoque des réactions malignes, ce qui représente un sujet de préoccupation supplémentaire pour la santé humaine, mais aussi un nouveau défi scientifique en vue d’élucider les mécanismes de ses effets pathologiques. La première forme de maladie identifiée comme étant liée à l’amiante, caractérisée par une fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, plus tard appelée asbestose, a été décrite au Royaume-Uni au début du siècle. Les premières observations de cancer pulmonaire associé à l’asbestose remontent aux années trente, mais la mise en évidence scientifique du rôle cancérogène de l’amiante est relativement récente. En 1960, l’apparition de mésothéliomes (cancers assez rares) chez un groupe de trente-trois personnes travaillant ou vivant dans la région minière de la partie nord-ouest de la province du Cap a permis de mettre en évidence l’association qui existe entre l’exposition à l’amiante et ce type de cancer; celui-ci se manifeste par un envahissement de la plèvre, c’est-à-dire de la membrane couvrant le poumon et bordant la paroi thoracique (Wagner, 1998). Dans les années soixante et soixante-dix, c’est pour lutter contre l’asbestose que des contrôles d’empoussièrement ont été instaurés et appliqués de façon de plus en plus rigoureuse dans de nombreux pays industriels. Le résultat en fut la réduction de la fréquence de cette affection; c’est à ce moment-là que l’atteinte de la plèvre révéla son importance et éveilla l’attention des médecins du fait qu’elle représentait la principale manifestation pathologique chez les travailleurs exposés à l’amiante. Le tableau 10.16 répertorie les pathologies reconnues actuellement comme imputables à l’amiante. Les maladies inscrites en caractères gras sont celles qui sont les plus fréquentes et dont le rapport de causalité a été le mieux établi (voir notes au bas du tableau 10.16). Les paragraphes qui suivent décrivent ces différentes pathologies.

Les principales sources d’amiante, les types de produits à base d’amiante et leurs utilisations les plus importantes sont présentés dans le tableau 10.17. Bien que nécessairement incomplet, ce tableau montre que:

1. L’on trouve des gisements d’amiante dans de nombreuses régions du monde; la plupart de ces gisements ont été exploités autrefois, alors que certains le sont encore actuellement.
2. De nombreux produits manufacturés contenant de l’amiante sont actuellement utilisés ou l’étaient autrefois, en particulier dans les industries de la construction et des transports.
3. Lors de la désintégration ou de l’élimination de ces produits, les fibres risquent d’être remises en suspension dans l’air et constituent ainsi un risque secondaire d’exposition humaine.

On dénombre plus de 3 000 applications différentes de l’amiante, ce qui lui a valu son qualificatif de «minéral magique» dans les années soixante. En 1953, une industrie utilisait l’amiante sous forme brute dans plus de cinquante domaines, sans parler de son utilisation pour la fabrication des produits mentionnés dans le tableau 10.17. En 1972, la consommation d’amiante aux Etats-Unis était répartie de la façon suivante: construction (42%); garnitures de freins et autres systèmes de friction, feutres, emballages et joints (20%); revêtements pour sols (11%); papier (9%); isolation et textiles (3%); autres utilisations (15%) (Selikoff et Lee, 1978). En 1995, la répartition mondiale des utilisations industrielles de l’amiante s’était considérablement modifiée et présentait le profil suivant: amiante-ciment (84%); garnitures de freins et autres systèmes de friction (10%); textiles (3%); joints d’étanchéité thermique (2%); autres utilisations (1%) (Asbestos Institute, 1995).

L’exposition professionnelle, passée et présente

L’exposition professionnelle, en particulier dans les pays industriels, a toujours été et reste la source la plus probable de l’exposition humaine (voir tableau 10.17 ainsi que les références bibliographiques et d’autres chapitres de la présente Encyclopédie qui contiennent des compléments d’information). Toutefois, des modifications ont été apportées aux processus de fabrication pour diminuer les dégagements de poussières dans les ateliers (Browne 1994; Selikoff et Lee, 1978). Dans les pays producteurs d’amiante, l’extraction des fibres a généralement lieu sur le carreau de la mine. La plupart des mines de chrysotile sont à ciel ouvert, alors que les mines d’amphiboles font généralement intervenir des méthodes d’extraction souterraine, générant plus de poussières. Pour être extraites de la roche mère, les fibres sont broyées, puis passées au crible. Ces techniques entraînaient un empoussiérage important jusqu’à l’introduction de procédés humides ou à la mise en place d’enceintes étanches au cours des années cinquante et soixante. La manipulation des déchets constituait également une autre source d’exposition humaine, tout comme le transport des sacs d’amiante, qu’il soit assuré par voie routière, ferroviaire ou maritime. Ce risque d’exposition a considérablement diminué depuis l’introduction de sacs hermétiques et l’utilisation de conteneurs scellés.

Les travailleurs devaient utiliser l’amiante brut pour tous les travaux de calfeutrage et de calorifugeage, en particulier dans l’industrie ferroviaire, l’industrie du bâtiment (pour isoler les murs, les plafonds et les conduits d’aération) et la construction navale (pour isoler les ponts et les cloisons). Certaines de ces applications ont été supprimées progressivement, voire interdites. Dans la fabrication d’amiante-ciment, l’exposition a lieu au moment de la réception et de l’ouverture des sacs d’amiante brut, du déversement des fibres dans les trémies des mélangeurs, ainsi que lors de l’usinage des produits finis et de l’évacuation des déchets. Pour la fabrication des panneaux de revêtement de sols en vinyle, l’amiante a été utilisé, en combinaison avec des résines organiques, comme agent de renforcement et comme charge. En Europe et aux Etats-Unis, il est désormais largement remplacé par les fibres organiques. Dans la fabrication des fils et des textiles, l’exposition aux fibres d’amiante a lieu lors de la réception, de la préparation, du mélange, du cardage, du filage, du tissage et du calandrage; ces opérations étaient réalisées à sec jusqu’à une époque récente et pouvaient donc entraîner des atmosphères très poussiéreuses. L’exposition aux poussières a considérablement diminué dans les usines modernes, grâce à l’utilisation de fibres humides pour les trois dernières étapes de fabrication: ces fibres sont formées par un processus d’extrusion à partir d’une suspension colloïdale d’amiante. Dans l’industrie du papier fossile, l’exposition se produit en général lors de la réception et de la préparation des mélanges initiaux et lors de la découpe des produits finis, qui contenaient de 30 à 90% d’amiante dans les années soixante-dix. Dans la fabrication des garnitures de freins et autres produits de friction (moulés à sec, matricés, tissés ou bobinés), l’exposition à l’amiante se produit généralement au cours de la manipulation initiale, du mélange et de la préparation du produit fini, qui contenait de 30 à 80% d’amiante dans les années soixante-dix. Dans l’industrie du bâtiment, avant le recours systématique à des hottes d’aspiration et à la ventilation (dès 1960), le débitage avec des scies mécaniques à grande vitesse, le perçage et le ponçage des éléments de toiture contenant de l’amiante provoquaient la mise en suspension de poussières contenant des fibres, à proximité de la zone respiratoire des opérateurs, notamment lorsque ces travaux étaient exécutés dans des espaces confinés (gratte-ciel en construction, par exemple). Après la seconde guerre mondiale, c’est la démolition et la rénovation des navires de guerre ou des bâtiments qui ont constitué une source importante d’exposition, en particulier lors de l’utilisation, de la dépose, du déflocage ou du remplacement des matériaux contenant de l’amiante, en raison surtout du manque de connaissances relatives à la composition de ces matériaux (on ne savait pas qu’ils contenaient de l’amiante) et de l’ignorance des effets néfastes de cette exposition pour la santé. Par la suite, dans les années quatre-vingt-dix, le risque a pu être diminué dans certains pays grâce à l’éducation des travailleurs, à l’amélioration des pratiques industrielles et à la protection individuelle. Dans les industries de construction des trains et des véhicules à moteur, l’exposition avait surtout pour origine la dépose et le remplacement des revêtements calorifuges des moteurs de locomotives ou des garnitures de freins dans les camions et les voitures. Un certain nombre d’observations chez des travailleurs exposés au risque de pathologies pleurales continuent d’attirer l’attention, bien qu’il s’agisse d’applications désormais abandonnées, comme l’utilisation de rubans d’amiante pour la fabrication des électrodes de soudage ou de tissus d’amiante pour le calorifugeage des fours ou l’entretien des systèmes de roulage souterrain dans les mines.

Les autres sources d’exposition

L’exposition à l’amiante des personnes qui n’utilisent ou ne manipulent pas directement ce matériau dans le cadre de leur travail, mais qui travaillent en revanche dans le même secteur que des personnes en contact direct avec l’amiante est appelée exposition passive. Il s’agit là d’une source importante d’exposition, non seulement dans les années passées, mais encore à l’heure actuelle pour les cas diagnostiqués dans les années quatre-vingt-dix. Les catégories professionnelles ainsi exposées sont les électriciens, les soudeurs et les charpentiers dans les secteurs du bâtiment et dans les chantiers navals, le personnel d’entretien dans les usines d’amiante, les monteurs, les personnes chargées de l’exploitation des centrales électriques, de l’entretien des navires et des chaudières (dont l’isolation thermique est réalisée à l’aide de matériaux à l’amiante), ainsi que les personnes travaillant à l’entretien des tours d’habitation d’après-guerre, période au cours de laquelle divers matériaux à base d’amiante étaient utilisés. Autrefois, l’exposition domestique était surtout imputable aux vêtements de travail chargés de poussières, secoués ou nettoyés à la maison: les poussières ainsi libérées se déposaient sur les tapis et les meubles et étaient remises en suspension dans l’air en raison des activités de la vie quotidienne. Les concentrations de fibres dans l’air pouvaient atteindre 10 fibres par millilitre (f/ml), soit dix fois plus que la limite d’exposition professionnelle préconisée par l’OMS (1989), fixée à 1,0 f/ml; les fibres avaient par ailleurs tendance à rester plusieurs jours en suspension dans l’air. Depuis les années soixante-dix, il est d’usage de laisser les vêtements de travail à l’atelier ou à l’usine, où ils sont nettoyés; cette mesure n’est malheureusement pas respectée partout. Une autre source d’exposition est liée à la contamination atmosphérique des lieux d’habitation proches d’une activité industrielle. Par exemple, les concentrations d’amiante en suspension dans l’air sont plus importantes au voisinage des mines et des usines d’amiante; ces concentrations dépendent des niveaux d’activité, du contrôle des émissions et des conditions atmosphériques. Etant donné le délai très long qui s’écoule avant l’apparition, par exemple, d’une pathologie pleurale due à l’amiante, ce type d’exposition passive est encore responsable de nouveaux cas. Dans les années soixante-dix et quatre-vingt, le public a progressivement pris conscience de la nocivité potentielle de l’amiante et de ses utilisations extensives dans les matériaux de construction moderne (en particulier sous forme friable pour le flocage des murs, des plafonds et des conduits de ventilation) et s’est inquiété du devenir de ces bâtiments, soumis à l’usure du temps, et de la possibilité d’un relargage des fibres dans l’air en quantité suffisante pour constituer un danger pour la santé des travailleurs du bâtiment (voir les estimations de risques ci-après). Les autres sources de contamination de l’air dans les zones urbaines sont la libération des fibres provenant des garnitures de freins et leur remise en circulation par le passage des véhicules (Bignon, Peto et Saracci, 1989).

Les sources non industrielles d’exposition environnementale sont la présence naturelle des fibres dans le sol, par exemple en Europe orientale et dans les affleurements de roches de la région méditerranéenne, y compris la Corse, Chypre, la Grèce et la Turquie (Bignon, Peto et Saracci, 1989). Une autre source d’exposition humaine résulte de l’utilisation de la trémolite pour le blanchiment des maisons et de la fabrication du stuc en Grèce et en Turquie, mais aussi en Nouvelle-Calédonie (Luce et coll., 1994). Dans certains villages de Turquie, on trouve également une fibre de zéolite, l’érionite, utilisée pour la fabrication du stuc et la construction des maisons, incriminée dans la formation de mésothéliomes. Enfin, l’exposition peut également provenir de l’eau de boisson contaminée naturellement: l’amiante étant très répandue dans les affleurements, la plupart des sources d’eau en contiennent, mais les taux les plus élevés se trouvent dans les régions minières (Skinner, Roos et Frondel, 1988).

L’étiopathologie des maladies dues à l’amiante

Le devenir des fibres inhalées

Les fibres d’amiante s’alignent lorsqu’elles sont portées par un courant d’air. Leur capacité de pénétrer dans les espaces pulmonaires plus profonds dépend de leur dimension: les fibres d’un diamètre aérodynamique inférieur ou égal à 5 µm pénètrent à plus de 80%, mais ont une rétention inférieure de 10 à 20%. Les particules plus grosses peuvent entrer en collision les unes avec les autres au niveau du nez et des bifurcations des voies aériennes principales où elles tendent à se rassembler. Les particules ainsi déposées sont éliminées grâce à l’action des cellules ciliées et transportées vers l’extérieur grâce au mucus. Les différences individuelles face à ce qui semble être une exposition identique proviennent, du moins partiellement, des différences interindividuelles de pénétration et de rétention des fibres inhalées (Bégin, Cantin et Massé, 1989). Les particules plus petites se déposent au-delà des voies aériennes principales et sont phagocytées par les macrophages alvéolaires qui servent d’éboueurs et digèrent les particules étrangères. Les fibres longues, c’est-à-dire mesurant plus de 10 µm, sont souvent attaquées par plus d’un macrophage et sont donc plus susceptibles d’être recouvertes et de former le noyau d’un corps asbestosique, structure caractéristique mise en évidence dès le début des années mille neuf cent et reconnue comme marqueur de l’exposition à l’amiante (voir figure 10.19). On considère que l’enrobage des fibres fait partie des systèmes de défense du poumon pour les rendre inertes et non immunogènes. La formation de corps asbestosiques est plus probable à partir des fibres d’amphibole que de chrysotile et leur nombre dans les matériaux biologiques (expectoration, lavage broncho-alvéolaire, tissu pulmonaire) est un indicateur indirect de la charge du poumon. Les fibres enrobées peuvent persister des années dans le poumon et être retrouvées dans les crachats et le liquide de lavage broncho-alvéolaire trente ans après l’exposition. L’élimination des fibres non enrobées déposées dans le parenchyme pulmonaire s’effectue vers la périphérie du poumon et les régions sous-pleurales, puis vers les ganglions lymphatiques de la base du poumon. Les théories permettant d’expliquer les mécanismes par lesquels les fibres provoquent des réactions pleurales sont les suivantes:

1. pénétration directe dans l’espace pleural et drainage avec le liquide pleural jusqu’aux pores de la plèvre bordant la paroi thoracique;
2. libération de médiateurs dans l’espace pleural à partir des collections lymphatiques sous-pleurales;
3. flux rétrograde à partir des ganglions lymphatiques du pédicule pulmonaire vers la plèvre pariétale (Browne, 1994).

Les lésions fibrotiques qui caractérisent l’asbestose sont la conséquence d’un processus inflammatoire dû à la présence des fibres retenues dans les poumons. La fibrose de l’asbestose est interstitielle, diffuse, a tendance à intéresser préférentiellement les lobes inférieurs et les zones périphériques et, dans les cas avancés, s’accompagne d’une destruction de l’architecture pulmonaire normale. Une fibrose de la plèvre adjacente est fréquente. Aucune donnée histologique de l’asbestose ne permet de la distinguer de la fibrose interstitielle due à d’autres causes, excepté la présence d’amiante dans les poumons soit sous forme de corps asbestosiques (visibles en microscopie optique), soit sous forme de fibres nues, généralement très fines et visibles en microscopie électronique seulement. Par conséquent, l’absence de corps asbestosiques dans les images obtenues en microscopie optique ne permet pas d’écarter une exposition à l’amiante ou un diagnostic d’asbestose. A l’autre extrémité du spectre de gravité de la maladie, la fibrose peut être circonscrite à quelques zones et affecter surtout les régions péribronchiolaires (voir figure 10.20), donnant lieu à ce qui a été appelé la maladie des petites voies aériennes due à l’amiante. Ici encore, hormis peut-être une implication plus importante des petites voies aériennes membraneuses, aucune lésion histologique ne distingue cette maladie des maladies des petites voies aériennes dues à d’autres causes (tabagisme ou exposition à d’autres poussières minérales), si ce n’est la présence d’amiante dans les poumons. La maladie des petites voies aériennes peut être la seule manifestation de la fibrose pulmonaire due à l’amiante ou peut coexister avec divers degrés de fibrose interstitielle, c’est-à-dire une asbestose (Wright et coll., 1992). L’évaluation de la sévérité de l’asbestose a fait l’objet de publications mettant en lumière toute une série de critères pris en considération (Craighead et coll., 1982). De façon générale, l’ampleur et l’intensité de la fibrose pulmonaire sont corrélées à la charge en poussières des poumons (Liddell et Miller, 1991).

Traditionnellement, le seul outil diagnostique permettant d’établir la présence d’une asbestose était la radiographie thoracique, dont l’interprétation a été facilitée par la Classification radiologique du BIT (1980), qui classifie les petites opacités irrégulières caractéristiques de l’asbestose selon un continuum établi d’après la gravité de la maladie (décrite sur une échelle à 12 degrés allant de 0/– à 3/+) et son extension (caractérisée par le nombre des zones atteintes). Malgré les différences constatées entre les personnes qui interprètent les clichés — même chez les spécialistes — cette classification s’est révélée particulièrement utile dans les études épidémiologiques et a donc été employée cliniquement. Toutefois, jusqu’à 20% des sujets ayant une radiographie normale présentent des lésions caractéristiques de l’asbestose à la biopsie pulmonaire. En outre, la présence de petites opacités irrégulières de faible densité (c’est-à-dire de degré 1/0 sur l’échelle du BIT) n’est pas spécifique de l’asbestose mais peut être en rapport avec d’autres types d’exposition, comme la fumée de tabac (Browne, 1994). La tomodensitométrie (TDM) a révolutionné l’imagerie des maladies pulmonaires interstitielles, y compris l’asbestose, et la tomodensitométrie à haute résolution (TDM-HR) a augmenté la sensibilité de détection des pathologies interstitielles et pleurales (Fraser et coll., 1990). Les images caractéristiques de l’asbestose identifiées par la TDM-HR sont les épaississements interlobulaires (lignes septales) et intralobulaires (lignes non septales), les bandes parenchymateuses, les lignes courbes sous-pleurales et les opacités gravi-dépendantes sous-pleurales, les deux premières étant les plus caractéristiques de l’asbestose (Fraser et coll., 1990). La TDM-HR permet également d’identifier ces lésions dans les cas de déficit fonctionnel pulmonaire où les radiographies thoraciques ne sont pas concluantes. D’après la TDM-HR faite post mortem, la présence de lignes intralobulaires épaisses est corrélée à la fibrose péribronchique, et les lignes interlobulaires épaisses à la fibrose interstitielle (Fraser et coll., 1990). Jusqu’à présent, aucune méthode d’interprétation normalisée n’a été mise au point pour pouvoir utiliser la TDM-HR dans les pathologies dues à l’amiante. Outre son coût, le fait que l’appareil de tomodensitométrie soit installé à l’hôpital rend improbable son utilisation en routine pour la surveillance et les études épidémiologiques. Son rôle restera probablement limité aux cas individuels ou aux études planifiées destinées à traiter de problèmes spécifiques. La figure 10.21 illustre l’utilisation de l’imagerie thoracique pour établir le diagnostic de pneumopathie due à l’amiante; les cas présentés sont une asbestose, une pathologie pleurale due à l’amiante et un cancer bronchopulmonaire. La présence de grandes opacités, qui sont une complication des autres pneumoconioses, en particulier de la silicose, est inhabituelle dans l’asbestose et est généralement due à d’autres pathologies, comme le cancer pulmonaire (voir le cas décrit dans la figure 10.21) ou les atélectases rondes.

Les plaques pleurales sont des lésions lisses, surélevées, irrégulières et blanches couvertes de mésothélium, localisées au niveau de la plèvre pariétale ou du diaphragme (voir figure 10.22). Leur taille est variable, elles sont souvent multiples et elles ont tendance à se calcifier avec l’âge (Browne, 1994). Seule une faible proportion des plaques détectées à l’autopsie sont visibles à la radiographie thoracique, mais la plupart peuvent être décelées par la TDM-HR. En l’absence de fibrose pulmonaire, les plaques pleurales peuvent être asymptomatiques et n’être détectées que lors des radiographies systématiques de dépistage. Toutefois, les études réalisées dans les milieux professionnels montrent invariablement qu’elles sont associées à une insuffisance de la fonction respiratoire, modeste mais mesurable, atteignant surtout la CV et la CVF (Ernst et Zejda, 1991). Des enquêtes radiologiques effectuées aux Etats-Unis ont mis en évidence des taux de 1% chez les hommes sans exposition connue, et de 2,3% si l’on inclut les hommes des populations urbaines soumis à une exposition professionnelle. Ces pourcentages sont plus élevés dans les collectivités proches des industries de l’amiante ou qui font un grand usage de produits dérivés, alors que dans certaines catégories professionnelles, comme les tôliers, les poseurs de matériaux isolants, les plombiers et les ouvriers des chemins de fer, les taux peuvent dépasser 50%. Dans une enquête finlandaise réalisée en 1994 à partir d’autopsies effectuées chez 288 hommes âgés de 35 à 69 ans, décédés brutalement, on a détecté des plaques pleurales dans 58% des cas, leur présence tendant à augmenter avec l’âge, la probabilité d’exposition (d’après l’anamnèse), la concentration de fibres d’amiante dans le tissu pulmonaire et le tabagisme (Karjalainen et coll., 1994). On a estimé à 24% la fraction étiologique des plaques imputable à une charge pulmonaire à 0,1 million de fibres par gramme de tissu pulmonaire (cette valeur est considérée comme sous-évaluée). Les études de charge pulmonaire en poussières corroborent également l’existence d’un gradient de fibres qui provoque des réactions pleurales d’intensité proportionnelle. On a trouvé une charge pulmonaire moyenne de 1,4 million de fibres par gramme de tissu pulmonaire chez 103 hommes exposés à l’amosite travaillant dans des chantiers navals du Pacifique; tous présentaient des plaques pleurales, alors que la charge était respectivement de 15,5 et 75 millions de fibres par gramme de tissu pulmonaire, pour le chrysotile et la trémolite, chez 63 mineurs et meuleurs de chrysotile du Québec examinés de la même façon (Becklake et Case, 1994).

Si les aspects anatomopathologiques et pathogéniques des différentes formes de réactions viscéropariétales dues à l’amiante sont presque certainement corrélés, les manifestations cliniques et la symptomatologie sont différentes. Chez certains sujets, une réaction pleurale aiguë exsudative due à l’amiante peut se produire et se manifester par un épanchement pleural, sans signe pathologique préalable. Chez d’autres, la maladie se manifeste par une exacerbation de la gravité et de l’extension de réactions pleurales préexistantes. Ces épanchements pleuraux sont qualifiés de bénins, par opposition aux épanchements associés aux mésothéliomes malins. Les épanchements pleuraux bénins apparaissent typiquement dix à quinze ans après la première exposition (ou après une exposition antérieure limitée) qui a eu lieu chez des individus âgés de vingt à trente ans. Ces manifestations pleurales sont généralement transitoires, mais peuvent récidiver; elles peuvent intéresser un seul poumon ou les deux, de façon simultanée ou séquentielle. Elles peuvent être silencieuses ou symptomatiques, avec sensation d’oppression thoracique ou de douleur pleurale et de dyspnée. Le liquide pleural contient des leucocytes, souvent du sang, et il est riche en albumine; il renferme rarement des corps asbestosiques ou des fibres, qui peuvent toutefois être mis en évidence à la biopsie de la plèvre ou du poumon sous-jacent. La plupart des épanchements pleuraux bénins régressent spontanément mais, chez un faible pourcentage de patients, ils peuvent évoluer vers un épaississement pleural diffus (de l’ordre de 10% dans une série) (voir figure 10.22), avec ou sans développement d’une fibrose pulmonaire. Les réactions pleurales locales peuvent également se circonscrire et piéger le tissu pulmonaire, causant des lésions bien définies appelées atélectasie par enroulement ou pseudo-tumeur, car elles peuvent avoir l’aspect d’un cancer pulmonaire à la radiographie. Contrairement aux plaques pleurales, qui sont rarement symptomatiques, les réactions pleurales viscéropariétales s’accompagnent généralement d’une dyspnée et d’une atteinte de la fonction respiratoire, surtout en cas de comblement de l’angle costo-phrénique. Dans une étude, le déficit moyen de la CVF était de 0,07 l en cas d’atteinte isolée de la paroi thoracique et de 0,50 l en cas de comblement de l’angle costo-phrénique (Ernst et Zejda, 1991). Comme cela a déjà été mentionné, la répartition et les déterminants des réactions pleurales varient considérablement selon les catégories professionnelles et la prévalence augmente selon les paramètres suivants:

1. durée estimée de la présence des fibres dans le poumon (temps écoulé depuis la première exposition);
2. expositions principalement aux amphiboles ou à des mélanges renfermant des amphiboles;
3. intermittence possible de l’exposition, étant donné les forts taux de contamination dans certaines professions où l’utilisation de l’amiante est intermittente, mais l’exposition probablement intense.

Le cancer broncho-pulmonaire

Perspective historique

Au cours des années trente, de nombreux travaux publiés en Allemagne, aux Etats-Unis et au Royaume-Uni ont concerné des cas cliniques de cancer broncho-pulmonaire (pathologie à l’époque moins courante qu’aujourd’hui) constatés chez des travailleurs de l’amiante dont la plupart présentaient aussi une asbestose de gravité variable. En 1947, le rapport annuel de l’inspecteur en chef des fabriques du Royaume-Uni fournissait d’autres données en faveur de l’association de ces deux pathologies, puisqu’il mentionnait qu’un cancer broncho-pulmonaire était décrit dans 13,2% des décès de sujets de sexe masculin dus à l’asbestose entre 1924 et 1946, et dans seulement 1,3% des décès dus à la silicose. La première étude portant sur l’hypothèse de causalité était une étude de mortalité sur cohorte réalisée dans une importante usine textile du Royaume-Uni (Doll, 1955); il s’agit de l’une des premières études orientées vers les catégories professionnelles. En 1980, après qu’au moins huit études de ce type, réalisées dans huit milieux professionnels distincts, eurent confirmé la relation exposition-réponse, l’association a été considérée comme causale (McDonald et McDonald, 1987).

Les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques

En l’absence d’autres pathologies dues à l’amiante, les caractéristiques cliniques et les critères diagnostiques du cancer broncho-pulmonaire dû à l’amiante ne sont pas différents de ceux des cancers broncho-pulmonaires d’autres origines. Initialement, le cancer broncho-pulmonaire dû à l’amiante était considéré comme cicatriciel, comparable aux formes cancéreuses observées dans d’autres fibroses pulmonaires diffuses, comme la sclérodermie. Les caractéristiques invoquées en faveur de cette hypothèse étaient la localisation aux lobes pulmonaires inférieurs (siège d’une asbestose généralement plus importante), des localisations parfois multiples et une prépondérance des adénocarcinomes dans certaines séries. Toutefois, dans la plupart des études réalisées en milieu professionnel, la distribution des types cellulaires n’est pas différente de celle observée dans les études concernant des populations non exposées à l’amiante, ce qui suggère que l’amiante peut être un agent cancérogène en soi, conclusion à laquelle est parvenu le Centre international de recherche sur le cancer (OMS, CIRC, 1982). La plupart des cancers broncho-pulmonaires dus à l’amiante, mais pas tous, apparaissent en association avec une asbestose radiologique (voir ci-après).

L’épidémiologie

Les études de cohortes confirment que le risque de cancer broncho-pulmonaire augmente avec l’exposition — même si le taux proportionnel d’augmentation pour chaque fibre par millilitre par année d’exposition est variable — et dépend du type de fibre et du procédé de fabrication employé (Health Effects Institute — Asbestos Research, 1991). Ainsi, en ce qui concerne les expositions au chrysotile, le taux augmentait de 0,01 à 0,17% dans les secteurs de l’extraction, du meulage et de la fabrication des produits de friction, et de 1,1 à 2,8% dans l’industrie textile, tandis qu’en ce qui concernait l’exposition aux produits d’isolation à base d’amosite et aux ciments à base de mélanges de fibres les taux pouvaient s’élever à 4,3 et 6,7% (Nicholson, 1991). Les études de cohortes réalisées chez les travailleurs de l’amiante confirment également que le risque de cancer est démontrable pour les non-fumeurs et qu’il augmente (selon une allure exponentielle plutôt que linéaire) avec le tabagisme (McDonald et McDonald, 1987). Le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire diminue à l’arrêt de l’exposition, mais la réduction de ce risque est plus lente que celle observée après cessation du tabagisme. Les études de la charge pulmonaire en poussières confirment également l’existence d’un gradient de fibres dans la genèse du cancer broncho-pulmonaire: on a trouvé une charge pulmonaire moyenne de 1,1 million de fibres d’amosite par gramme de tissu pulmonaire sec chez trente-deux hommes travaillant dans des chantiers navals du Pacifique, alors que la charge était de 13 millions de fibres de chrysotile par gramme de tissu pulmonaire chez trente-six mineurs du Québec (Becklake et Case, 1994).

La relation avec l’asbestose

Dans l’étude de 1955 réalisée sur des sujets autopsiés, les causes de décès ont été recherchées chez 102 employés de l’usine de textiles en amiante du Royaume-Uni mentionnée plus haut (Doll, 1955): un cancer broncho-pulmonaire a été trouvé chez 18 sujets, dont 15 présentaient également une asbestose. Tous les sujets présentant l’association asbestose/cancer broncho-pulmonaire avaient travaillé pendant au moins neuf ans avant 1931, date d’entrée en vigueur de la réglementation nationale sur l’amiante. Ces observations suggéraient que lorsque les niveaux d’exposition diminuaient, le risque de décès dû à l’asbestose diminuait aussi et les travailleurs vivaient assez longtemps pour développer un cancer. Dans la plupart des études réalisées dans les milieux professionnels, les travailleurs plus âgés comptant de nombreuses années de service présentaient à l’autopsie des signes anatomopathologiques d’asbestose (ou de maladie des petites voies aériennes due à l’amiante), et, cela, même en l’absence de lésions décelables lors des dépistages radiologiques (McDonald et McDonald, 1987). Plusieurs études de cohortes (mais pas toutes) sont compatibles avec l’idée que toutes les augmentations des cas de cancer broncho-pulmonaire observés dans les populations exposées à l’amiante ne sont pas corrélées à une asbestose. Les mécanismes pathogéniques responsables du cancer broncho-pulmonaire chez les individus exposés à l’amiante sont certainement multiples et dépendent des localisations et des dépôts de fibres. On considère, par exemple, que les fibres longues et fines, déposées préférentiellement au niveau des bifurcations des voies aériennes, sont plus concentrées et agissent comme des inducteurs du processus de cancérogenèse par l’intermédiaire de lésions chromosomiques. L’exposition continue aux fibres d’amiante ou à la fumée de tabac joue probablement un rôle promoteur dans ce processus (Lippman, 1994). Ces cancers sont généralement de type épidermoïde. En revanche, en cas de fibrose, la cancérogenèse résulte plus probablement du processus fibreux et les cancers sont plus généralement de type adénocarcinomateux.

Les implications et la responsabilité de l’amiante

Si les facteurs étiologiques de l’augmentation du risque de cancer peuvent être établis pour les populations exposées, l’agent causal est difficile à déceler dans les cas individuels. La responsabilité de l’amiante dans le développement éventuel d’un cancer est naturellement plus probable et plus crédible chez un sujet atteint d’asbestose qui n’a jamais fumé que chez un sujet exposé qui ne présente pas d’asbestose mais qui fume. Mais cette responsabilité est difficile à modéliser. Les mesures de charge pulmonaire en poussières peuvent compléter un examen clinique approfondi, mais chaque cas doit être évalué selon ses caractéristiques propres (Becklake, 1994).

Les mésothéliomes malins

Anatomopathologie, diagnostic, mise en évidence et caractéristiques cliniques

Les mésothéliomes malins apparaissent dans les cavités séreuses de l’organisme. Environ deux tiers d’entre eux sont situés dans la plèvre et un cinquième dans le péritoine, tandis que le péricarde et la muqueuse vaginale sont beaucoup moins affectés (McDonald et McDonald, 1991). Comme les cellules mésothéliales ont un potentiel évolutif diversifié, les caractéristiques histologiques des tumeurs mésothéliales sont variables; dans la plupart des cas, les formes épithéliales, sarcomateuses et mixtes représentent respectivement 50%, 30% et 10% des cas. Le diagnostic de cette tumeur rare n’est pas facile, même pour un anatomopathologiste expérimenté et il n’est confirmé que chez un faible pourcentage des cas soumis à l’analyse, souvent moins de 50% de ceux-ci. Diverses techniques cytologiques et immuno-histochimiques ont été mises au point pour établir un diagnostic différentiel entre les mésothéliomes malins et les autres diagnostics cliniques possibles, c’est-à-dire le cancer secondaire ou l’hyperplasie mésothéliale réactive; on attend beaucoup de ce domaine qui fait l’objet de recherches actives, mais les résultats ne sont pas encore concluants (Jaurand, Bignon et Brochard, 1993). Pour toutes ces raisons, la confirmation des cas aux fins d’enquêtes épidémiologiques n’est pas aisée et souvent incomplète, même si l’on se fonde sur les registres des cancers. En outre, cette confirmation doit être faite par un groupe d’experts sur la base de critères anatomopathologiques bien précis afin de garantir la comparabilité des critères pour l’inscription dans les registres.

Les caractéristiques cliniques

La douleur est le symptôme principal. Quand il s’agit de tumeurs pleurales, la douleur débute dans le thorax ou les épaules et peut être intense. Par la suite, une dyspnée apparaît, accompagnée d’un épanchement pleural ou d’un envahissement progressif du poumon par la tumeur et d’une perte de poids. Dans le cas de tumeurs péritonéales, la douleur abdominale s’accompagne généralement d’œdème. Les caractéristiques radiographiques sont illustrées à la figure 10.23. L’évolution clinique est généralement rapide; les temps de survie médians étaient de six mois en 1973 et de huit en 1993: ils ont donc peu évolué au cours de ces vingt dernières années, malgré une prise de conscience plus développée du public et du monde médical grâce à laquelle on peut poser un diagnostic plus précoce de la maladie et malgré les progrès technologiques et une plus large palette de choix thérapeutiques.

LES PATHOLOGIES DES MÉTAUX DURS

Gerolamo Chiappino

Peu après la première guerre mondiale, un chercheur, Karl Schoeter, s’employait à mettre au point un matériau capable de remplacer le diamant dans les filières servant à l’étirage des fils et a fait breveter à Berlin un procédé de frittage (agglomération sous pression suivie d’un chauffage à 1 500 °C) à partir d’un mélange de poudre fine de carbure de tungstène contenant 10% de cobalt et dont le but était de produire un «métal dur». Les principales caractéristiques de ce fritté sont son extrême dureté, à peine inférieure à celle du diamant, et le maintien de ses propriétés mécaniques à haute température. Ces caractéristiques le rendent parfaitement adapté à l’étirage du métal, à la confection d’inserts soudés et d’outils à haute vitesse pour l’usinage des métaux, de la pierre et du bois, ainsi qu’à la fabrication de composants présentant une résistance élevée à l’usure et à la chaleur dans les secteurs de la mécanique, de l’aéronautique et de la balistique. L’utilisation des métaux durs est en plein essor dans le monde entier. En 1927, Krupp a créé les outils de coupe «widia» (de l’allemand «wie Diamant» — comme du diamant), nom encore utilisé aujourd’hui pour désigner les outils à plaquettes de métal dur.

Le frittage reste la technique de base pour la production des métaux durs: les procédés ont été améliorés grâce à l’introduction d’autres carbures métalliques — carbure de titane (TiC) et carbure de tantale (TaC) — et grâce au traitement des inserts amovibles en métal dur par l’adjonction d’une ou de plusieurs couches de nitrure de titane ou d’oxyde d’aluminium et d’autres composés très durs appliqués par déposition chimique ou physique en phase gazeuse (procédés CVD (Chemical vapour deposition) et PVD (Physical Vapour Deposition)). Les inserts soudés ne peuvent pas être plaqués, mais doivent être régulièrement affûtés à l’aide d’une meule diamantée (voir figures 10.24 et 10.25).

Le métal dur fritté est formé de particules de carbure métallique incorporées dans une matrice au cobalt qui fond au cours du frittage, entraînant une interaction et comblant tous les interstices. Le cobalt joue par conséquent le rôle de matériau agglomérant d’une structure dotée des caractéristiques des cermets (voir figures 10.26, 10.27 et 10.28).

L’alvéolite est désormais facile à étudier d’un point de vue cytologique grâce au lavage broncho-alvéolaire (LBA); elle se caractérise par une augmentation importante du nombre total de cellules, qui sont essentiellement des macrophages, avec des cellules géantes multinucléées nombreuses et l’aspect typique de cellules géantes à corps étranger, contenant parfois des inclusions cytoplasmiques (voir figure 10.29); une augmentation absolue ou relative des lymphocytes est fréquente, avec une diminution du rapport CD4/ CD8, associées à une augmentation importante des éosinophiles et des mastocytes. Plus rarement, l’alvéolite reste lymphocytaire et le rapport CD4/CD8 est inversé, comme cela se produit dans les pneumopathies d’hypersensibilité.

Le développement d’une fibrose interstitielle diffuse aggrave les symptômes cliniques et accentue la dyspnée qui apparaît après un effort minime et même au repos. On assiste à une aggravation de l’insuffisance ventilatoire restrictive, en rapport avec une diminution de la diffusion alvéolo-capillaire, et à l’apparition d’opacités de type linéaire et d’images radiographiques en nid d’abeilles (voir figure 10.30). L’examen histologique est typique d’une alvéolite fibrosante de «type mural».

L’APPAREIL RESPIRATOIRE: LES AUTRES PNEUMOCONIOSES

Steven R. Short et Edward L. Petsonk

Cet article est consacré aux pneumoconioses dues aux poussières de substances non fibreuses spécifiques. Chaque substance fera l’objet d’un bref exposé concernant ses caractéristiques minéralogiques, son importance commerciale et la pathologie pulmonaire qu’elle peut provoquer chez les travailleurs exposés.

L’aluminium

L’aluminium est un métal léger dont les différentes formes — aluminium métal et alliages — ont de nombreuses applications commerciales (Abramson et coll., 1989; Kilburn et Warshaw, 1992; Kongerud et coll., 1994.). Les minerais qui contiennent de l’aluminium, c’est-à-dire principalement la bauxite et la cryolithe, sont composés d’associations d’aluminium et d’oxygène, de fluor et de fer. La contamination des minerais d’aluminium par la silice est très courante. L’alumine (Al₂O₃) est extraite de la bauxite et doit être traitée pour être utilisée comme abrasif ou catalyseur. L’aluminium métal est obtenu à partir de l’alumine par réduction électrolytique en présence de fluorure. L’électrolyse du mélange est réalisée à une température d’environ 1 000 °C avec des électrodes de carbone placées dans des creusets. L’aluminium est ensuite coulé en lingots. Dans les salles des fours, l’exposition aux poussières, fumées et gaz libérés par les divers produits présents (carbone, alumine, fluorures, dioxyde de soufre, monoxyde de carbone et hydrocarbures aromatiques) est particulièrement importante au cours du craquage de la croûte et des autres opérations de maintenance. De nombreux produits sont fabriqués à partir de plaques, de flocons, de granules et de fonte d’aluminium — ce qui se traduit par un potentiel d’expositions professionnelles considérable. L’aluminium métal et ses alliages sont utilisés dans les industries aéronautique, navale et automobile, pour la fabrication de conteneurs et d’appareils électriques ou mécaniques et dans diverses autres applications. L’aluminium en petites particules est utilisé dans les peintures, les explosifs et les dispositifs incendiaires. Pour maintenir la séparation des particules, on ajoute des huiles minérales et de la stéarine; la toxicité pulmonaire marquée des flocons d’aluminium est, semble-t-il, associée à la présence de ces huiles minérales.

La pathologie pulmonaire

Une inhalation de poussières et de fumées d’aluminium peut se produire lors de l’extraction, du traitement, de la fabrication et de l’utilisation finale des produits contenant de l’aluminium. Quel que soit le type d’exposition, elle peut provoquer une fibrose pulmonaire qui devient symptomatique et visible à la radiographie. La maladie de Shaver est une pneumoconiose grave rencontrée chez les travailleurs employés à la fabrication des abrasifs à base d’alumine; elle est responsable de nombreux décès. Les lobes supérieurs du poumon sont les plus souvent atteints et l’apparition d’un pneumothorax constitue une complication fréquente. La teneur en dioxyde de silicium est élevée dans les halles d’extraction de l’aluminium, ainsi que dans les poumons des travailleurs autopsiés, ce qui suggère une participation éventuelle de la silice au tableau clinique de cette maladie. On observe aussi, dans certains cas, des concentrations élevées de particules d’oxyde d’aluminium. Les poumons peuvent parfois présenter des bulles et un épaississement pleural. La fibrose est diffuse et comporte des zones inflammatoires à l’intérieur des poumons et des ganglions lymphatiques associés.

Les poudres d’aluminium entrent dans la fabrication des explosifs. De nombreux cas de fibrose grave et progressive ont été décrits chez les travailleurs employés à cette fabrication. Des atteintes pulmonaires ont également été observées chez les travailleurs occupés au soudage ou au polissage de l’aluminium et à l’ensachage des litières pour chats contenant du silicate d’aluminium (alunite). Toutefois, on constate des variations importantes dans les rapports concernant les pathologies dues à l’aluminium. Chez les travailleurs employés à la réduction de l’aluminium, les études épidémiologiques montrent une faible prévalence de pneumoconiose et une légère altération de la fonction respiratoire. Dans l’industrie, les composés d’alumine peuvent être présents sous diverses formes; d’après les études réalisées chez l’animal, leur toxicité pulmonaire est aussi différente. La présence de silice et d’autres poussières peut également contribuer à cette toxicité variable, tout comme les substances utilisées pour l’enrobage des particules d’aluminium. Enfin, des facteurs immunologiques joueraient également un rôle: on a mis en évidence, chez un travailleur ayant développé une maladie pulmonaire granulomateuse après avoir été exposé à des oxydes d’aluminium et à l’aluminium métal, une transformation lymphocytaire sérique.

Un syndrome asthmatique a souvent été décrit chez les travailleurs exposés aux fumées d’aluminium dans les halles d’extraction. On a incriminé les fluorures qui se dégagent des cuves d’électrolyse, mais l’agent ou les agents responsables du syndrome asthmatique n’ont pu être déterminés. Comme pour les autres asthmes d’origine professionnelle, les symptômes apparaissent souvent quatre à douze heures après l’exposition et se manifestent par une toux, une dyspnée, une oppression thoracique et une respiration sifflante. On observe parfois également une réaction immédiate. Le développement de ce type d’asthme ne semble pas être lié à des facteurs de risque comme l’atopie ou les antécédents familiaux. Après arrêt de l’exposition, les symptômes disparaissent dans la plupart des cas; cependant, deux tiers des travailleurs atteints présentent une hyperréactivité bronchique non spécifique persistante et, chez certains, la symptomatologie et l’hypersensibilité des voies aériennes persistent des années après l’arrêt de l’exposition. Le pronostic semble meilleur chez les sujets soustraits immédiatement aux facteurs déclenchants lorsque les symptômes asthmatiques deviennent manifestes. Toutefois, la maladie évolue parfois vers une obstruction définitive des voies aériennes.

Des électrodes de carbone sont utilisées dans l’électrolyse de l’aluminium et des substances que l’on sait être cancérogènes pour l’humain ont été identifiées dans les halles d’électrolyse. Plusieurs études de mortalité ont révélé un taux anormal de cancer du poumon chez les travailleurs exposés de l’industrie de l’aluminium.

La diatomite

Les gisements de diatomite résultent de l’accrétion des squelettes d’organismes microscopiques (Cooper et Jacobson, 1977; Checkoway et coll., 1993). Certains gisements contiennent jusqu’à 90% de silice libre. La terre à diatomées peut être utilisée dans les fonderies et entrer dans la confection des filtres, des abrasifs, des lubrifiants et des explosifs. Les travailleurs exposés peuvent développer des lésions pulmonaires caractéristiques d’une pneumoconiose simple ou compliquée. L’exploitation minière, l’extraction et le traitement de la terre à diatomées sont accompagnés d’un risque de mortalité (par pathologies respiratoires non malignes ou par cancers pulmonaires) corrélé à l’importance de l’exposition, ainsi qu’à la présence de silice cristalline.

Le carbone élémentaire

En dehors du charbon, les deux formes courantes de carbone élémentaire sont le graphite (carbone cristallin) et le noir de carbone (Hanoa, 1983; Petsonk et coll., 1988). Le graphite est utilisé pour la fabrication des crayons en mine de plomb, la lubrification des moules de fonderie, les peintures, les électrodes, les batteries sèches et les creusets de métallurgie. Réduit en poudre fine, il possède des propriétés lubrifiantes. Quant au noir de carbone, c’est une forme partiellement décomposée utilisée dans la fabrication des pneus, des pigments, des matières plastiques, des encres et d’autres produits encore. Le noir de carbone est fabriqué à partir de combustibles fossiles par des procédés faisant intervenir une combustion partielle et une décomposition thermique.

L’inhalation de carbone et des poussières qui lui sont associées est susceptible de se produire au cours de l’extraction et du broyage du graphite naturel et au cours de la fabrication du graphite synthétique; celui-ci est produit par chauffage du charbon ou du coke de pétrole et ne contient généralement pas de silice libre.

La pathologie pulmonaire

L’exposition au graphite, naturel ou synthétique, peut provoquer une pneumoconiose. Les images radiologiques sont comparables à celles des mineurs de charbon. Plusieurs cas symptomatiques graves avec fibrose pulmonaire massive ont été décrits dans le passé, en rapport surtout avec la fabrication des électrodes de carbone utilisées en métallurgie. Des observations récentes ont montré que ce type de pathologie se rencontre en cas d’exposition à des mélanges de poussières.

La gilsonite

La gilsonite — connue également sous le nom de uintahite — est un hydrocarbure solidifié (Keimig et coll., 1987) dont il existe quelques filons dans l’ouest des Etats-Unis. Il sert actuellement à la fabrication de joints d’étanchéité pour automobiles, d’encres, de peintures et de vernis émail. Il entre aussi dans la composition des ciments et des fluides de forage des puits de pétrole et sert d’additif dans les moules de sable utilisés en fonderie. C’est aussi un constituant de l’asphalte, de certains types de panneaux de construction et des explosifs; il est employé pour la production du graphite qui sert de modérateur et de réflecteur dans les réacteurs nucléaires. L’exposition aux poussières de gilsonite provoque de la toux et de l’expectoration. Un dépistage effectué chez 99 travailleurs a révélé des images radiologiques de pneumoconiose chez cinq d’entre eux. En revanche, cette exposition ne semble pas provoquer d’anomalie de la fonction pulmonaire.

Le gypse

Le gypse est un sulfate de calcium hydraté (CaSO₄·2H₂O) (Oakes et coll., 1982). Il entre dans la composition des panneaux de plâtre, du plâtre de Paris et du ciment Portland. Il existe plusieurs formes de minerais, souvent associés à d’autres minéraux comme le quartz. Une pneumoconiose, attribuée à une contamination par la silice, a parfois été observée chez les mineurs de gypse. L’exposition aux poussières de gypse ne s’accompagne pas d’anomalies ventilatoires.

Les huiles et les lubrifiants

Les huiles minérales entrent dans la composition de fluides utilisés comme produits de refroidissement, huiles de coupe et lubrifiants (Cullen et coll., 1981). De nombreux produits commerciaux et diverses denrées alimentaires contiennent des huiles végétales. Celles-ci sont susceptibles d’être dispersées dans l’air sous forme de brouillards et d’être inhalées lors de l’usinage de métaux lubrifiés ou au cours de la vaporisation d’huile à des fins de nettoyage ou de lubrification. Les mesures effectuées dans les ateliers de construction mécanique ont mis en évidence des concentrations d’huile dans l’air pouvant atteindre 9 mg/m³. Une étude évoque la possibilité d’une exposition lors de la combustion des graisses animales et végétales en espace clos.

La pathologie pulmonaire

Les travailleurs exposés aux brouillards d’huile développent parfois une pneumonie lipidique, semblable à celle observée chez les patients ayant inspiré des gouttes nasales d’huiles minérales ou d’autres substances huileuses. Ces pathologies s’accompagnent de toux et de dyspnée, de crépitations pulmonaires inspiratoires et de troubles de la fonction pulmonaire généralement bénins. Quelques cas de modifications radiologiques plus importantes et de troubles plus sévères de la fonction pulmonaire ont été décrits. L’exposition aux huiles minérales a également été associée dans plusieurs études à une augmentation du risque de cancer des voies respiratoires.

Le ciment Portland

Le ciment Portland est composé de silicates de calcium hydratés, d’oxyde d’aluminium, d’oxyde de magnésium, d’oxyde de fer, de sulfate de calcium, d’argile, de schiste et de sable (Abrons et coll., 1988; Yang et coll., 1993). Le mélange est broyé et calciné à haute température avec ajout de gypse. Ce ciment a de nombreuses applications dans le bâtiment et les travaux publics.

La pathologie pulmonaire

La silicose semble être le risque le plus important chez les travailleurs en contact avec le ciment Portland, suivie des pneumoconioses à poussières mixtes (autrefois, on ajoutait de l’amiante au ciment pour améliorer ses propriétés). Les radiographies thoraciques anormales montrent de petites opacités arrondies ou irrégulières et des lésions pleurales. Parfois, l’inhalation des poussières de ciment provoque une protéinose alvéolaire pulmonaire. Certaines études ont également montré des lésions en rapport avec une obstruction des voies aériennes.

Les métaux des terres rares

Les métaux des terres rares ou lanthanides sont des éléments dont les propriétés chimiques sont très voisines. Leur nombre ou numéro atomique est compris entre 57 et 71. Le lanthane (nombre atomique 57), le cérium (58) et le néodyme (60) sont les plus courants de la série. Les autres éléments sont le praséodyme (59), le prométhium (61), le samarium (62), l’europium (63), le gadolinium (64), le terbium (65), le dysprosium (66), l’holmium (67), l’erbium (68), le thulium (69), l’ytterbium (70) et le lutétium (71) (Hussain, Dick et Kaplan, 1980; Sabbioni, Pietra et Gaglione, 1982; Vocaturo, Colombo et Zanoni, 1983; Sulotto, Romano et Berra, 1986; Waring et Watling, 1990; Deng et coll., 1991). Ces éléments se rencontrent naturellement dans les sables de monazite, dont ils sont extraits. Ils sont utilisés, alliés à d’autres métaux, comme abrasifs pour le polissage des miroirs et des lentilles, dans la fabrication des céramiques réfractaires, des feux d’artifice et des pierres à briquet. Dans l’industrie électronique, ils sont utilisés dans le soudage électrique et dans divers composants: cathodes luminescentes pour la télévision, écrans de radiographie, lasers, appareils à micro-ondes, isolants, condensateurs et semi-conducteurs.

Les lanthanides entrent également dans la fabrication des électrodes de charbon des lampes à arc utilisées dans l’imprimerie, la photogravure et la lithographie ou des projecteurs et des lampes d’éclairage utilisés en particulier dans l’industrie cinématographique avant l’avènement des lampes à argon et à xénon. Les oxydes des terres rares sont incorporés dans le cœur des électrodes de charbon pour stabiliser le faisceau de l’arc. Les fumées émises par les lampes à arc sont constituées d’un mélange de substances gazeuses et particulaires composé d’environ 65% d’oxydes de lanthanides, de 10% de fluorures, de carbone imbrûlé et d’impuretés.

La pathologie pulmonaire

Les pneumoconioses des travailleurs exposés aux métaux des terres rares se caractérisent principalement par la présence d’infiltrats nodulaires bilatéraux sur les radiographies du thorax. Il s’agit d’une fibrose interstitielle accompagnée soit d’une accumulation de fines particules de poussières granulaires, soit de lésions granulomateuses.

Le retentissement sur la fonction pulmonaire est variable et peut se caractériser par un syndrome restrictif ou mixte. Toutefois, la gamme des pathologies pulmonaires liées à l’inhalation des lanthanides reste à définir, car les données concernant le tableau et l’évolution de la maladie, ainsi que les modifications histologiques, sont encore rares.

Le cas isolé d’un cancer pulmonaire suggère que les isotopes des lanthanides pourraient être aussi cancérogènes, en raison peut-être des rayonnements ionisants émis par les radio-isotopes naturels de ces éléments.

Les roches sédimentaires

Les couches sédimentaires sont formées par différents processus physico-chimiques: désagrégation des roches, érosion, déplacement, déposition et diagenèse. Les gisements peuvent être classés en deux catégories: les roches sédimentaires détritiques, correspondant à l’accumulation mécanique de débris d’érosion, et les roches sédimentaires physico-chimiques, qui correspondent à des carbonates, des coquilles de squelettes organiques et des dépôts salins. Les sédiments de carbonates, de sulfates et d’halogénures fournissent des minéraux relativement purs cristallisés à partir de solutions enrichies. La plupart des matériaux sédimentaires sont très solubles, si bien qu’ils sont rapidement éliminés des poumons et ne sont en général que faiblement pathogènes. En revanche, les travailleurs exposés à certains composés sédimentaires, en particulier de nature détritique, peuvent présenter des lésions de type pneumoconiotique.

Les phosphates

Le minerai de phosphate, Ca₅(F,Cl)(PO₄)₃, est utilisé pour la production d’engrais, de compléments alimentaires, de dentifrices, d’agents de conservation, de détergents, de pesticides, de raticides et d’explosifs (Dutton et coll., 1993). L’extraction et le traitement du minerai peuvent être à l’origine de divers types d’expositions irritantes. Les études réalisées chez les travailleurs des mines de phosphates ont montré une augmentation de la symptomatologie irritative (toux, expectoration), ainsi que des images radiographiques de pneumoconiose, mais sans signe réel d’altération de la fonction pulmonaire.

Le schiste

Le schiste est un mélange de substances organiques composé principalement de carbone, d’hydrogène, d’oxygène, de soufre et d’azote (Rom, Lee et Craft, 1981; Seaton et coll., 1981). La composante minérale (le kérogène) est présente en fortes concentrations dans les schistes bitumineux, roches sédimentaires stratifiées de couleur gris-brun dont on peut extraire par distillation une huile minérale semblable au pétrole. En Ecosse, l’huile de schiste est utilisée comme source d’énergie depuis 1850. Des gisements importants existent aux Etats-Unis, en Ecosse et en Estonie. Les poussières présentes dans l’atmosphère des mines de schiste souterraines sont relativement finement dispersées puisqu’elles sont composées à 80% de particules inférieures à 2 µm.

La pathologie pulmonaire

La pneumoconiose due aux poussières de schiste est appelée schistose. Les poussières créent une réaction granulomateuse et fibrotique dans les poumons. Cette pneumoconiose est comparable cliniquement à la pneumoconiose des houilleurs et à la silicose; elle peut évoluer vers une fibrose massive même après rupture avec le milieu de travail.

Au point de vue anatomopathologique, les poumons présentent des déformations vasculaires et bronchiques, avec un épaississement irrégulier des septa interalvéolaires et interlobulaires. Outre la fibrose interstitielle, ils présentent parfois un élargissement des hiles lié au transport des particules de schiste et au développement ultérieur de lésions sclérotiques bien définies au niveau des ganglions lymphatiques hilaires.

Les travailleurs de l’industrie du schiste ont deux fois et demie plus de bronchites chroniques que les témoins du même âge. Les effets de l’exposition aux poussières de schiste sur la fonction pulmonaire n’ont pas été étudiés de façon systématique.

L’ardoise

L’ardoise est une roche métamorphique composée de divers minéraux, argiles et substances carbonées (McDermott et coll., 1978). Les constituants principaux de l’ardoise sont la muscovite, le chlorite, la calcite et le quartz, ainsi que le graphite, la magnétite et le rutile. Ils ont subi une métamorphose pour former une roche cristalline dense, résistante mais facilement séparable par clivage; ces propriétés expliquent l’importance économique de l’ardoise. Utilisée généralement pour la couverture des toits, elle sert également à la fabrication de revêtements, de carrelages, de panneaux, d’appuis de fenêtres, de tableaux noirs, de crayons, de tables de billard et de paillasses de laboratoires. L’ardoise concassée est utilisée pour la construction des routes et des courts de tennis. Les paillettes ont un pouvoir couvrant utilisé dans la fabrication des imitations d’ardoise.

La pathologie pulmonaire

L’existence d’une pneumoconiose a été décrite chez un tiers des travailleurs étudiés dans l’industrie de l’ardoise du nord du pays de Galles et chez 54% des fabricants de crayons d’ardoise en Inde. Les images radiographiques pulmonaires sont variables chez les ardoisiers. La pneumoconiose présente parfois des aspects caractéristiques de la silicose lorsque les ardoises et les roches encaissantes ont une teneur élevée en quartz. La prévalence des symptômes respiratoires est élevée chez les ardoisiers, et la proportion de travailleurs symptomatiques augmente avec la gravité de la pneumoconiose, indépendamment du tabagisme. Dans les cas graves, le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV) sont souvent diminués.

Les poumons des mineurs exposés aux poussières d’ardoise révèlent des régions circonscrites de fibrose périvasculaire et péribronchique, évoluant vers la formation de macules et une fibrose interstitielle majeure. Les lésions typiques sont constituées de macules fibrotiques de configurations variables, intimement associées aux petits vaisseaux pulmonaires.

Le talc

Le talc est un silicate de magnésium; il existe sous plusieurs formes (Vallyathan et Craighead, 1981; Wegman et coll., 1982; Stille et Tabershaw, 1982; Wergeland, Andersen et Baerheim, 1990; Gibbs, Pooley et Griffith, 1992).

Les gisements de talc sont souvent contaminés par d’autres minéraux, en particulier la trémolite, fibreuse ou non fibreuse, et le quartz. De ce fait, les manifestations pathologiques pulmonaires constatées chez les travailleurs au contact du talc peuvent être en rapport soit avec le talc lui-même, soit avec les autres minéraux associés.

La production de talc est surtout importante en Australie, en Autriche, en Chine, en France et aux Etats-Unis. Le talc entre dans la composition de plusieurs centaines de produits: peintures, produits pharmaceutiques, cosmétiques, céramiques, pneus, papiers, etc.

La pathologie pulmonaire

L’exposition au talc est à l’origine d’images radiographiques caractérisées par des opacités parenchymateuses arrondies ou irrégulières diffuses et des anomalies pleurales. Selon le type d’exposition, ces opacités peuvent être liées au talc lui-même ou à la présence de polluants au sein du talc. L’exposition au talc s’accompagne de toux, de dyspnée et d’expectoration. Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont caractéristiques d’une obstruction des voies aériennes. L’anatomopathologie révèle diverses formes de fibrose pulmonaire, avec présence de lésions granulomateuses, de corps ferrugineux et de macrophages chargés de poussières rassemblés autour des bronchioles respiratoires avec des faisceaux de collagène. L’examen minéralogique du tissu pulmonaire des travailleurs du talc donne des résultats variables et peut révéler la présence de silice, de mica ou d’un mélange de silicates.

Les gisements de talc pouvant être associés à l’amiante et à d’autres fibres, il n’est pas surprenant de constater une augmentation du risque de cancer broncho-pulmonaire chez les mineurs et les travailleurs chargés de l’extraction du talc. Des études sur les travailleurs exposés au talc sans association de fibres d’amiante ont montré une tendance à l’augmentation de la mortalité liée à des pathologies respiratoires non malignes (silicose, silico-tuberculose, emphysème et pneumonie) sans élévation du risque de cancer broncho-pulmonaire.

Les laques capillaires

L’exposition aux laques pour cheveux peut avoir lieu à domicile ou dans les salons de coiffure (Rom, 1992b). Les mesures effectuées dans les instituts de beauté indiquent la possibilité d’une exposition à des aérosols respirables. Plusieurs observations ont incriminé la laque dans l’apparition d’une pneumopathie — la thésaurismose — chez les sujets fortement exposés. Les symptômes cliniques relevés dans ces observations sont généralement bénins et disparaissent à l’arrêt de l’exposition. L’étude histologique montre généralement un processus granulomateux dans le tissu pulmonaire et une hypertrophie des ganglions lymphatiques hilaires, avec épaississement des parois alvéolaires et présence de nombreux macrophages granulaires dans les espaces aériens. Les macromolécules présentes dans les laques, y compris les laques en feuille et la polyvinylpyrrolidone, pourraient être les agents potentiels de la maladie. Toutefois, contrairement aux observations cliniques rapportées, l’augmentation des images radiographiques parenchymateuses pulmonaires observées dans les études radiologiques systématiques réalisées chez des coiffeurs n’a pu être corrélée de façon concluante avec l’exposition à la laque. Bien que les résultats de ces études ne permettent pas de tirer des conclusions définitives, il semble que l’apparition d’une pathologie pulmonaire importante en rapport avec l’exposition à la laque capillaire ne soit pas habituelle.

LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES

Kazimierz Marek et Jan E. Zejda

On regroupe sous le terme de broncho-pneumopathies chroniques non spécifiques (BPCNS) tous les troubles respiratoires chroniques qui se manifestent par une dyspnée, une toux, une expectoration et une atteinte fonctionnelle respiratoire d’importance variable. Initialement, la définition de la BPCNS, acceptée lors du Symposium Ciba en 1959, incluait la bronchite chronique, l’emphysème et l’asthme. Par la suite, la terminologie diagnostique de la bronchite chronique a été redéfinie en fonction d’un concept selon lequel la limitation invalidante du débit respiratoire représente le stade ultime d’un processus évolutif qui commence par une expectoration bénigne due à l’inhalation prolongée ou récidivante de produits irritants pour les bronches (c’est l’«hypothèse britannique»). Cette notion a été remise en question en 1977 et, depuis, l’hypersécrétion et l’obstruction des voies aériennes sont considérées comme des processus indépendants. L’autre hypothèse, appelée «hypothèse hollandaise», tout en reconnaissant le rôle du tabagisme et de la pollution de l’air dans l’étiologie de la limitation chronique du débit respiratoire, souligne le rôle fondamental et éventuellement causal de l’hypersensibilité de l’hôte qui se manifeste, par exemple, par une tendance asthmatique. Les études ultérieures ont montré que ces deux hypothèses peuvent contribuer à la compréhension de l’histoire naturelle des atteintes chroniques des voies respiratoires. Même si l’on admet généralement que la valeur pronostique du syndrome hypersécrétoire est insignifiante, des études récentes ont montré une association significative entre les troubles hypersécrétoires et l’augmentation du risque de limitation de la ventilation et de la mortalité respiratoire.

Actuellement, le sigle BPCNS associe deux catégories majeures de pathologies respiratoires chroniques: l’asthme, abordé dans un précédent article de ce chapitre, et les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO).

Définition

Dans un document publié par la Société américaine de chirurgie thoracique (American Thoracic Society (ATS)) en 1987, la BPCO est définie comme une pathologie caractérisée par des anomalies des épreuves fonctionnelles respiratoires, surtout expiratoires, et ne se modifiant pas de façon importante au cours de périodes d’observation de plusieurs mois. Prenant en compte les causes fonctionnelles et structurelles de la limitation de la ventilation, la définition inclut la bronchite chronique, l’emphysème et les pathologies des voies respiratoires périphériques. La caractéristique commune à toutes les BPCO est la présence de lésions physiopathologiques marquées, se manifestant principalement par une limitation ventilatoire chronique (LVC), de sévérité variable, mais toujours présente.

La bronchite chronique est définie comme un trouble de l’appareil respiratoire se caractérisant par une toux persistante et productive, due à une hypersécrétion de mucus dans les voies aériennes. A des fins épidémiologiques, le diagnostic de bronchite chronique repose sur un questionnaire normalisé MRC (Medical Research Council, 1960) ou ATS concernant la symptomatologie respiratoire. La bronchite chronique est définie par une toux productive pendant au moins trois mois par an pendant deux années successives.

L’emphysème est défini comme une lésion anatomique du poumon se caractérisant par un élargissement anormal des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales, accompagné d’une destruction de l’architecture acinaire. L’emphysème coexiste souvent avec une bronchite chronique.

L’expression maladie des voies respiratoires périphériques ou maladie des petites voies aériennes est utilisée pour décrire les lésions des voies aériennes inférieures à 2 ou 3 mm de diamètre. Cette partie de l’arbre bronchique présente souvent une inflammation, une obstruction et une production excessive de mucus dans des maladies comme la bronchite chronique ou l’emphysème. Les données anatomopathologiques montrent des lésions structurelles locales qui peuvent représenter un stade précoce de l’évolution des broncho-pneumopathies chroniques, si bien qu’à la fin des années soixante et dans les années soixante-dix on a mis au point des épreuves fonctionnelles spécifiquement conçues pour examiner les propriétés physiologiques de ces voies aériennes périphériques. Par conséquent, l’expression maladie des voies respiratoires périphériques désigne généralement des lésions structurelles ou un déficit fonctionnel.

Les BPCO se caractérisent par une LVC, indiquant une augmentation des résistances pulmonaires et un ralentissement du débit ventilatoire au cours de l’expiration forcée. Pour définir la LVC et ses corollaires clinique et physiopathologique, deux critères diagnostiques sont importants. Premièrement, la maladie doit avoir une évolution chronique; les premières recommandations de 1958 exigeaient d’ailleurs la présence d’une LVC pendant plus d’un an pour répondre aux critères diagnostiques. Le cadre temporel suggéré récemment est moins rigoureux puisqu’il est de trois mois. Dans le domaine des LVC liées au travail, l’examen spirométrique standard fournit des données suffisantes pour détecter une LVC, basées sur la diminution du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) ou du rapport VEMS/capacité vitale forcée (CVF).

Généralement, on diagnostique une LVC lorsque le VEMS est inférieur à 80% de la valeur théorique. Conformément à la classification fonctionnelle des LVC recommandée par l’ATS, l’insuffisance est:

1. bénigne lorsque la valeur du VEMS est inférieure à 80% et supérieure à 60% de la valeur théorique;
2. modérée lorsque le VEMS est compris entre 40 et 59% de la valeur théorique;
3. sévère lorsque le VEMS est inférieur à 40% de la valeur théorique.

Lorsque l’insuffisance est évaluée par le rapport VEMS/CVF, elle est considérée comme bénigne si le rapport est compris entre 60 et 74%, modérée si le rapport est compris entre 41 et 59%, et sévère si le rapport est inférieur ou égal à 40%.

La prévalence des BPCO

Toutes les études montrent que les BPCO constituent un problème courant dans de nombreux pays. Leur prévalence est plus élevée chez les hommes que chez les femmes et augmente avec l’âge. La bronchite chronique, forme diagnostique bien standardisée des BPCO, est deux à trois fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme: les études à grande échelle montrent que 10 à 20% des hommes adultes de la population générale répondent aux critères diagnostiques de bronchite chronique (voir tableau 10.18). La maladie est beaucoup plus répandue chez les fumeurs, hommes ou femmes. La relation entre la BPCO et le travail est abordée ci-après.

Les BPCO sont des maladies à étiologie multifactorielle qui dépendent de nombreux facteurs de risque, liés à l’hôte et à l’environnement. Le rôle de l’exposition professionnelle a été reconnu à la suite de plusieurs études épidémiologiques publiées entre 1984 et 1988. On a confirmé récemment que le tabagisme et les expositions professionnelles ont des effets indépendants, d’après les résultats des études publiées de 1966 à 1991. Le tableau 10.19 résume l’état actuel des connaissances sur l’étiologie multifactorielle des BPCO.

Des études longitudinales réalisées chez des travailleurs exposés à des poussières minérales et organiques, à des fumées ou à des gaz montrent que les expositions professionnelles sont associées à une diminution de la fonction pulmonaire. Les résultats résumés dans le tableau 10.20 font ressortir un effet significatif des expositions aux poussières dans les mines de charbon et de fer, l’industrie de l’amiante-ciment, les aciéries et les fonderies, ainsi que l’industrie du papier. La plupart des expositions sont composées de poussières et de fumées (hydrocarbures non halogénés, peintures, résines et vernis) ainsi que de gaz (dioxyde de soufre ou oxydes d’azote). D’après les résultats d’une étude exhaustive limitée aux travaux les plus significatifs concernant les BPCO et l’exposition professionnelle aux poussières, on peut estimer que sur 1 000 mineurs de charbon non fumeurs, 80 seront susceptibles de présenter une diminution d’au moins 20% de leur VEMS après trente-cinq ans de travail dans une atmosphère accusant une concentration moyenne de poussières respirables de 2 mg/m³, alors que dans les mines d’or, les non-fumeurs pourront avoir un risque trois fois plus élevé.

Le diagnostic différentiel entre bronchite chronique et emphysème peut être difficile, car les facteurs étiologiques sont comparables (en particulier l’effet du tabagisme), ainsi que les manifestations cliniques, surtout si la limitation ventilatoire chronique domine. Le tableau 10.21 indique certaines caractéristiques qui peuvent contribuer au diagnostic. La forme évoluée des BPCO peut être de deux types extrêmes, selon que c’est la bronchite chronique (type «blue bloater», bleu et bouffi) ou l’emphysème qui prédomine (type «pink puffer», rose et essoufflé).

Les épreuves fonctionnelles respiratoires ont un rôle bien établi pour l’évaluation diagnostique des BPCO (voir tableau 10.22). L’évaluation fonctionnelle de la bronchite chronique et de l’emphysème comprend une série de mesures importantes, comme la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), le volume résiduel (VR), la capacité pulmonaire totale (CPT), le VEMS et le rapport VEMS/CV, la résistance des voies aériennes, la compliance statique, la rétraction élastique, les gaz du sang (PaO₂, PaCO₂) et la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DL_CO).

Les différences fondamentales entre bronchite chronique et emphysème sont présentées aux tableaux 10.21 et 10.22. Toutefois, dans certains cas individuels, le diagnostic différentiel est malaisé et parfois impossible à établir de façon satisfaisante. Dans certains cas, il est également difficile de faire la différence entre une BPCO et un asthme. En pratique, l’asthme et la BPCO ne sont pas des entités clairement différenciées mais ont tendance à se chevaucher. Dans l’asthme, l’obstruction des voies aériennes est généralement intermittente, tandis que dans la BPCO, elle est constante. L’évolution de la limitation ventilatoire est plus variable dans l’asthme que dans la BPCO.

Le traitement

Le traitement clinique des BPCO implique l’arrêt du tabac, mesure simple la plus efficace. L’exposition professionnelle aux agents irritants respiratoires devrait être interrompue ou évitée. Le traitement clinique devrait viser en premier lieu la prévention des infections respiratoires et comprendre une vaccination régulière contre la grippe. L’administration de bronchodilatateurs se justifie chez les patients présentant une limitation ventilatoire importante et devrait inclure des agonistes beta₂-adrénergiques et des anticholinergiques administrés en monothérapie ou en association, de préférence sous forme d’aérosols. La théophylline continue à être utilisée, bien que son rôle dans le traitement des BPCO soit controversé. La corticothérapie au long cours peut être efficace dans certains cas. L’hypersécrétion bronchique est souvent enrayée grâce aux médicaments muco-actifs agissant sur la production de mucus, la structure du mucus ou l’élimination mucocilliaire. L’évaluation des effets du traitement mucolytique est difficile à réaliser, car ces médicaments ne sont pas utilisés en monothérapie dans les BPCO. Les patients présentant une hypoxémie (PaO₂ ≥ 55 mm Hg) nécessitent une oxygénothérapie au long cours, traitement facilité par l’accès à des oxygénateurs portables. Un traitement supplétif avec de l alpha₁-antitrypsine peut être envisagé dans les emphysèmes avec déficit en alpha₁-antitrypsine confirmé (phénotype PiZZ). L’effet des produits antioxydants (comme la vitamine E et la vitamine C) sur l’évolution de l’emphysème est encore à l’étude.

La prévention

La prévention des BPCO commence avec les campagnes contre le tabac s’adressant à la fois à la population en général et aux groupes professionnels à haut risque en particulier. En milieu professionnel, la prévention et la limitation des expositions aux agents irritants respiratoires sont essentiels et devraient toujours constituer une priorité. Ces activités devraient viser la réduction de la pollution de l’air en deçà des limites d’exposition admissibles. Etant donné que de nombreux polluants en suspension dans l’air ne sont pas soumis à une réglementation, tout effort destiné à réduire l’exposition se justifie. Dans les cas où il est impossible d’atteindre les résultats escomptés, le port d’un appareil de protection respiratoire s’impose pour diminuer le risque.

La prévention médicale des BPCO en milieu professionnel comprend deux étapes importantes: un programme de surveillance médicale respiratoire et un programme d’information à l’intention du personnel.

Le programme médical de surveillance respiratoire comporte une évaluation de l’état de santé du sujet sous l’angle respiratoire. Il débute par un examen initial (anamnèse, examen physique, radiographie thoracique, épreuves fonctionnelles respiratoires normalisées) et se poursuit par des examens réguliers pendant toute la période d’activité. Il permet d’évaluer l’état de santé respiratoire basal des travailleurs (et d’identifier les personnes présentant des insuffisances respiratoires subjectives ou objectives) avant l’embauche, et de détecter les premiers signes ultérieurs d’insuffisance respiratoire au cours de la surveillance régulière. Toute anomalie devrait entraîner le retrait de l’exposition et une évaluation diagnostique par un pneumologue.

Le programme d’information pour le personnel devrait reposer sur une reconnaissance fiable des risques respiratoires en milieu du travail et devrait être conçu par des professionnels de la santé, des hygiénistes industriels, des ingénieurs de sécurité et la direction. Il devrait fournir aux travailleurs toutes les données nécessaires concernant les risques respiratoires sur les lieux de travail, les effets respiratoires potentiels des expositions et la réglementation en vigueur. Il devrait également inciter les travailleurs à respecter les mesures de sécurité et souligner les bienfaits d’un mode de vie sain.

LES EFFETS PATHOLOGIQUES DES FIBRES ARTIFICIELLES

James E. Lockey et Clara S. Ross

L’utilisation des fibres artificielles a augmenté, en particulier depuis les restrictions imposées à l’usage de l’amiante. La nocivité potentielle des fibres artificielles est encore à l’étude. Le présent article donne un aperçu général de leur toxicité potentielle et des différents types de fibres produites — répertoriées dans le tableau 10.23 — et fait le bilan des études récentes sur les effets de ces fibres sur la santé.

La toxicité des fibres d’oxyde d’aluminium cristallines a été évoquée dans un cas de fibrose pulmonaire observé chez un travailleur employé pendant dix-neuf ans dans une fonderie d’aluminium (Jederlinic et coll., 1990). Chez ce sujet, la radiographie thoracique a mis en évidence un tableau de fibrose interstitielle. L’analyse du tissu pulmonaire en microscopie électronique a révélé la présence de 1,3 x 10⁹ fibres cristallines par gramme de tissu pulmonaire sec, soit dix fois plus que le nombre de fibres d’amiante trouvées dans le tissu pulmonaire de mineurs travaillant dans des mines de chrysotile et présentant une asbestose. D’autres études sont nécessaires pour déterminer le rôle des fibres d’oxyde d’aluminium cristallines (voir figure 10.31) dans la pathogenèse de la fibrose pulmonaire. Cette observation suggère toutefois que la  formation  et  la  propagation  des  fibres  sont  possibles  lorsque les conditions environnementales le permettent, par exemple lorsqu’une zone où sont présents des matériaux en fusion est parcourue par un courant d’air intense. Si l’on suspecte une pneumoconiose professionnelle induite par les fibres, on devrait recourir à la microscopie en contraste de phase ou à la microscopie électronique avec analyse aux rayons X à dispersion d’énergie pour mettre en évidence la présence des fibres dans les échantillons d’air et de tissu pulmonaire.

Les fibres de brai carbonifère, la rayonne (viscose) ou les fibres de polyacrylonitrile forment des fibres de carbone amorphe si elles sont chauffées à 1 200 °C; si elles sont chauffées à des températures supérieures à 200 °C, elles forment des fibres de graphite cristallin (voir figure 10.32). Des résines de liaison peuvent être ajoutées pour augmenter la cohésion et la résistance mécanique et permettre le moulage et l’usinage du matériau composite. De façon générale, les fibres de carbone ou de graphite ont un diamètre compris entre 7 et 10 µm, mais leurs dimensions varient selon les procédés de fabrication et les manipulations qu’elles subissent. Les plastiques renforcés par des fibres de carbone ou de graphite sont utilisés dans les industries aéronautique et automobile et dans la fabrication d’articles de sport. L’exposition aux particules respirables de carbone ou de graphite peut avoir lieu pendant les phases de fabrication et au cours des opérations mécaniques ultérieures. Le chauffage des composites à 900-1100 °C peut aussi libérer de petites quantités de fibres respirables. Les connaissances actuelles concernant ces fibres ne permettent pas de donner une réponse définitive à la question de leur potentiel toxique. L’injection intratrachéale de différentes poussières de fibres de graphite chez le rat a donné des résultats hétérogènes; trois des échantillons de poussières étudiés ont produit une toxicité minimale, alors que dans deux cas on a noté un effet cytotoxique important sur les macrophages alvéolaires et des différences dans le nombre total de cellules récupérées à partir du poumon (Martin, Meyer et Luchtel, 1989). Des effets clastogènes ont été observés dans les études de mutagénicité réalisées avec des fibres à base de brai, mais non avec des fibres de carbone à base de polyacrylonitrile. Une étude conduite sur dix ans chez des personnes employées à la fabrication de fibres de carbone (fibres de 8 à 10 µm de diamètre) n’a pas révélé d’anomalies (Jones, Jones et Lyle, 1982). Dans l’état actuel des connaissances, on recommande par conséquent de ne pas dépasser une limite d’exposition fixée à 1 fibre/ml (f/ml) pour les fibres de carbone ou de graphite de taille respirable, et de maintenir le niveau des particules de composites en dessous des normes actuelles préconisées pour les poussières nocives.

Les fibres aramides (Kevlar) ont environ 12 µm de diamètre, et les fibrilles enrubannées à leur surface mesurent moins de 1 µm de largeur (voir figure 10.33). Ces fibrilles se séparent partiellement des fibres et se nouent avec d’autres fibrilles pour former des amas de taille non respirable. Les fibres Kevlar se caractérisent par une thermorésistance et une résistance à la traction élevées. Leurs utilisations sont multiples: elles peuvent servir d’agents de renforcement dans les plastiques, tissus et caoutchoucs et comme matériau de friction dans les garnitures de freins. La concentration moyenne pondérée de fibrilles admissible sur huit heures est comprise entre 0,01 et 0,4 f/ml (Merriman, 1989). Lors de l’utilisation de fibres Kevlar dans les matériaux de friction, de très faibles quantités de fibres se retrouvent dans les poussières. Les seuls effets pathologiques actuellement connus ont été mis en évidence dans des études sur l’animal. Ainsi, des tests d’inhalation effectués chez le rat pendant un à deux ans, avec des expositions de 25, 100 et 400 f/ml de fibrilles, ont révélé une bronchiolarisation alvéolaire qui était fonction de la dose administrée. Aux niveaux d’exposition élevés, on notait également la présence d’une fibrose minime et des lésions fibrotiques dans les canaux alvéolaires. La fibrose pourrait s’expliquer par la surcharge des mécanismes d’élimination pulmonaire. Un type de tumeur spécifique au rat — l’épithélioma kératinisant kystique — est apparu chez quelques-uns des animaux étudiés (Lee et coll., 1988). Les études d’inhalation à court terme toujours chez le rat ont montré que les fibrilles ne demeurent que peu de temps dans le tissu pulmonaire et sont rapidement éliminées (Warheit et coll., 1992). On ne dispose actuellement d’aucun résultat concernant les effets de l’exposition aux fibres aramides chez l’humain. En raison de la faible biopersistance et de la structure physique de ces fibres, il est toutefois probable que les risques pour la santé restent minimes si l’on n’excède pas une concentration de fibrilles de 0,5 f/ml, ce qui est actuellement le cas dans les applications commerciales.

Le carbure de silicium (carborundum) est un matériau très répandu, abrasif et réfractaire, fabriqué à partir de silice et de carbone à une température de 2 400 °C. Fibres et barbes (whiskers) de carbure de silicium — voir figure 10.34 (Harper et coll., 1995) — peuvent prendre naissance au cours de la fabrication de cristaux de carbure de silicium ou être produits directement sous forme de fibres polycristallines ou de whiskers monocristallins. Les fibres mesurent généralement moins de 1 à 2 µm de diamètre et ont une longueur comprise entre 3 et 30 µm. Les barbes ont un diamètre moyen de 0,5 µm et une longueur moyenne de 10 µm. L’incorporation de fibres et de barbes de carbure de silicium permet de renforcer des produits comme les stratifiés à matrice métallique, les produits céramiques ou leurs constituants. L’exposition aux fibres et aux barbes peut avoir lieu pendant la fabrication et parfois aussi au cours de l’usinage et de la finition des produits. Ainsi, la manipulation de matériaux recyclés peut conduire à des expositions à court terme de l’ordre de 5 f/ml. L’usinage des composites à matrice métallique ou céramique produit des concentrations moyennes pondérées sur huit heures qui sont respectivement de 0,031 f/ml et 0,76 f/ml (Scansetti, Piolatto et Botta, 1992; Bye, 1985).

Le processus de fabrication commence avec la fusion des matières premières suivie d’un refroidissement rapide qui provoque la production de fibres non cristallines (ou vitreuses). Certains processus de fabrication permettent des variations importantes de la taille des fibres, la limite inférieure étant voisine de 1 µm de diamètre (voir figure 10.35). Il est également possible d’ajouter des stabilisateurs (comme Al₂O₃, TiO₂ et ZnO) et des modificateurs (tels que MgO, Li₂O, BaO, CaO, Na₂O et K₂O) pour changer les propriétés chimiques et physiques, telles que la résistance à la traction, l’élasticité, la durabilité et la résistivité thermique.

LES CANCERS RESPIRATOIRES

Paolo Boffetta et Elisabete Weiderpass

Le cancer du poumon

Le cancer du poumon est le cancer le plus répandu au monde. En 1985, on estimait qu’il existait 676 500 cas de cancer du poumon chez l’homme et 219 300 cas chez la femme, représentant 11,8% de tous les cancers d’apparition récente et ce chiffre augmente à un taux d’environ 0,5% par an (Parkin, Pisani et Ferlay, 1993). Environ 60% de ces cas sont recensés dans les pays industriels, où généralement le cancer du poumon est la première cause de décès chez l’homme. Dans les pays industriels et en développement, l’incidence est toujours plus élevée chez l’homme que chez la femme, avec un rapport compris entre 2 et 10. Ces différences et leurs variations sont dues au tabagisme, dont l’importance varie d’un pays à l’autre.

Le risque de cancer du poumon est plus important dans les zones urbaines que dans les régions rurales. Dans les pays industriels, il existe une relation inverse évidente chez l’homme entre la fréquence du cancer du poumon et la mortalité par classe sociale; ce tableau semble être moins clair chez la femme. Chez l’homme, les différences constatées sont imputables au profil tabagique. Toutefois, dans les pays en développement, les risques semblent plus élevés chez les hommes des classes socioprofessionnelles supérieures, probablement en raison de l’adoption plus précoce des habitudes occidentales par les groupes plus favorisés de la population.

Les données du programme SEER de l’Institut national du cancer (National Cancer Institute) aux Etats-Unis pour la période 1980-1986 indiquent que, comme pour les années précédentes, l’incidence est plus élevée chez les hommes de race noire que chez les hommes de race blanche, différence raciale qui n’est pas observée chez les femmes. Ces disparités selon les groupes ethniques aux Etats-Unis semblent pouvoir être attribuées aux différences socio-économiques entre Noirs et Blancs (Baquet et coll., 1991).

L’incidence du cancer du poumon augmente avec l’âge de façon presque linéaire selon une échelle bilogarithmique; seuls les groupes les plus âgés peuvent présenter une courbe descendante. L’incidence du cancer du poumon et la mortalité qu’il entraîne ont augmenté rapidement au cours de ce siècle et continuent à progresser dans la plupart des pays.

Il existe quatre types histologiques principaux de cancer du poumon: le carcinome épidermoïde, l’adénocarcinome, le cancer anaplasique à grandes cellules et le cancer à petites cellules; les trois premiers sont également appelés cancers pulmonaires autres qu’à petites cellules. Les proportions de chaque type histologique varient selon le sexe et l’âge.

Le carcinome épidermoïde bronchique est très fortement associé au tabagisme et représente le type le plus courant de cancer du poumon dans de nombreuses populations. Il apparaît le plus souvent dans les bronches proximales.

L’adénocarcinome est moins fortement corrélé au tabagisme. Cette tumeur est périphérique à l’origine et peut se manifester sous forme d’un nodule périphérique solitaire, d’une maladie multifocale ou d’une pneumonie rapidement évolutive se propageant de lobe en lobe.

Le cancer à grandes cellules représente une plus faible proportion des cancers du poumon et se comporte de la même façon que l’adénocarcinome.

Le cancer à petites cellules ne représente que 10 à 15% de tous les cancers pulmonaires. Il apparaît généralement en situation endobronchique centrale et a tendance à métastaser rapidement.

Les signes et les symptômes du cancer du poumon dépendent de la localisation de la tumeur, de son extension et de ses métastases. De nombreux patients consultent pour une lésion asymptomatique découverte de façon fortuite à la radiographie. Parmi les patients souffrant d’un cancer autre qu’à petites cellules, il est fréquent d’observer de la fatigue, une diminution de l’activité, une toux persistante, une dyspnée, une diminution de l’appétit et une perte de poids. Aux stades avancés, des sifflements ou un stridor peuvent apparaître. La poursuite de l’évolution peut provoquer une atélectasie, une pneumonie et la formation d’un abcès. Chez les patients atteints d’un cancer à petites cellules, les signes cliniques sont moins prononcés et sont généralement liés à la localisation endobronchique de la tumeur.

Le cancer du poumon peut métastaser dans théoriquement n’importe quel organe. Cependant, les sites privilégiés des métastases sont la plèvre, les ganglions lymphatiques, l’os, le cerveau, les glandes surrénales, le péricarde et le foie. Au moment où le diagnostic est posé, la majorité des patients présentant un cancer du poumon ont déjà des métastases.

Le pronostic varie selon le stade de la maladie. La survie globale à cinq ans pour le cancer du poumon en Europe (en 1983-1985) était comprise entre 7 et 9% (Berrino et coll., 1995).

Il n’existe actuellement aucune méthode de dépistage systématique du cancer du poumon dans l’ensemble de la population.

Les cancers nasopharyngés

Le cancer nasopharyngé est rare dans la plupart des populations, mais fréquent chez l’homme et la femme dans certaines régions géographiques comme l’Asie du Sud-Est, la Chine du Sud et l’Afrique du Nord. Ce risque reste élevé chez les personnes émigrant de Chine australe, mais diminue de plus de moitié dans les deuxième et troisième générations d’émigrants installés aux Etats-Unis.

Les cancers du nasopharynx sont généralement d’origine épithéliale malphigienne. L’OMS classe ces tumeurs de la façon suivante: type 1, épithélioma épidermoïde kératinisant; type 2, cancer non kératinisant; type 3, cancer indifférencié (qui est le type histologique le plus fréquent). Le type 1 présente une prolifération locale non contrôlée et des métastases chez 60% environ des patients. Les types 2 et 3 métastasent chez 80 à 90% des patients.

La présence d’une masse au niveau du cou est notée chez environ 90% des sujets présentant un cancer nasopharyngé. On observe également parfois des troubles de l’audition, une otite moyenne séreuse, des acouphènes, une obstruction nasale, des douleurs et des symptômes en rapport avec la prolifération de la tumeur dans les structures anatomiques adjacentes.

En Europe, entre 1983 et 1985, la survie globale à cinq ans pour le cancer nasopharyngé était d’environ 35% et variait selon le stade de la tumeur et sa localisation (Berrino et coll., 1995).

La consommation de poissons salés à la chinoise constitue un facteur de risque de cancer nasopharyngé; le rôle des autres facteurs nutritionnels et des virus, en particulier le virus d’Epstein-Barr, bien que suspecté, n’a pas été confirmé. Aucun facteur professionnel n’est connu actuellement. Il n’existe aucune mesure préventive (Higginson, Muir et Muñoz, 1992).

Les cancers du nez et des cavités nasales

Les cancers du nez et des cavités nasales sont relativement rares. Ils représentent ensemble — si l’on inclut les sinus maxillaires, éthmoïdiens, sphénoïdiens et frontaux — moins de 1% de tous les cancers. Dans la plupart des cas, ces tumeurs sont classées comme des cancers épidermoïdes. Dans les pays occidentaux, les cancers du nez sont plus fréquents que les cancers des sinus (Higginson, Muir et Muñoz, 1992).

Ces cancers apparaissent plus fréquemment chez l’homme et dans les populations de race noire. La fréquence la plus élevée est observée en Inde, au Koweït et en Martinique. Le pic de développement de la maladie apparaît vers la soixantaine. La cause principale connue est l’exposition à la poussière de bois, en particulier les bois durs. Ce type de cancer ne semble pas corrélé au tabagisme.

La plupart des tumeurs des fosses nasales et des sinus de la face sont bien différenciées et ont une croissance lente. Elles peuvent se manifester par une ulcération qui ne cicatrise pas, des saignements, une obstruction nasale et des symptômes en rapport avec la prolifération dans la cavité buccale, l’orbite et la fosse ptérygoïdienne. La maladie est généralement à un stade avancé au moment du diagnostic.

En Europe, entre 1983 et 1985, la survie globale à cinq ans pour le cancer du nez et des sinus de la face était d’environ 35% et variait selon la taille de la lésion au moment du diagnostic (Berrino et coll., 1995).

Les cancers laryngés

L’incidence la plus élevée de cancers laryngés a été relevée en Navarre (Espagne), à São Paulo (Brésil) et à Varèse (Italie). Une mortalité importante est également décrite en Afrique du Nord, au Moyen-Orient, à Cuba, en France, en Hongrie, en Uruguay et en Yougoslavie. Le cancer laryngé prédomine chez l’homme: on estime que 120 500 cas sont apparus chez l’homme en 1985, contre 20 700 chez la femme (Parkin, Pisani et Ferlay, 1993). De façon générale, son incidence est plus élevée dans les populations noires que dans les populations blanches et plus importante dans les zones urbaines que dans les zones rurales.

Presque tous les cancers du larynx sont des épithéliomas épidermoïdes. Ils sont situés pour la plupart au niveau de la glotte, mais peuvent également se développer dans la région subglottique, ou plus rarement, sous-glottique.

Ce cancer est peu ou pas symptomatique. Une douleur, une sensation d’irritation locale, une modification de la tolérance aux aliments chauds ou froids, une tendance à faire des fausses routes, une altération des voies aériennes et une légère modification de la voix pendant plusieurs semaines, ainsi qu’une adénopathie cervicale peuvent être présentes selon la localisation et le stade de la lésion.

La plupart des cancers laryngés sont visibles par une inspection laryngée ou une endoscopie. Les lésions prénéoplasiques peuvent être identifiées dans le larynx des fumeurs (Higginson, Muir et Muñoz, 1992).

En Europe, entre 1983 et 1985, la survie globale à cinq ans pour le cancer laryngé était d’environ 55% (Berrino et coll., 1995).

Le mésothéliome pleural

Les mésothéliomes peuvent apparaître au niveau de la plèvre, du péritoine et du péricarde. Le mésothéliome malin représente la tumeur pleurale la plus importante: il apparaît principalement entre 50 et 70 ans.

Le mésothéliome pleural était autrefois une tumeur rare. Il le reste chez la plupart des femmes tandis que chez l’homme, il a augmenté de 5 à 10% par an dans les pays industriels au cours des dernières années. De façon générale, les hommes sont atteints cinq fois plus que les femmes. Des estimations précises concernant l’incidence et la mortalité sont difficiles à établir en raison des difficultés de diagnostic histologique et des modifications apportées à la Classification internationale des maladies (CIM) (Higginson, Muir et Muñoz, 1992). Toutefois, l’incidence semble présenter des variations locales très importantes et peut être très élevée dans les régions où il existe des mines d’amiante (comme la région nord-ouest de la province du Cap en Afrique du Sud), des chantiers navals et dans celles où l’on note une contamination environnementale importante par les fibres, comme dans le centre de la Turquie.

Les patients peuvent être soit asymptomatiques — et leur maladie sera alors diagnostiquée de façon fortuite sur la radiographie thoracique — , soit présenter une dyspnée et des douleurs thoraciques.

Les mésothéliomes ont tendance à être invasifs. La survie médiane est de quatre à dix-huit mois dans diverses séries.

Les facteurs de risque professionnels dans les cancers respiratoires

A part la fumée de tabac, quatorze agents ou mélanges complexes et dix activités industrielles (voir tableau 10.24) sont incriminés dans la genèse des cancers respiratoires, selon le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC). En outre, six agents ou mélanges complexes et deux activités industrielles sont probablement cancérogènes pour un organe au moins de l’appareil respiratoire (voir tableau 10.25). Tous ces produits — sauf l’azathioprine, médicament immunosuppresseur — représentent des expositions professionnelles (CIRC, 1971-1994).

LES INFECTIONS PULMONAIRES D’ORIGINE PROFESSIONNELLE

Anthony A. Marfin, Ann F. Hubbs, Karl J. Musgrave et John E. Parker

Bien que les études épidémiologiques concernant les pneumonies d’origine professionnelle (POP) soient limitées, on pense que ces affections diminuent dans le monde. En revanche, dans les pays développés, les POP ont tendance à augmenter dans les professions de santé et la recherche biomédicale. Les germes responsables des POP contractées à l’hôpital sont souvent les mêmes que ceux qui prédominent à l’extérieur, mais la réémergence de la tuberculose, de la rougeole et de la coqueluche dans les établissements de soins représente un risque supplémentaire pour les professionnels de la santé. Dans les pays en développement et dans certaines professions spécifiques des pays industriels, de nombreux cas de POP sont dus à des agents pathogènes infectieux très particuliers qui ne circulent habituellement pas dans la population.

Il est difficile d’attribuer l’infection à une cause professionnelle plutôt qu’à l’environnement général, notamment chez le personnel hospitalier. Jusqu’à présent, le risque professionnel était établi avec certitude seulement dans les cas d’infection par des agents présents dans le milieu du travail mais absents dans la collectivité. Désormais, l’utilisation de techniques moléculaires pour retrouver les clones microbiens spécifiques dans les milieux professionnels et les collectivités faciliteront l’établissement des risques.

Comme les pneumonies communautaires, les POP proviennent de micro-aspirations de bactéries qui colonisent l’oropharynx, d’inhalation de particules infectieuses respirables ou d’ensemencement hématogène des poumons. La plupart des pneumonies communautaires proviennent de micro-aspirations, tandis que les POP sont généralement dues à l’inhalation de particules infectieuses de 0,5 à 10 µm en suspension dans l’air dans le milieu de travail. Les particules plus grosses n’arrivent pas à atteindre les alvéoles en raison de leur enclavement à la suite d’un impact ou de leur sédimentation sur les parois des grosses voies aériennes et de leur élimination ultérieure. Quant aux particules plus petites, elles restent suspendues au cours des mouvements inspiratoires et expiratoires et se déposent rarement dans les alvéoles. Dans certaines maladies comme la fièvre hémorragique avec syndrome rénal, due à un hantavirus, le mode principal de transmission est l’inhalation, mais le foyer primaire de la maladie n’est pas toujours le poumon. Les agents pathogènes professionnels qui ne sont pas transmis par inhalation peuvent secondairement intéresser les poumons, mais ne feront pas l’objet d’une discussion ici.

Le présent article examine brièvement quelques agents pathogènes professionnels particulièrement importants. Une liste plus exhaustive des pathologies pulmonaires d’origine professionnelle, classées par étiologie spécifique, est présentée dans le tableau 10.26.

Outre les gaz et les poussières organiques susceptibles d’irriter l’appareil respiratoire et de générer une symptomatologie pseudo-infectieuse, plusieurs agents responsables de zoonoses (pathogènes communs à l’humain et à l’animal) et autres agents infectieux associés aux travaux agricoles affectent spécifiquement cette catégorie de travailleurs. Les maladies considérées sont acquises par inhalation d’aérosols infectieux véhiculés par l’air et se transmettent rarement d’une personne à l’autre: il s’agit de l’infection charbonneuse, de la brucellose, de la fièvre Q, de l’ornithose, de la tuberculose et de la peste (voir tableau 10.26). Les agents pathogènes fongiques incluent l’histoplasmose, la blastomycose, la coccidioïdomycose, la paracoccidioïdomycose et la cryptococcose (voir tableau 10.26). En dehors des maladies à hantavirus, les maladies virales ne constituent pas une cause importante de maladies pulmonaires professionnelles chez les travailleurs agricoles.

Certaines des infections en question semblent plus répandues dans l’agriculture, mais leur fréquence est difficile à déterminer pour les raisons suivantes: 1) la plupart des cas sont infracliniques; 2) les manifestations cliniques sont bénignes ou difficiles à diagnostiquer en raison de symptômes non spécifiques; 3) la plupart des travailleurs agricoles n’ont pas accès aux services de médecine et de diagnostic; 4) il n’existe aucun système organisé de recensement de ces affections; 5) ces maladies sont souvent rares dans la collectivité et ne sont pas reconnues par le personnel médical. C’est ainsi que, bien que la néphrite épidémique due au virus Puumala (un hantavirus) soit rarement rapportée en Europe occidentale, des enquêtes sérologiques conduites chez des travailleurs agricoles ont montré une prévalence de 2 à 7% des anticorps antihantavirus.

Dans les pays en développement, les zoonoses sont en voie de régression en raison de la mise en œuvre de programmes de lutte active contre ces maladies; les efforts visent surtout les populations animales. Malgré ces mesures, les travailleurs agricoles et toutes les personnes participant, de près ou de loin, à une activité qui touche le milieu agricole (vétérinaires, personnes chargées de l’emballage de la viande ou de la transformation de la volaille, tanneurs) restent exposés à de nombreuses maladies.

L’infection à hantavirus

L’infection à hantavirus se manifeste par une fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) ou une néphrite épidémique (NE); elle a été décrite cliniquement depuis plus de cinquante ans dans les régions endémiques d’Asie et d’Europe et touche les travailleurs agricoles, le personnel militaire et les personnes travaillant en laboratoire. L’infection provient de l’inhalation d’aérosols infectieux libérés par l’urine, la salive ou les excréments de rongeurs infectés. En général, les hantaviroses se manifestent par des symptômes hémorragiques et une altération de la fonction rénale plutôt que par une pneumonie, mais on a également décrit des cas d’œdème pulmonaire dû à l’augmentation de la perméabilité vasculaire dans la FHSR et la NE. Les conséquences pulmonaires profondes des hantaviroses n’ont été complètement appréhendées qu’à la suite d’une épidémie récente de syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH) due à un hantavirus récemment isolé et survenue dans l’ouest des Etats-Unis (virus Muerto Canyon, Four Corners ou Sin Nombre).

Les hantavirus font partie de la famille des Bunyaviridae, virus à ARN; cinq d’entre eux sont associés à des maladies humaines. La FHSR est liée au virus de Hantaan en Asie de l’Est, au virus de Dobrava dans les Balkans et au virus de Séoul, qui a une distribution mondiale. La NE, de son côté, est associée au virus Puumala en Europe occidentale. Quant au SPH, il est probablement dû à un hantavirus nouvellement isolé dans l’ouest des Etats-Unis. De 1951 à 1983, 12 000 cas de FHSR ont été rapportés en République de Corée. En Chine, l’incidence de la maladie semble augmenter avec les épidémies qui sévissent dans les centres ruraux et urbains; en 1980, 30 500 cas (dont 2 000 mortels) ont été attribués à la FHSR.

Le tableau clinique

Avec les virus provoquant une FHSR ou une NE, l’infection se traduit généralement par le développement asymptomatique d’anticorps antihantavirus. Dans le cas contraire, les signes et les symptômes de la phase précoce ne sont pas spécifiques et l’infection à hantavirus ne peut être diagnostiquée que par une analyse sérologique. La guérison est généralement longue; quelques personnes évoluent vers une FHSR ou une NE et développent une protéinurie, une hématurie microscopique, une azotémie et une oligurie. En cas de FHSR, on observe également des hémorragies profondes en raison d’une coagulation intravasculaire disséminée, de l’augmentation de la perméabilité vasculaire et du choc. La mortalité observée chez les personnes présentant la forme complète de FHSR varie de 5 à 20%.

Le SPH se manifeste par des infiltrats pulmonaires interstitiels diffus et l’apparition brutale d’une insuffisance respiratoire aiguë et d’un choc. Une hyperleucocytose marquée peut apparaître en raison de l’augmentation des cytokines qui caractérisent la maladie. La mortalité du SPH peut être supérieure à 50%. L’incidence des infections asymptomatiques ou des cas de SPH non reconnus n’est pas totalement établie.

Les tests diagnostiques

Le diagnostic s’établit par la démonstration de la présence d’immunoglobulines M ou d’une augmentation des titres d’immunoglobine G par une méthode d’immunofluorescence indirecte sensible et hautement spécifique et par analyse des anticorps neutralisants. Les autres méthodes diagnostiques sont les réactions PCR pour les acides ribonucléiques viraux et l’immunohistochimie pour les antigènes viraux.

L’épidémiologie

L’infection provient de l’inhalation d’aérosols infectieux libérés par l’urine, la salive et les excréments de rongeurs infectés — lesquels ne présentent d’ailleurs aucun symptôme apparent de la maladie. La transmission peut se produire également par inoculation percutanée d’urine, de salive ou d’excréments de rongeurs infectés, mais il n’y a aucune évidence de transmission interhumaine.

Les enquêtes séro-épidémiologiques chez les humains et les rongeurs ont montré que les hantavirus sont endémiques, avec une répartition mondiale dans les zones urbaines aussi bien que rurales. Dans les zones endémiques rurales, les interactions humain-rongeur augmentent lorsque les rongeurs envahissent de façon saisonnière les habitations ou que l’activité humaine augmente dans les régions infestées de rongeurs. Le risque d’infection est plus important chez les personnes exerçant une profession rurale. Des enquêtes ont été réalisées dans les populations rurales asymptomatiques en Italie; elles ont montré que 4 à 7% des forestiers, éleveurs, chasseurs et agriculteurs présentent des anticorps antihantavirus, contre 0,7% seulement des soldats. Chez les travailleurs agricoles asymptomatiques, en Irlande et en République tchèque, la prévalence des anticorps antihantavirus atteint respectivement 1-2% et 20-30%. Toutes les activités agricoles et connexes (semis, récolte, battage du blé, gardiennage de troupeaux et activités forestières) constituent des facteurs de risque d’infections virales. Des enquêtes sérologiques sont en cours dans l’ouest des Etats-Unis pour déterminer le risque professionnel d’infections à hantavirus. Toutefois, une étude réalisée parmi le personnel de santé soignant des patients souffrant de SPH n’a permis de mettre en évidence aucun cas d’infection. D’après les résultats obtenus sur les 68 premières personnes présentant un SPH, il apparaît que les travaux agricoles effectués dans les habitats des rongeurs infectés (comme le labourage, le nettoyage des zones de stockage des aliments, les semis, le nettoyage des excréments animaux et le gardiennage des troupeaux) comportent des risques. Le principal réservoir de SPH est la souris, Peromyscus maniculatus.

Les autres professions à risque

Dans les agglomérations urbaines, le réservoir de rongeurs pour le virus de Séoul est le rat domestique. Les travailleurs employés sur les docks, dans les silos à grains et dans les zoos, de même que ceux chargés de la dératisation, courent plus de risques de contracter une infection à hantavirus. Les laboratoires de recherche qui utilisent des rongeurs comme matériel d’expérimentation ont parfois constitué des sources non suspectées d’infection. D’autres professions, comme le personnel militaire et les biologistes travaillant sur le terrain, présentent également un risque plus élevé.

Le traitement

La ribavirine a une activité in vitro contre plusieurs hantavirus; son efficacité clinique contre le virus Hantaan a été utilisée pour traiter les personnes présentant un SPH.

Les mesures de santé publique

Il n’existe actuellement aucune protection vaccinale, malgré tous les efforts consacrés à la mise au point de vaccins atténués, inactivés ou tués. La prévention consiste à éviter tout contact entre l’humain et les rongeurs et à réduire les populations de rongeurs dans les zones habitées pour diminuer le risque de maladie. Dans les laboratoires de recherche sur les hantavirus, la mise en place de mesures de biosécurité très strictes limite le risque de propagation virale dans les cultures cellulaires ou lors des manipulations de matériaux à fortes concentrations de virus. Dans les autres laboratoires de recherche utilisant des rongeurs, une surveillance sérologique périodique de l’infection à hantavirus chez les colonies de rongeurs pourrait être envisagée.

La chorioméningite lymphocytaire (CML)

Comme les infections à hantavirus, la CML est par nature une infection qui frappe les rongeurs sauvages et qui se propage occasionnellement à l’humain. Le virus CML est un arenavirus, mais sa transmission se fait généralement par l’intermédiaire d’aérosols. Les hôtes naturels incluent la souris sauvage; toutefois, l’infection persistante des hamsters domestiques de Syrie est bien connue. L’infection menace par conséquent la plupart des professions exposées aux aérosols libérés par l’urine de rongeurs. L’épidémie professionnelle la plus récente a touché des personnes travaillant en laboratoire, exposées à des souris nude athymiques déficientes en lymphocytes T et infectées de façon persistante en raison de l’inoculation de lignées cellulaires tumorales contaminées.

Le tableau clinique

La plupart des cas de CML sont asymptomatiques ou associés à un syndrome pseudo-grippal non spécifique; ils ne sont par conséquent pas reconnus. L’appareil respiratoire est généralement le site d’entrée, mais les symptômes respiratoires ont tendance à être non spécifiques et spontanément résolutifs. Une méningite ou une méningo-encéphalite apparaît chez un petit pourcentage de patients et peut donner lieu à un diagnostic spécifique.

Les tests diagnostiques

Le diagnostic s’établit généralement par voie sérologique, en présence d’une augmentation du titre des anticorps antiviraux et sur la base de signes cliniques donnés. On recourt parfois aussi à l’isolement du virus et à l’immunofluorescence tissulaire.

L’épidémiologie

Environ 20% des souris sauvages sont infectées par ce virus. La transmission transplacentaire du virus chez des rongeurs sensibles provoque une tolérance des lymphocytes T et une infection congénitale des souris (ou des hamsters) qui persiste la vie durant. De même, les souris déficientes en lymphocytes T, comme les souris nude, peuvent être infectées de façon permanente. Les humains sont affectés par transmission aérienne. Les lignées cellulaires de rongeurs peuvent être contaminées par le virus et le propager. Les humains contractent généralement la maladie par l’intermédiaire d’aérosols, mais la transmission peut aussi être directe ou indirecte par l’intermédiaire d’insectes vecteurs.

Les autres professions à risque

Toute profession exposée à des poussières contaminées par des excréments de rongeurs sauvages comporte un risque d’infection CML. Les soigneurs des animaleries de laboratoire, les personnes employées dans les commerces d’animaux de compagnie et le personnel de laboratoire travaillant sur des lignées cellulaires de rongeurs peuvent être infectés.

Le traitement

La CML est généralement spontanément résolutive. Toutefois, un traitement de soutien peut être nécessaire dans les cas graves.

Les mesures de santé publique

Il n’existe actuellement aucun vaccin. Le dépistage effectué chez les souris et les hamsters de laboratoire et les lignées cellulaires limite la plupart des infections acquises en laboratoire. En ce qui concerne les souris déficientes en lymphocytes T, l’analyse sérologique nécessite l’utilisation de souris sentinelles immunocompétentes. Le respect des précautions élémentaires de sécurité est également primordial, comme le port de gants, de protections oculaires et de blouses de laboratoire. Il est capital de lutter contre les rongeurs sauvages présents dans les régions habitées pour en réduire le nombre et combattre ainsi la CML, les hantavirus et la peste.

La chlamydiose respiratoire

La chlamydiose respiratoire due à Chlamydia psittaci est la cause la plus fréquente de pneumonie d’origine professionnelle (POP) dans l’abattage des animaux (volailles) et la préparation de la viande. En général, ce type de maladie est dû au contact avec des animaux malades, contact qui constitue parfois le seul indice permettant de déterminer l’origine et le type de l’infection. La transformation des animaux infectés libère des aérosols qui peuvent infecter des personnes éloignées de la chaîne de transformation de la viande; le seul fait de travailler à proximité d’une usine de transformation de viande peut donc être un indice pour la détermination du type d’infection. La chlamydiose respiratoire peut également être causée par des perroquets ou des perruches (psittacose) ou d’autres oiseaux non psittacosiques (ornithose). En revanche, les sources non aviaires de Chlamydia psittaci ne sont généralement pas considérées comme des zoonoses potentielles; toutefois, des cas d’avortements spontanés et des conjonctivites ont été décrits chez l’humain en contact avec des ovins ou des caprins. Les pneumonies dues à C. pneumoniae constituent une cause courante, récemment décrite, de pneumonies communautaires distinctes des affections à C. psittaci. En raison de sa découverte récente, le rôle de C. pneumoniae dans les POP n’est pas encore complètement établi.

Le tableau clinique

L’ornithose a une symptomatologie très variable: elle peut être soit bénigne et de type pseudo-grippal, soit sévère avec pneumonie et encéphalite qui, avant les antibiotiques, entraînait une mortalité supérieure à 20%. Les prodromes se caractérisent par de la fièvre, des frissons, des myalgies, des céphalées et une toux non productive qui peuvent durer trois semaines avant que ne soit établi le diagnostic de pneumonie. Les troubles neurologiques, hépatiques et rénaux sont courants. Les radiographies montrent une condensation du lobe inférieur et des adénopathies hilaires. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’exposition aviaire, en rapport ou non avec la profession, car il n’existe aucune donnée pathognomonique.

Les tests diagnostiques

L’ornithose se traduit généralement par un titre élevé d’anticorps de fixation du complément (FC), mais l’administration précoce de tétracyclines peut supprimer la formation de ces anticorps. La présence d’une augmentation isolée des anticorps FC supérieure à 1/16, compatible avec le tableau clinique, ou d’une multiplication par 4 du titre des anticorps FC, permet de porter un diagnostic. L’utilité diagnostique des analyses sérologiques est malheureusement souvent diminuée par la présence d’anticorps antichlamydia dans les groupes à risque et d’appariements inappropriés des échantillons.

L’épidémiologie

C. psittaci est présent dans presque toutes les espèces aviaires; il est très répandu chez les mammifères. L’infection provient généralement d’une transmission zoonotique, mais une transmission interhumaine est aussi possible. L’infection est souvent asymptomatique; 11% des travailleurs agricoles sans antécédent présentent des anticorps dirigés contre C. psittaci. Les épidémies restent limitées et intermittentes, mais des pandémies dues au commerce d’oiseaux exotiques se sont produites en 1930. Aux Etats-Unis, 70 à 100 cas d’ornithose sont rapportés chaque année et près du tiers de ces cas intéressent le milieu professionnel. La plupart des infections surviennent chez des personnes travaillant dans les commerces d’animaux de compagnie ou les usines d’abattage de la volaille; elles sont liées à la formation d’aérosols infectieux libérés par des tissus ou des excréments d’oiseaux. Dans les pays où les oiseaux sont des animaux de compagnie et où les mesures de quarantaine sont laxistes, les épidémies sont plus fréquentes et ne concernent pas spécifiquement certaines catégories professionnelles.

Les autres professions à risque

La maladie apparaît le plus souvent dans les usines d’abattage de la volaille; toutefois, les personnes se livrant au commerce des oiseaux exotiques ou travaillant dans les établissements de quarantaine aviaire, les batteries d’élevage et les cliniques vétérinaires sont également exposées.

Le traitement

L’administration de tétracycline ou d’érythromycine pendant dix à quatorze jours constitue le traitement de choix; les récidives cliniques sont toutefois courantes lorsque la durée du traitement est insuffisante.

Les mesures de santé publique

Aux Etats-Unis, les oiseaux exotiques sont mis en quarantaine et traités préventivement à la tétracycline. Des méthodes comparables sont appliquées dans d’autres pays où l’on fait commerce d’oiseaux exotiques. Aucun vaccin n’existe actuellement contre l’ornithose. Des mesures ont été prises pour augmenter la ventilation afin de réduire la concentration d’aérosols dangereux, diminuer l’inhalation des particules infectieuses ou traiter les oiseaux malades, mais leur efficacité n’a pas été démontrée.

La brucellose

Chaque année, environ 500 000 cas de brucellose se déclarent dans le monde et sont dus à différentes espèces de brucellas. La pathogenèse des infections à brucella dépend des espèces infectantes, qui ont tendance à avoir des hôtes réservoirs différents. En général, les réservoirs de Brucella abortus, B. suis, B. melitensis, B. ovis, B. canis et B. neotomae sont respectivement les bovins, les porcs, les caprins, les ovins, les chiens et les rats.

Différentes voies de transmission ont été mises en évidence, y compris l’inhalation d’aérosols. Toutefois, le mécanisme pathogène le plus souvent incriminé est l’ingestion de produits laitiers non pasteurisés fabriqués avec du lait de chèvre. La maladie systémique qui en résulte est due à B. melitensis, mais n’est pas associée à des professions spécifiques. Une pneumonie apparaît dans 1% des cas, tandis que la toux constitue une manifestation fréquente de la maladie.

Dans les pays développés, la brucellose professionnelle est généralement due à Brucella abortus et résulte de l’ingestion ou de l’inhalation d’aérosols infectieux provenant de placentas de truies ou de bovins. L’infection est souvent subclinique; 1% des travailleurs agricoles présentent des anticorps anti-B. abortus. La maladie se développe chez 10% environ des personnes infectées. A la différence de B. melitensis, la pathologie due à B. abortus s’acquiert généralement dans le milieu de travail et son tableau est moins sévère. La brucellose aiguë se manifeste par des pics fébriles élevés, des arthralgies et une hépatosplénomégalie. Les pneumonies primitives provoquent rarement des condensations pulmonaires et se manifestent par de l’enrouement, des sifflements, des adénopathies hilaires, des infiltrats péribronchiques, des nodules parenchymateux ou des symptômes similiaires. L’agent pathogène peut généralement être isolé dans la moelle osseuse (dans 90% des cas aigus) et dans le sang (dans 50 à 80% des cas). Un diagnostic sérologique peut être établi, car on dispose de multiples méthodes d’analyses des anticorps. Le traitement par tétracyclines devrait être administré pendant quatre à six semaines, complété éventuellement par la rifampicine en vue d’une action synergique. Les populations les plus exposées sont les éleveurs de bovins, de caprins, d’ovins et de porcs, le personnel des laiteries et des abattoirs, les vétérinaires et les bouchers. Le dépistage de brucella et les programmes d’éradication ont permis de réduire considérablement le nombre des animaux infectés et d’identifier les troupeaux à risque. En présence d’animaux infectés par brucella, les seules méthodes de prévention efficaces en milieu professionnel sont d’éviter tout contact ou de porter une protection individuelle, surtout après un avortement ou une mise bas.

Le charbon

L’infection charbonneuse existe partout dans le monde, mais est moins répandue que l’anthrax cutané. C’est une maladie systémique qui frappe plusieurs espèces animales et qui se transmet généralement à l’humain par voie cutanée ou par l’ingestion de viande contaminée. Elle est due à l’inhalation de spores de Bacillus anthracis provenant des os, des poils ou de la peau d’ovins, de caprins ou de bovins («maladie des trieurs de laine») ou, plus rarement, lors de la préparation de viandes infectées. Les spores sont phagocytées par les macrophages alvéolaires et transportées jusqu’aux ganglions lymphatiques médiastinaux où elles germent et provoquent une médiastinite hémorragique. La maladie se présente rarement comme une pneumonie primitive, mais se caractérise par un élargissement du médiastin, un œdème pulmonaire, un épanchement pleural, une splénomégalie et une évolution rapide vers l’insuffisance respiratoire. Le taux de mortalité est supérieur à 50% malgré l’antibiothérapie et la ventilation assistée. Les hémocultures sont souvent positives, mais on peut également recourir aux analyses sérologiques (méthodes immuno-enzymatique: immunoblot). Le traitement consiste à administrer de fortes doses de pénicilline ou de la ciprofloxacine par voie intraveineuse en cas d’allergie à la pénicilline. Les populations les plus exposées sont les éleveurs, les vétérinaires, les soigneurs, les personnes spécialisées dans le traitement de la fourrure et des peaux et les travailleurs des abattoirs. Une vaccination annuelle peut être proposée pour les animaux situés dans les régions endémiques et les êtres humains fortement exposés. Les mesures de contrôle spécifiques contre le charbon sont la décontamination au formaldéhyde, la stérilisation à la vapeur des peaux et des fourrures ou leur irradiation, l’interdiction d’importer des peaux en provenance des régions endémiques et la protection individuelle (port d’un masque) pour les travailleurs exposés.

La peste pneumonique

La peste, due au bacille de Yersin (Yersinia pestis), est une maladie véhiculée par les puces, enzootique chez les rongeurs sauvages. La transmission à l’humain a généralement lieu par la piqûre d’une puce infectée; l’évolution vers une septicémie est fréquente. Aux Etats-Unis, de 1970 à 1988, environ 10% des personnes septicémiques ont développé une pneumonie secondaire. Les humains et les animaux atteints de la peste pneumonique produisent des aérosols infectieux. C’est par l’inhalation des aérosols infectieux émanant de cadavres d’animaux morts d’une pneumonie secondaire que la pneumonie primaire peut se produire chez l’humain. Malgré le potentiel de propagation pulmonaire, la transmission interhumaine est rare et ne s’est pas produite aux Etats-Unis depuis cinquante ans. La prévention inclut l’isolement des personnes infectées et le port de masques par le personnel de santé. Comme la transmission aérienne est possible, il convient d’envisager l’administration préventive de tétracyclines chez toute personne en contact avec des humains ou des animaux infectés. Les professions les plus exposées sont les professions biomédicales et le personnel hospitalier de laboratoire et, dans les régions endémiques, certaines professions rurales comme les vétérinaires, les travailleurs chargés de la lutte contre les rongeurs, les trappeurs, les chasseurs, les biologistes étudiant les mammifères et la faune sauvage, ainsi que les travailleurs agricoles. Une vaccination devrait être proposée à toutes ces catégories à risque.

La fièvre Q

Due à l’inhalation de Coxiella burnetii, la fièvre Q est une maladie systémique qui se manifeste par une pneumonie atypique chez 10 à 60% des personnes infectées. De nombreux isolats de C. burnetii sont pathogènes, et les théories affirmant une virulence plasmide-dépendante restent controversées. C. burnetii infecte de nombreux animaux domestiques (moutons, vaches, chèvres et chats) dans le monde entier; elle est transmise sous forme d’aérosols provenant de l’urine, des excréments, du lait, du placenta ou des tissus utérins d’animaux infectés. C. burnetii forme une endospore très résistante qui reste infectieuse pendant des années et qui est extrêmement virulente.

Le tableau clinique

Après une période d’incubation de quatre à quarante jours, la fièvre Q aiguë se manifeste par un syndrome pseudo-grippal qui évolue vers une pneumonie atypique comparable à celle due à Mycoplasma. La phase aiguë dure généralement environ deux semaines, mais peut se prolonger jusqu’à neuf semaines. La maladie peut devenir chronique vingt ans après la phase aiguë et se manifester alors par une endocardite et une hépatite.

Les tests diagnostiques

Il est rare d’isoler d’emblée C. burnetii, car cela nécessite une installation de haute sécurité. Le diagnostic est établi par sérologie, qui doit mettre en évidence des titres d’anticorps FC supérieurs à 1/8 corroborant le tableau clinique, ou la multiplication par 4 des taux d’anticorps préexistants.

Les autres professions à risque

Les populations les plus exposées sont les professions agricoles (secteurs du lait et de la laine en particulier), et les personnes travaillant dans les laboratoires hospitaliers et la recherche biomédicale.

Le traitement

Il n’existe aucun vaccin efficace contre C. burnetii. En général, la phase aiguë est traitée par administration de tétracyclines ou de ciprofloxacine pendant deux semaines.

Les mesures de santé publique

En raison de la répartition géographique très étendue de la maladie, du nombre important de réservoirs animaux et de la résistance à l’inactivation, les seules mesures préventives efficaces sont la protection respiratoire individuelle et le respect de mesures mises en place pour empêcher la propagation des aérosols contaminés. Toutefois, ces méthodes de contrôle sont difficiles à mettre en œuvre dans les exploitations agricoles (élevage de moutons, de bovins, etc.). Il est donc primordial de bien informer les personnes à risque afin de faciliter un diagnostic précoce. A l’hôpital, l’isolement des malades permet de limiter la propagation de la pneumonie à fièvre Q et la contamination du personnel de santé.

Les autres pneumonies bactériennes d’origine professionnelle chez les travailleurs agricoles

Pseudomonas pseudomallei est l’agent pathogène de la mélioïdose. Ce micro-organisme se rencontre surtout en Asie du Sud-Est; il est présent dans les sols et chez les rongeurs. La maladie est due au contact avec la terre et peut avoir une assez longue période de latence. Pendant et après la guerre du Viet Nam, les principales victimes de la mélioïdose aux Etats-Unis étaient les militaires. La forme pulmonaire se caractérise par une pneumonie multifocale nodulaire suppurative ou granulomateuse.

Francisella tularensis — l’agent étiologique de la tularémie — est responsable d’une zoonose due aux rongeurs sauvages et aux lagomorphes. La tularémie constitue une maladie professionnelle potentielle chez les biologistes étudiant la faune sauvage ou les mammifères, le personnel chargé de la lutte contre les rongeurs, les chasseurs, les trappeurs et les vétérinaires. La maladie peut provenir d’une inhalation, d’une inoculation directe, d’un contact cutané ou d’une ingestion; elle peut aussi être véhiculée par un vecteur. La maladie pulmonaire est due soit à une inhalation directe, soit à une propagation hématogène de la maladie septicémique. Les lésions pulmonaires de la tularémie sont aiguës, multifocales, suppuratives et nécrosantes.

L’histoplasmose

L’histoplasmose est due à Histoplasma capsulatum, micro-organisme fongique libre présent dans les sols ainsi que dans les excréments d’oiseaux ou de chauves-souris. L’histoplasmose est la cause la plus importante des pneumonies fongiques d’origine professionnelle chez les travailleurs agricoles; ces affections sont décrites plus loin.

Le tableau clinique

La fréquence et la sévérité des crises d’histoplasmose varient selon l’agent pathogène infectant et les taux d’anticorps de l’hôte conférés par une infection antérieure. Après une exposition importante, 50% des sujets développent une pathologie respiratoire spontanément résolutive, alors que les autres sont asymptomatiques. Les syndromes symptomatiques les moins sévères se manifestent par des symptômes pseudo-grippaux, une toux non productive et des douleurs thoraciques. Un examen médical peut permettre de détecter un érythème noueux ou un érythème polymorphe. La radiographie pulmonaire montre la présence d’infiltrats en plaques segmentaires, mais aucune donnée radiographique ne permet de différencier spécifiquement l’histoplasmose des autres infections pulmonaires. La présence d’une adénopathie hilaire et médiastinale est courante à tous les stades de l’histoplasmose primitive.

L’histoplasmose à forme pneumonique primitive évolutive se caractérise par des symptômes systémiques plus importants, une toux productive avec expectoration purulente et une hémoptysie. On note également sur les radiographies l’apparition progressive de nodules multiples, d’une condensation lobaire et d’infiltrats interstitiels denses et multilobaires. La symptomatologie est d’autant plus sévère que l’exposition est importante; la maladie peut évoluer vers une insuffisance respiratoire sévère, un syndrome de dysfonction réactive des voies aériennes (RADS) ou une atélectasie due à l’obstruction médiastinale par des adénopathies.

Dans près de 20% des cas, l’histoplasmose se manifeste par d’autres types de syndromes idiosyncrasiques indépendants de l’importance de l’exposition ou de l’évolution de la maladie primitive. Il est donc parfois possible d’observer une association arthrite/érythème noueux, une péricardite ou une histoplasmose pulmonaire chronique (infiltrats fibrotiques de l’apex des poumons avec cavernes). Enfin, un faible pourcentage de patients, en particulier les immunodéprimés, développe une histoplasmose disséminée.

Les tests diagnostiques

Le diagnostic définitif s’établit par l’isolement du micro-organisme ou sa mise en évidence histopathologique dans un échantillon clinique. Malheureusement, les concentrations présentes sont souvent faibles et ne peuvent être détectées par les méthodes actuelles, celles-ci n’étant pas assez sensibles. Un diagnostic d’histoplasmose peut être présumé d’après la situation géographique et sur la base de l’anamnèse, des signes radiologiques pulmonaires ou de la présence de calcifications dans la rate.

L’épidémiologie

On retrouve H. capsulatum partout dans le monde dans certaines conditions géologiques spécifiques, mais la maladie a été signalée surtout dans les vallées de l’Ohio et du Mississippi, aux Etats-Unis. Les spores sont présentes en grandes quantités sur les perchoirs à oiseaux, dans les vieux bâtiments, les poulaillers, les cavernes et les cours de récréation, où elles sont libérées par les activités humaines. La concentration des microconidies est particulièrement élevée dans les espaces confinés et les chantiers de démolition; l’inoculation y est aussi plus forte que dans la plupart des sites ouverts à l’extérieur. Dans les zones endémiques, les personnes qui nettoient les perchoirs à oiseaux, démolissent les vieilles bâtisses contaminées ou creusent des tranchées pour la construction de routes ou de bâtiments sont plus exposées que la population générale. Aux Etats-Unis, l’histoplasmose est responsable de 15 000 à 20 000 hospitalisations par an; le taux de mortalité y est de 3%.

Les autres professions à risque

Il est difficile d’établir l’origine professionnelle des cas d’infection à Histoplasma, car ce micro-organisme est présent dans le sol sous forme libre et la concentration des spores transmises par voie aérienne est importante s’il y a du vent et beaucoup de poussière. L’infection est surtout liée à la situation géographique. Dans les zones endémiques, la prévalence des tests cutanés positifs aux antigènes H. capsulatum est de 60 à 80%, indépendamment de la profession du sujet. Les manifestations pathologiques résultent généralement d’une inoculation importante et intéressent donc principalement les catégories professionnelles impliquées dans des travaux de labourage des sols ou de démolition de bâtiments contaminés.

Le traitement

Le traitement de l’histoplasmose et des autres infections fongiques d’origine professionnelle ne justifie pas l’administration d’un antifongique en cas de pneumopathie aiguë spontanément résolutive. En revanche, l’amphotéricine B (dose totale de 30 à 35 mg/kg) ou le kétoconazole (400 mg/jour pendant six mois) sont indiqués en cas d’histoplasmose disséminée, d’histoplasmose pulmonaire chronique, d’histoplasmose pulmonaire aiguë avec RADS ou de granulome médiastinal avec obstruction symptomatique et peuvent être utiles en cas de prolongation d’une pathologie primitive de gravité modérée. La réponse au traitement est de 80 à 100%, mais les récidives sont courantes et peuvent atteindre 20% avec l’amphotéricine B et 50% avec le kétoconazole. L’efficacité des nouveaux médicaments azolés (itraconazole et fluconazole) n’a pas encore été établie.

Les mesures de santé publique

Il n’existe actuellement aucun vaccin efficace contre l’histoplasmose. Certaines mesures sont susceptibles de réduire l’infection, comme la décontamination chimique avec du formaldéhyde à 3%, la préhumidification du sol ou des surfaces contaminées pour diminuer la formation d’aérosols infectieux et le port de masques de protection pour éviter l’inhalation des spores présentes dans l’air, mais leur efficacité n’a pas été démontrée.

Les autres pneumonies fongiques

Les pneumonies fongiques des travailleurs agricoles sont l’aspergillose, la blastomycose, la cryptococcose, la coccidioïdomycose et la paracoccidioïdomycose (voir tableau 10.26). Ces maladies sont dues respectivement à Aspergillus spp., Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis et Paracoccidioides brasiliensis. Malgré la vaste distribution géographique de ces champignons, la maladie est généralement signalée dans des régions endémiques. Par rapport aux pneumonies virales ou bactériennes, les pneumonies fongiques sont rares et donc généralement mal diagnostiquées. Les déficits immunitaires (lymphocytes T) augmentent la sensibilité à l’histoplasmose, la blastomycose, la cryptococcose, la coccidioïdomycose et la paracoccidioïdomycose. Toutefois, si l’exposition initiale est très intense, la maladie peut se déclarer même chez des travailleurs immunocompétents. Les infections à Aspergillus et aux champignons apparentés ont tendance à se produire chez les patients accusant une neutropénie. L’aspergillose est plus souvent une POP de personnes immunodéprimées et sera abordée plus loin dans la section consacrée aux infections chez les travailleurs immunodéprimés.

Cr. neoformans, à l’instar de H. capsulatum, est souvent présent dans les sols contaminés par les excréments aviaires. L’exposition professionnelle aux poussières contaminées par Cr. neoformans peut déclencher la maladie. La blastomycose professionnelle est liée aux travaux effectués à l’extérieur, en particulier dans l’est et le centre des Etats-Unis. La coccidioïdomycose prédomine dans les régions endémiques du sud-ouest des Etats-Unis (d’où l’expression fièvre de la vallée de San Joaquin). En Amérique du Sud et en Amérique centrale, les expositions professionnelles aux poussières contaminées engendrent plutôt une paracoccidioïdomycose; dans ce cas, l’apparition des symptômes peut être très tardive en raison du temps de latence potentiellement long de cette affection.

Le tableau clinique

Les tableaux cliniques de la coccidioïdomycose, de la blastomycose et de la paracoccidioïdomycose sont analogues à celui de l’histoplasmose. La contamination par voie aérienne peut produire une POP si l’inoculation initiale est assez forte. Toutefois, des facteurs dépendants de l’hôte (comme l’exposition antérieure) empêchent le développement de la maladie chez la plupart des individus. S’agissant de la coccidioïdomycose, seul un faible pourcentage de personnes infectées présente des signes pulmonaires et systémiques. La dissémination dans différents organes est rare en l’absence d’immunodépression. Bien que le poumon soit généralement la source d’infection, la blastomycose peut se manifester par une symptomatologie pulmonaire, cutanée ou systémique. Les manifestations cliniques les plus courantes sont la toux chronique et la pneumonie, indifférenciable de la tuberculose. Toutefois, dans la majorité des cas de blastomycose cliniquement apparente, il existe également des lésions extrapulmonaires qui intéressent la peau, les os ou l’appareil urogénital. La paracoccidioïdomycose est une maladie du Mexique, de l’Amérique centrale et de l’Amérique du Sud qui apparaît le plus souvent comme une réactivation d’une infection antérieure, après une période de latence longue, mais variable. La maladie peut être liée au vieillissement des individus infectés et une réactivation peut être induite par l’immunosuppression. Les manifestations pulmonaires sont comparables à celles des autres pneumonies fongiques, mais sont souvent accompagnées de symptômes extrapulmonaires intéressant notamment les muqueuses.

Le poumon est le site habituel de l’infection primitive par Cryptococcus neoformans. Comme dans le cas des autres infections fongiques, les infections pulmonaires à Cr. neoformans peuvent être asymptomatiques, spontanément résolutives ou progressives. Toutefois, le micro-organisme se dissémine parfois et gagne, en particulier, les méninges et le cerveau, sans entraîner de pathologie respiratoire symptomatique. La manifestation clinique la plus courante de l’infection à Cr. neoformans, bien que rare, reste la méningo-encéphalite cryptococcique sans signe de cryptococcose pulmonaire.

Les tests diagnostiques

La démonstration directe de la présence du micro-organisme dans les tissus permet un diagnostic définitif à partir des biopsies et des préparations cytologiques. L’immunofluorescence peut être utile pour confirmer le diagnostic si les détails morphologiques sont insuffisants pour établir l’agent étiologique. Les micro-organismes peuvent également être mis en culture à partir de lésions suspectes. Le test d’agglutinines cryptococciques sur latex effectué sur des échantillons de liquide céphalorachidien permet d’orienter le diagnostic vers une méningo-encéphalite cryptococcique. Toutefois, la mise en évidence de ces micro-organismes n’est pas toujours suffisante; ainsi, une prolifération saprophyte de Cr. neoformans peut se produire dans les voies aériennes.

Les autres professions à risque

Les travailleurs les plus exposés sont ceux chargés d’isoler ces champignons en laboratoire.

Le traitement

Le traitement antifongique est comparable à celui de l’histoplasmose.

Les mesures de santé publique

Le personnel des laboratoires devrait respecter strictement les consignes de sécurité. En outre, le port d’un masque pour tout travail au contact de sols fortement contaminés par des excréments aviaires permet de réduire l’exposition à Cr. neoformans.

Les infections professionnelles du personnel médical et paramédical

L’inhalation d’aérosols infectieux est la source la plus courante d’infection chez les personnes travaillant en milieux de soins. De nombreux types de pneumonies virales ou bactériennes peuvent avoir une origine professionnelle (voir tableau 10.26). La majorité des infections sont virales et spontanément résolutives. Toutefois, on a recensé plusieurs épidémies potentiellement graves de tuberculose, de rougeole, de coqueluche et de pneumonies pneumococciques chez le personnel hospitalier. Les infections qui apparaissent chez le travailleur immunodéprimé seront abordées à la fin du présent chapitre.

Les personnes travaillant en laboratoire au contact d’agents pathogènes sont les plus exposées. En effet, la transmission se produit lorsque ces agents sont mis en suspension dans l’air pendant la phase de traitement initiale des échantillons cliniques provenant de patients potentiellement infectieux; elle reste souvent ignorée. Ainsi, lors d’une épidémie collective récente de brucellose, un tiers des techniciens de laboratoire exposés avaient contracté la maladie: leur activité professionnelle était le seul facteur de risque identifié. La transmission interhumaine entre collègues, la transmission par les aliments ou l’eau, le contact avec un échantillon clinique précis n’ont pu être reconnus comme étant des facteurs de risque avérés. Il en va de même pour la rubéole, la tuberculose, la varicelle et les pathologies dues au virus respiratoire syncytial, affections qui sont toutes des maladies professionnelles pouvant être contractées par les techniciens de laboratoire.

Dans le secteur de la recherche biomédicale, l’inhalation reste le principal mode de transmission des maladies infectieuses, malgré la rigueur des précautions vétérinaires, le respect des consignes de sécurité et l’utilisation d’animaux sains provenant d’élevages. Ces mesures de prévention peuvent d’ailleurs être déjouées suite à la découverte de nouveaux micro-organismes ou de réservoirs zoonotiques inconnus jusqu’ici.

La rougeole

Dans les pays développés, la rougeole, en tant que maladie professionnelle, est devenue un problème de plus en plus important pour les personnes travaillant en milieu hospitalier. Depuis 1989, cette maladie a refait son apparition aux Etats-Unis, car les recommandations en matière de protection vaccinale n’ont pas été suivies et parce que l’immunisation n’est pas toujours complète après une primo-vaccination. En raison de la morbidité élevée et de la mortalité potentielle chez les personnes sensibles, la rougeole devrait occuper une place particulière dans les programmes de santé au travail. De 1985 à 1989, plus de 350 cas de rougeole professionnelle ont été recensés aux Etats-Unis, représentant 1% de l’ensemble des cas déclarés. Environ 30% du personnel hospitalier ayant contracté la maladie sur le lieu de travail a dû être hospitalisé. Les catégories professionnelles les plus touchées étaient le personnel infirmier et médical; 90% d’entre eux avaient été contaminés par leurs patients. La moitié de ces personnes malades étaient éligibles pour la vaccination, mais aucune d’entre elles n’avait été vaccinée. L’augmentation de la morbidité et de la mortalité imputables à la rougeole chez l’adulte pose le problème de la contagion des patients et des collègues de travail par le personnel infecté.

En 1989, une commission consultative sur les pratiques vaccinales a recommandé qu’au moment de leur admission à un emploi dans un établissement de santé les nouveaux employés reçoivent deux doses de vaccin contre la rougeole dans les cas où une immunité acquise n’aurait pu être démontrée. Le statut sérologique et vaccinal des travailleurs devrait être noté. En outre, en cas de contact avec des patients ayant la rougeole, il est conseillé de procéder à une réévaluation du statut immunitaire du personnel médical et paramédical. Le respect de ces recommandations et l’isolement des malades ayant la rougeole (connue ou suspectée) devraient empêcher la transmission de la maladie dans les établissements de soins.

Le tableau clinique

Outre les manifestations courantes observées chez les adultes non immunisés, la rougeole peut également présenter un tableau atypique et modifié qu’il convient de prendre en considération; en effet, de nombreux travailleurs hospitaliers ont déjà reçu des vaccins tués ou ont acquis une immunité partielle. La rougeole classique a une durée d’incubation de deux semaines et présente des symptômes bénins des voies aériennes supérieures. Au cours de cette période, le travailleur est virémique et contagieux. Ensuite, pendant sept à dix jours, la maladie se manifeste par de la toux, du coryza, de la conjonctivite et l’apparition d’une éruption morbiliforme et d’un signe de Koplik (points blancs saillants sur la muqueuse buccale) pathognomonique de la rougeole. On observe à la radiographie des infiltrats réticulonodulaires diffus et des adénopathies hilaires bilatérales, souvent en rapport avec une bronchopneumonie bactérienne. Ces signes apparaissent longtemps après une éventuelle contamination par le sujet infecté d’autres personnes sensibles. Chez l’adulte, les complications pulmonaires sont responsables de 90% des décès dus à la rougeole.

Aucun traitement antiviral spécifique n’est efficace, quelle que soit la forme de rougeole, bien que l’administration d’immunoglobulines antirougeole en forte concentration soit susceptible d’améliorer certains symptômes chez l’adulte.

Dans la rougeole atypique, spécifique aux personnes vaccinées avec un vaccin tué développé dans les années soixante, l’implication pulmonaire est souvent grave. L’éruption est atypique et le signe de Koplik rare. Dans la rougeole modifiée, spécifique aux personnes ayant reçu un vaccin vivant mais ayant développé une immunité partielle, les signes et les symptômes sont comparables à ceux de la rougeole classique, mais ils sont atténués et passent souvent inaperçus. Les personnes présentant une rougeole atypique ou modifiée sont virémiques et peuvent propager le virus.

Le diagnostic

Chez les travailleurs hospitaliers, la rougeole est souvent modifiée ou atypique et rarement suspectée. Le diagnostic devrait être évoqué chez toute personne présentant une éruption maculopapuleuse érythémateuse précédée d’un prodrome fébrile de trois à quatre jours. En cas de primo-infection et en l’absence d’immunisation antérieure, l’isolement viral ou la détection des antigènes est difficile, mais les analyses immuno-enzymatiques ou à anticorps fluorescents peuvent être utilisées pour un diagnostic rapide. En cas d’immunisation antérieure, l’interprétation de ces analyses est difficile; la coloration par anticorps immunofluorescents de cellules exfoliées peut être très utile.

L’épidémiologie

Le personnel médical et infirmier ayant une sensibilité au virus a presque neuf fois plus de risques de contracter la rougeole que des personnes du même âge ne travaillant pas dans le secteur de la santé. La transmission interhumaine est due à l’inhalation d’aérosols infectieux présents dans l’air. Le personnel hospitalier peut être contaminé par les patients et des collègues qui, à leur tour, transmettent la rougeole à des patients, des collègues ou des membres de leur famille.

Les autres professions à risque

Des épidémies de rougeole ont été décrites parmi le personnel enseignant dans les pays développés ainsi que parmi les travailleurs agricoles vivant sur place dans des logements collectifs.

Les mesures de santé publique

Les mesures stratégiques en matière de santé publique comprennent des campagnes de vaccination et des programmes de prévention permettant de détecter les nouveaux cas et de contrôler le statut immunitaire des travailleurs. En l’absence d’antécédents d’infection naturelle ou de vaccination appropriée (deux doses), des analyses sérologiques devraient être effectuées. La vaccination est contre-indiquée chez les femmes enceintes; par contre, celle des autres travailleurs à risque contribue fortement à la prévention de la maladie. La mise à l’écart pendant vingt et un jours des travailleurs sensibles qui ont été exposés au virus de la rougeole peut permettre de diminuer la propagation de la maladie. La limitation de l’activité professionnelle pendant les sept jours qui suivent l’apparition de l’éruption peut également permettre de freiner la transmission de l’affection. Malheureusement, les travailleurs vaccinés peuvent développer une rougeole, même si des taux d’anticorps protecteurs ont été mis en évidence avant les premières manifestations de la maladie. Il est donc recommandé de porter un masque de protection lors de tout contact avec des patients ayant la rougeole.

Les autres infections virales des voies respiratoires

Plusieurs virus qui ne sont pas spécifiques au milieu professionnel hospitalier sont à l’origine des POP parmi le personnel de santé. Les agents étiologiques sont les mêmes que ceux présents dans la collectivité, c’est-à-dire les adénovirus, les cytomégalovirus, le virus influenza, le virus para-influenza et le virus respiratoire syncytial. Ces micro-organismes étant également présents dans la collectivité, il est difficile de leur attribuer l’origine d’une POP donnée. Toutefois, des études sérologiques suggèrent que le personnel de santé et le personnel des garderies ont un risque plus important d’exposition à ces agents pathogènes respiratoires. Ces virus sont également responsables d’épidémies dans les situations où les travailleurs sont réunis dans un espace confiné; ainsi, les épidémies d’infections à adénovirus sont courantes dans les casernes militaires.

La coqueluche

La coqueluche, comme la rougeole, est en recrudescence chez le personnel hospitalier dans les pays développés. En 1993, près de 6 000 cas de coqueluche ont été recensés aux Etats-Unis, soit une augmentation de 80% par rapport à 1992. A la différence des années précédentes, 25% des cas déclarés visaient des sujets âgés de plus de dix ans. On ne connaît pas précisément le nombre des cas d’origine professionnelle pour le personnel hospitalier, mais il pourrait bien être sous-estimé dans les pays développés. Si l’on attache actuellement une importance toute particulière au diagnostic et à la surveillance de la coqueluche, c’est en raison de la décroissance de l’immunité chez l’adulte et du risque de transmission de l’infection aux enfants sensibles par le personnel hospitalier.

Le tableau clinique

En l’absence de traitement, la coqueluche peut durer six à dix semaines. Pendant la première semaine — période la plus contagieuse — on note une toux sèche, un coryza, une conjonctivite et de la fièvre. Chez les adultes vaccinés, la toux productive et persistante peut durer plusieurs semaines et la coqueluche est rarement évoquée. Le diagnostic clinique est difficile, mais devrait être suspecté devant une toux de plus de sept jours. Une numération leucocytaire supérieure à 20 000 avec prédominance de lymphocytes peut constituer la seule anomalie biologique, mais elle est rarement notée chez l’adulte. Les radiographies thoraciques montrent une bronchopneumonie confluante dans les lobes inférieurs, qui irradie depuis le cœur pour donner le signe caractéristique du «cœur en porc-épic»; une atélectasie est présente dans 50% des cas. Le pouvoir infectieux extrêmement puissant de l’agent pathogène rend indispensable un isolement respiratoire strict jusqu’à ce qu’un traitement par érythromycine ou triméthoprime/sulphaméthoxazole ait été administré pendant cinq jours. Tout contact étroit entre une personne infectée et une personne employée à l’hôpital sans avoir respecté les précautions imposées exige l’administration d’une antibiothérapie prophylactique pendant quatorze jours, et, cela, quel que soit son statut immunitaire.

Le diagnostic

L’isolement de Bordetella pertussis, la coloration par immunofluorescence directe des sécrétions nasales ou la production d’anticorps anti-B. pertussis contribuent à l’établissement du diagnostic définitif.

L’épidémiologie

B. pertussis est un virus puissant qui se transmet d’une personne à l’autre par inhalation d’aérosols infectieux; son taux d’attaque est de 70 à 100%. Autrefois, la coqueluche n’était pas une maladie d’adultes et n’était pas considérée comme une POP. Lors d’une flambée collective de coqueluche dans l’Ouest des Etats-Unis, de nombreuses personnes travaillant dans les hôpitaux ont été exposées sur place et ont contracté une coqueluche malgré une antibiothérapie prophylactique. La décroissance des taux d’anticorps protecteurs observés chez les adultes n’ayant jamais eu de signe clinique de la maladie, mais ayant reçu un vaccin anticoquelucheux préparé sur cellules après 1940, est responsable d’une augmentation de la population sensible à l’agent de la coqueluche parmi le personnel hospitalier des pays développés.

Les mesures de santé publique

L’identification, l’isolement et le traitement des personnes atteintes sont les principales stratégies de lutte contre la maladie dans les hôpitaux. L’utilité du vaccin anticoquelucheux acellulaire pour le personnel hospitalier ayant un titre insuffisant d’anticorps protecteurs n’a pas été démontrée. Lors de la flambée qui a eu lieu dans l’Ouest des Etats-Unis, un tiers du personnel hospitalier vacciné a signalé des effets secondaires du vaccin, discrets ou modérés, mais 1% seulement a présenté des symptômes systémiques «sévères». Bien que ce petit groupe de personnes ait dû interrompre son travail, aucun symptôme neurologique n’a été rapporté.

La tuberculose

Au cours des années cinquante, il était admis que le personnel de santé des pays développés était plus exposé à la tuberculose (TB — maladie granulomateuse due à Mycobacterium tuberculosis ou à un micro-organisme apparenté M. bovis) que la population générale. De 1970 à 1980, les enquêtes ont suggéré que ce risque n’était en réalité que faiblement accru. A la fin des années quatre-vingt, en revanche, on a constaté une augmentation importante du nombre des cas de TB admis dans les hôpitaux américains, ce qui s’est traduit par une transmission insoupçonnée de M. tuberculosis au personnel hospitalier. La prévalence élevée de tests tuberculiniques positifs dans certaines catégories socio-économiques ou émigrantes dont est issue une grande partie du personnel hospitalier et la faible association entre le virage du test cutané et l’exposition professionnelle à la TB rendent difficile toute quantification du risque de transmission professionnelle de cette maladie aux travailleurs. En 1993, aux Etats-Unis, on estimait que le personnel de santé représentait 3,2% des personnes tuberculeuses. Malgré la difficulté à définir le risque, une infection ayant un rapport avec le milieu professionnel devrait toujours être évoquée lorsque des personnes travaillant à l’hôpital développent une tuberculose ou que leur test tuberculinique devient positif.

M. tuberculosis se transmet presque exclusivement d’une personne à l’autre par l’intermédiaire de particules infectieuses de 1 à 5 µm de diamètre projetées dans l’air quand le sujet malade tousse, parle ou éternue. Le risque d’infection est fonction de l’intensité de l’exposition aux aérosols infectieux; les facteurs suivants jouent un rôle important: espaces communs confinés, concentration élevée et élimination insuffisante des particules infectieuses, remise en circulation d’air chargé de particules infectieuses et contact prolongé avec de l’air vicié. Dans les établissements de soins, des techniques telles que la bronchoscopie, l’intubation intratrachéale et l’aérosolthérapie augmentent la concentration d’aérosols infectieux. Près de 30% des personnes partageant un espace commun avec une personne infectée deviennent elles-mêmes infectées et ont des tests tuberculiniques positifs. Parmi elles, 3 à 10% développeront une TB dans les douze mois (primo-infection), tandis que 5 à 10% feront une tuberculose au cours de leur vie (réactivation). Les pourcentages les plus élevés se rencontrent surtout dans les pays en développement et dans les régions où la malnutrition est la plus répandue. Chez les sujets infectés par le VIH, on trouve un taux de réactivation de la tuberculose plus élevé que dans la population générale, soit environ 3 à 8% par an. Le taux de CFR («case-fatality rate») varie: dans les pays développés, il est compris entre 5 et 10%, alors que dans les pays en développement, il atteint 15 à 40%.

Le tableau clinique

Avant l’épidémie de sida, la tuberculose était pulmonaire dans 85 à 90% des cas. Toux chronique, expectoration, fièvre et perte de poids restent les symptômes les plus fréquents dans ce type de tuberculose. L’examen clinique n’est pas d’une grande utilité, sauf dans de rares cas de respiration amphorique ou de râles crépitants post-tussifs au niveau des lobes supérieurs. Une radiographie thoracique anormale est trouvée dans presque tous les cas et constitue généralement le premier signe évoquant une tuberculose. Dans la primo-infection tuberculeuse, il est fréquent d’observer un infiltrat au niveau des lobes inférieurs ou moyens avec une adénopathie hilaire homolatérale et une atélectasie. Une réactivation de la tuberculose se traduit généralement par un infiltrat et l’apparition de cavernes dans les lobes supérieurs des poumons. Bien que sensible, la radiographie thoracique manque de spécificité et ne permet pas d’établir un diagnostic définitif.

Le diagnostic

Le diagnostic définitif de tuberculose pulmonaire ne peut être établi que par l’isolement de M. tuberculosis dans les expectorations ou à partir d’une biopsie pulmonaire, bien qu’un diagnostic de présomption soit possible si des bacilles acido-résistants sont mis en évidence dans les crachats de sujets présentant un tableau clinique en rapport avec une tuberculose. Le diagnostic de tuberculose devrait être évoqué sur la base des signes cliniques et des symptômes. En cas de suspicion, l’isolement et le traitement des sujets devraient être entrepris sans attendre le résultat du test tuberculinique. Dans les pays en développement où les possibilités de procéder à des tests tuberculiniques et à des radiographies thoraciques sont réduites, l’OMS suggère de rechercher une tuberculose chez toute personne présentant un symptôme respiratoire quelconque depuis plus de trois semaines, une hémoptysie quelle que soit sa durée ou une perte de poids significative. Ces personnes devraient bénéficier d’un examen microscopique de leurs expectorations à la recherche de bacilles acido-résistants.

Les autres professions à risque

La transmission de M. tuberculosis par voie aérienne de travailleur à travailleur ou de client à travailleur par voie aérienne a été décrite chez le personnel hospitalier, le personnel navigant, les mineurs, le personnel pénitentiaire, les soigneurs d’animaux, les travailleurs des chantiers navals, le personnel scolaire et les personnes travaillant dans des usines de fabrication de contreplaqué. Une attention particulière devrait être portée à certaines professions comme les travailleurs agricoles, les soigneurs d’animaux, les travailleurs manuels, le personnel de maison, les concierges et les personnels de cuisine, même si une grande partie du risque est imputable aux conditions socio-économiques ou au statut d’immigré de bon nombre de ces travailleurs.

Il convient aussi d’être particulièrement vigilant chez les mineurs et les autres travailleurs exposés à la silice. Outre un risque plus important de primo-infection dû au contact avec leurs collègues de travail, les personnes silicotiques sont plus susceptibles d’évoluer vers une tuberculose et ont une mortalité spécifique par tuberculose plus importante que les travailleurs non silicotiques. Chez le silicotique, comme chez la plupart des gens, M. tuberculosis est réactivé après une primo-infection ancienne qui, chez le silicotique, est antérieure à l’exposition à la silice. Dans les modèles expérimentaux, l’exposition à la silice aggrave l’évolution de la maladie selon un mode dose-dépendant, mais on ne sait pas vraiment si les travailleurs exposées à la silice, mais non silicotiques, courent un risque plus grand de contracter une tuberculose. Les travailleurs des fonderies exposés aux poussières siliceuses, mais sans signe radiographique de silicose, ont un risque de mortalité spécifique par tuberculose trois fois plus élevé que leurs homologues non exposés à la silice. Aucune autre exposition professionnelle à des poussières n’est associée à un risque accru de tuberculose.

Les travailleurs agricoles migrants ont davantage de risque de réactiver une tuberculose que la population générale. Les estimations de tests tuberculiniques positifs chez cette catégorie professionnelle sont de 45% pour les personnes de quinze à trente-quatre ans, et de 70% pour celles de plus de trente-quatre ans.

Les personnes travaillant dans des laboratoires d’analyses ont un risque plus important de contracter une tuberculose d’origine professionnelle, acquise par transmission aérienne. Dans une enquête récente portant sur dix ans, effectuée dans des hôpitaux du Japon, 0,8% des laborantins présentaient une tuberculose. Aucune source collective n’a pu être identifiée et une exposition professionnelle n’a pu être mise en évidence que dans 20% des cas. La plupart de ces cas concernaient des personnes travaillant dans des laboratoires d’anatomopathologie ou de bactériologie ou dans les salles d’autopsie.

Le traitement

Plusieurs protocoles thérapeutiques ont montré leur efficacité dans différents établissements de soins ambulatoires. Dans les pays développés, le protocole standard consiste dans l’administration de doses journalières d’une quadrithérapie (incluant l’isoniazine et la rifampicine) pendant deux mois, puis de doses journalières d’isoniazide et de rifampicine pendant les quatre mois suivants. Chez les malades qui supportent mal ce traitement, l’administration des mêmes médicaments deux fois par semaine, mais sous surveillance, reste une possibilité. Dans les pays en développement et dans les situations où les traitements antituberculeux ne sont pas facilement disponibles, on a généralement recours à l’administration journalière d’isoniazide et de rifampicine pendant neuf à douze mois. Le protocole thérapeutique devrait être cohérent avec la politique nationale et prendre en considération la sensibilité du micro-organisme au traitement antituberculeux standard disponible sur place et à la durée du traitement. En raison des ressources limitées permettant de lutter contre la tuberculose dans les pays en développement, les efforts devraient se concentrer sur les sources primitives d’infection, c’est-à-dire les patients dont les crachats contiennent des bacilles acido-résistants.

Dans les établissements de soins, un arrêt de travail est indiqué chez le personnel présentant une tuberculose pulmonaire. Dans les autres établissements, il suffit d’isoler les sujets infectés de leurs collègues. De façon générale, on considère que les personnes cessent d’être infectieuses si, après deux semaines de traitement antituberculeux adapté, on constate une amélioration symptomatique et une diminution du nombre de bacilles acido-résistants sur les lames des expectorations.

Les mesures de santé publique

Les principales mesures de prévention concernant la transmission professionnelle ou collective de la tuberculose restent l’identification, l’isolement et le traitement des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire. Là où les risques de transmission sont exceptionnellement élevés, on pourra recourir à une ventilation efficace pour diluer les aérosols infectés présents dans l’air, au filtrage de l’air et à des lampes à rayons ultraviolets, ou encore au port de masques respiratoires; l’efficacité de ces méthodes n’est toutefois pas établie. L’utilité du BCG pour protéger les travailleurs exposés reste controversée.

Les autres infections bactériennes dans les professions de santé

Les infections bactériennes courantes du poumon peuvent être transmises par des patients ou acquises au sein de la collectivité. En milieu de travail, le risque de transmission aérienne de bactéries pathogènes comme Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae et Legionella spp. existe (voir tableau 10.26); les pathologies résultantes sont incluses dans de nombreux programmes de surveillance hospitaliers. Les infections bactériennes des voies respiratoires d’origine professionnelle ne sont pas limitées au personnel de santé; ainsi, les infections par Streptococcus spp. sont une cause bien connue d’épidémie dans les casernes militaires. Toutefois, pour un travailleur donné, la prévalence de ces pathologies en dehors du milieu de travail complique la distinction entre infection professionnelle et infection acquise dans la collectivité. Le tableau clinique, les tests diagnostiques, l’épidémiologie et le traitement de ces pathologies sont décrits dans les traités médicaux classiques.

Les infections chez les travailleurs immunodéprimés

Les travailleurs immunodéprimés encourent un plus grand risque de contracter une POP. Par ailleurs, de nombreux micro-organismes qui ne sont pas pathogènes chez des individus normaux le seront chez des sujets immunodéprimés. Le type d’immunosuppression influera également sur la sensibilité à la maladie. Ainsi, l’aspergillose pulmonaire invasive est une complication plus fréquente de la chimiothérapie que du sida.

L’aspergillose pulmonaire invasive s’observe généralement chez les immunodéprimés, principalement chez ceux qui présentent une neutropénie. Toutefois, cette pathologie est décrite parfois chez des sujets sans prédisposition apparente à la maladie. L’aspergillose pulmonaire invasive se manifeste normalement par une pneumonie nécrosante grave avec ou sans atteinte systémique chez un patient neutropénique. Alors que l’aspergillose invasive est une infection nosocomiale fréquemment observée chez les patients soumis à une chimiothérapie, elle entraîne une mortalité élevée chez les travailleurs neutropéniques. Les techniques permettant de lutter contre l’aspergillose nosocomiale peuvent également protéger les travailleurs plus sensibles.

Divers agents pathogènes pour l’animal occasionnent des zoonoses potentielles uniquement chez les sujets immunodéprimés. Les zoonoses transmises par l’exposition aux aérosols, observées uniquement chez l’immunodéprimé, incluent l’encéphalitozoonose (due à Encephalitozoon cuniculi), la tuberculose aviaire (due à Mycobacterium avium) et les infections à Rhodococcus equi. Ces affections se rencontrent surtout en milieu agricole. Les méthodes de protection des travailleurs immunodéprimés n’ont pas fait jusqu’ici l’objet d’une étude exhaustive.

Chez le travailleur immunodéprimé, de nombreux agents pathogènes potentiels peuvent provoquer des maladies graves et invasives que l’on ne rencontre pas chez les patients normaux. Par exemple, des infections sévères par Candida albicans ou Pneumocystis carinii sont les manifestations classiques du sida. Chez le travailleur immunodéprimé, le spectre des agents pathogènes d’origine professionnelle peut donc englober des pathologies généralement absentes chez les sujets normaux. Les maladies des sujets immunodéprimés ont été étudiées de façon approfondie et ne seront pas examinées ici plus en détail.

Les mesures de santé publique: généralités

Les POP surviennent de façon prédominante chez cinq groupes de travailleurs: les personnels hospitaliers, les travailleurs agricoles, les personnes employées dans la filière viande, les personnels militaires et les personnes employées dans des laboratoires biomédicaux (voir tableau 10.26). La façon la plus efficace de réduire l’infection consiste dans la plupart des situations à éviter les aérosols infectieux, mais cette mesure est difficile à mettre en œuvre. Ainsi, Coxiella burnetii, agent étiologique de la fièvre Q, peut être présent dans n’importe quel type d’environnement déjà contaminé par des liquides biologiques d’animaux infectés; il est pratiquement impossible cependant d’éviter tous les aérosols potentiellement infectés dans de nombreuses situations à faible risque, comme le gardiennage des troupeaux de moutons ou les rodéos. La prévention des maladies concomitantes permet de réduire le risque de POP. La silicose, par exemple, augmente le risque de réactivation d’une tuberculose, et la diminution de l’exposition à la silice peut réduire par conséquent le risque de tuberculose chez les mineurs. Pour les POP ayant une mortalité et une morbidité significatives dans la population générale, l’immunisation peut constituer la mesure de santé publique la plus importante. En outre, l’éducation des travailleurs quant aux risques de POP contribue à leur participation active aux programmes de lutte contre les maladies professionnelles et favorise le diagnostic précoce de ces maladies.

Chez le personnel hospitalier et militaire, la transmission interindividuelle constitue généralement le principal mode d’infection. L’immunisation des travailleurs peut empêcher la maladie et peut être utile pour contrôler les agents hautement pathogènes ou à mortalité élevée. Les risques étant plus élevés chez les personnes qui ne sont pas correctement immunisées, l’identification, l’isolement et le traitement des sujets malades revêtent toute leur importance dans la lutte contre les maladies. En cas d’échec des mesures d’immunisation et d’isolement, et dans les cas où la morbidité et la mortalité associées à la maladie sont inacceptables, il convient de recourir à une protection respiratoire individuelle ou à des mesures de prévention technique permettant de réduire la concentration ou le potentiel infectieux des aérosols présents dans l’atmosphère.

Chez les travailleurs agricoles et les personnes employées dans l’industrie de la viande ou dans les laboratoires biomédicaux, la transmission de l’animal à l’humain est courante. Outre l’immunisation des personnes sensibles lorsqu’elle est possible, les autres stratégies de lutte contre la maladie sont la vaccination des animaux, l’antibiothérapie prophylactique sous contrôle vétérinaire des animaux apparemment sains, la mise en quarantaine de tout animal nouvellement arrivé, l’isolement et le traitement des animaux malades et l’achat d’animaux sains. Lorsque ces méthodes ont échoué et que les risques de morbidité et de mortalité sont élevés, le recours à une protection individuelle ou à des mesures de prévention technique devrait être envisagé.

La transmission de l’environnement à l’humain des agents infectieux est également courante parmi les travailleurs agricoles. Leur immunisation est possible lorqu’on dispose d’un vaccin mais, pour bon nombre de ces agents pathogènes, l’incidence de la maladie dans la population générale est faible et la préparation des vaccins est rarement faisable. Dans les établissements agricoles, par ailleurs, les sources d’infection sont multiples et les mesures de prévention technique qui permettraient de réduire la concentration ou le potentiel infectieux des aérosols pathogènes sont difficilement praticables. Il convient alors de recourir à des agents mouillants ou à d’autres méthodes pour réduire la quantité de poussières, ainsi qu’à des agents de décontamination et à une protection respiratoire individuelle. Etant donné que le contrôle des POP chez les travailleurs agricoles est souvent malaisé et que ces maladies sont rarement décelées par le personnel médical, l’éducation des travailleurs, ainsi qu’une meilleure communication entre les travailleurs et le personnel médical demeurent essentielles.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Abramson, M.J., Wlodarczyk, J.A., Saunders, N.A. et Hensley, M.J., 1989: «Does aluminum smelting cause lung disease?», American Review of Respiratory Disease, vol. 139, pp. 1042-1057.

Abrons, H.L., Peterson, M.R., Sanderson, W.T., Engelberg, A.L. et Harber, P., 1988: «Symptoms, ventilatory function, and environmental exposures in Portland cement workers», British Journal of Industrial Medicine, vol. 45, pp. 368-375.

Adamson, I.Y.R., Young, L. et Bowden, D.H., 1988: «Relationship of alveolar epithelial injury and repair to the indication of pulmonary fibrosis», American Journal of Pathology, vol. 30, n^o 2, pp. 377-383.

Agius, R., 1992: «Is silica carcinogenic?», Occupational Medicine, vol. 42, pp. 50-52.

Alberts, W.M. et do Pico, G.A., 1996: «Reactive airways dysfunction syndrome», Chest, vol. 109, n^o 6, pp. 1618-1626.

Albrecht, W.N. et Bryant, C.J., 1987: «Polymer-fume fever associated with smoking and use of a mold-release spray containing polytetrafluoroethylene», Journal of Occupational Medicine, vol. 29, n^o 10, pp. 817-819.

American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), 1993: 1993-1994 Threshold Limit Values and Biological Exposure Indices (Cincinnati, Ohio).

American Thoracic Society (ATS), 1987: «Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma», American Review of Respiratory Disease, vol. 136, pp. 225-244.

—. 1995: «Standardization of Spirometry: 1994 Update», American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 152, n^o 3, pp. 1107-1136.

Asbestos Institute, 1995: Documentation Center (Montréal, Canada).

Attfield, M.D. et Morring, K., 1992: «An investigation into the relationship between coal workers’ pneumoconiosis and dust exposure in US coal miners», American Industrial Hygiene Association Journal, vol. 53, n^o 8, pp. 486-492.

Axmacher, B., Axelson, O., Frödin, T., Gotthard, R., Hed, J., Molin, L., Noorlind Brage, H. et Ström, M., 1991: «Dust exposure in coeliac disease: A case-referent study», British Journal of Industrial Medicine, vol. 48, pp. 715-717.

Baquet, C.R., Horm, J.W., Gibbs, T. et Greenwald, P., 1991: «Socioeconomic factors and cancer incidence among blacks and whites», Journal of the National Cancer Institute, vol. 83, pp. 551-557.

Beaumont, G.P., 1991: «Reduction in airborne silicon carbide whiskers by process improvements», Applied Occupational and Environmental Hygiene, vol. 6, n^o 7, pp. 598-603.

Becklake, M.R., 1989: «Occupational exposures: Evidence for a causal association with chronic obstructive pulmonary disease», American review of Respiratory Disease, vol. 140, pp. S85-S91.

—. 1991: «The epidemiology of asbestosis», dans D. Liddell et K. Miller (directeurs de publication): Mineral Fibers and Health (Boca Raton, Floride, CRC Press).

—. 1992: «Occupational exposure and chronic airways disease», chap. 13, dans W.N. Rom (directeur de publication): Environmental and Occupational Medicine (Boston, Little, Brown and Co.).

—. 1993: «Epidemiology: Prevalence and determinants», dans I.L. Bernstein, M. Chan-Yeung, J.L Malo et D. Bernstein (directeurs de publication): Asthma in the Workplace (New York, Marcel Dekker Inc.).

—. 1994: «Pneumoconioses», chap. 66, dans J.F. Murray et J.A. Nadel (directeurs de publication): A Textbook of Respiratory Medicine (Philadelphie, W.B. Saunders).

Becklake, M.R. et Case, B., 1994: «Fiber burden and asbestos-related lung disease: Determinants of dose-response relationships», American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 150, n^o 6, pp. 1488-1492.

Becklake, M.R. et coll., 1988: «The relationships between acute and chronic airways responses to occupational exposures», dans D.H. Simmons (directeur de publication): Current Pulmonology (Chicago, Year Book Medical Publishers), vol. 9.

Bégin, R., Cantin, A., Berthiaume, Y., Boileau, R., Bisson, G., Lamoureux, G., Rola-Pleszczynski, M., Drapeau, G., Massé, S., Boctor, M. et coll., 1985: «Clinical features to stage alveolitis in asbestos workers», American Journal of Industrial Medicine, vol. 8, n^o 6, pp. 521-536.

Bégin, R., Cantin, A. et Massé, S., 1989: «Recent advances in the pathogenesis and clinical assessment of mineral dust pneumoconioses: Asbestosis, silicosis and coal pneumoconiosis», European Respiratory Journal, vol. 2, n^o 10, pp. 988-1001.

Bégin, R., Dufresne, A., Cantin, A., Massé, S., Sébastien, P. et Perrault, G., 1989: «Carborundum pneumoconiosis», Chest, vol. 95, n^o 4, pp. 842-849.

Bégin, R., Massé S. et Sébastien, P., 1989: «Alveolar dust clearance capacity as determinant of individual susceptibility to asbestosis: New experimental observations», Annals of Occupational Hygiene, vol. 33, n^o 2, pp. 279-282.

Bégin, R., Ostiguy, G., Filion, R. et Groleau, S., 1992: «Recent advances in the early diagnosis of asbestosis», Seminars in Roentgenology, vol. 27, n^o 2, pp. 121-139.

Beijer L., Carvalheiro, M., Holt, P.G. et Rylander, R., 1990: «Increased blood monocyte procoagulant activity in cotton mill workers», Journal of Clinical and Laboratory Immunology, vol. 33, n^o 3, pp. 125-127.

Béral, V., Fraser, P., Booth, M. et Carpenter, L., 1987: «Epidemiological studies of workers in the nuclear industry», dans R. Russell Jones et R. Southwood (directeurs de publication): Radiation and Health: The Biological Effects of Low-Level Exposure to Ionizing Radiation (Chichester, Wiley).

Bernstein, I.L., Chan-Yeung, M., Malo, J.L. et Bernstein, D. (directeurs de publication), 1993: Asthma in the Workplace, op. cit.

Berrino F., Sant, M., Verdecchia, A., Capocaccia, R., Hakulinen, T. et Esteve, J., 1995: Survival of Cancer Patients in Europe: The EUROCARE Study, CIRC, Scientific Publications, n^o 132 (Lyon).

Berry, G., McKerrow, C.B., Molyneux, M.K.B., Rossiter, C.E. et Tombleson, J.B.L., 1973: «A study of the acute and chronic changes in ventilatory capacity of workers in Lancashire Cotton Mills», British Journal of Industrial Medicine, vol. 30, pp. 25-36.

Bignon J., Peto J. et Saracci, R. (directeurs de publication): 1989: Non-occupational Exposure to Mineral Fibres, CIRC, Scientific Publications, n^o 90 (Lyon).

Bignon, J., Sébastien, P. et Bientz, M., 1979: «Review of some factors relevant to the assessment of exposure to asbestos dusts», dans A. Berlin, A.H. Wolf et Y. Hasegawa (directeurs de publication): The Use of Biological Specimens for the Assessment of Human Exposure to Environmental Pollutants (Dordrecht, Martinus Nijhoff pour la Commission des communautés européennes).

Bisson, G., Lamoureux, G. et Bégin, R., 1987: «Quantitative gallium 67 lung scan to assess the inflammatory activity in the pneumoconioses», Seminars in Nuclear Medicine, vol. 17, n^o 1, pp. 72-80.

Blanc, P.D., Boushey, H.A., Wong, H., Wintermeyer, S.F. et Bernstein, M.S., 1993: «Cytokines in metal fume fever», American Review of Respiratory Disease, vol. 147, pp. 134-138.

Blanc, P.D. et Schwartz, D.A., 1994: «Acute pulmonary responses to toxic exposures», dans A Textbook of Respiratory Medicine, op. cit.

Blanc, P.D., Wong, H., Bernstein, M.S. et Boushey, H.A., 1991: «An experimental human model of a metal fume fever», Annals of Internal Medicine, vol. 114, pp. 930-936.

Blandford, T.B., Seamon, P.J., Hughes, R., Pattison, M. et Wilderspin, M.P., 1975: «A case of polytetrafluoroethylene poisoning in cockatiels accompanied by polymer fume fever in the owner», Vetinary Record, vol. 96, pp. 175-178.

Blount, B.W.,1990: «Two types of metal fume fever: Mild vs. serious», Military Medicine, vol. 155, pp. 372-377.

Boffetta, P., Saracci, R., Anderson, A., Bertazzi, P.A., Chang-Claude, J., Ferro, G., Fletcher, A.C., Frentzel-Beyme, R., Gardner, M.J., Olsen, J.H., Simonato, L., Teppo, L., Westerholm, P., Winter, P. et Zocchetti, C., 1992: «Lung cancer mortality among workers in the European production of man-made mineral fibers-a Poisson regression analysis», Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 18, pp. 279-286.

Borm, P.J.A., 1994: «Biological markers and occupational lung disease: Mineral dust-induced respiratory disorders», Experimental Lung Research, vol. 20, pp. 457-470.

Boucher, R.C., 1981: «Mechanisms of pollutant-induced airways toxicity», Clinics in Chest Medicine, vol. 2, n^o 3, pp. 377-392.

Bouige, D., 1990: «Dust exposure results in 359 asbestos-using factories from 26 countries», dans Seventh International Pneumoconiosis Conference August 23-26, 1988. Proceedings Part II (Washington, DC, DHS (NIOSH)).

Bouhuys A., 1976: «Byssinosis: Scheduled asthma in the textile industry», Lung, vol. 154, pp. 3-16.

Bowden, D.H., Hedgecock, C. et Adamson, I.Y.R., 1989: «Silica-induced pulmonary fibrosis involves the reaction of particles with interstitial rather than alveolar macrophages», Journal of Pathology, vol. 158, pp. 73-80.

Brigham, K.L. et Meyrick, B., 1986: «Endotoxin and lung injury», American Review of Respiratory Disease, vol. 133, n^o 5, pp. 913-927.

Brody, A.R., 1993: «Asbestos-induced lung disease», Environmental Health Perspectives, vol. 100, pp. 21-30.

Brody, A.R., Hill, L.H., Adkins, B.J. et O’Connor, R.W., 1981: «Chrysotile asbestos inhalation in rats: Deposition pattern and reaction of alveolar epithelium and pulmonary macrophages», American Review of Respiratory Disease, vol. 123, p. 670.

Brookes, K.J.A., 1992: World Directory and Handbook of Hard Metal and Hard Materials (Londres, International Carbide Data).

Brooks, S.M. et Kalica, A.R., 1987: «Strategies for elucidating the relationship between occupational exposures and chronic air-flow obstruction», American Review of Respiratory Disease, vol. 135, pp. 268-273.

Brooks, S.M., Weiss, M.A. et Bernstein, I.L., 1985: «Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures», Chest, vol. 88, n^o 3, pp. 376-384.

Browne, K., 1994: «Asbestos-related disorders», chap. 14, dans W. R. Parkes (directeur de publication): Occupational Lung Disorders (Oxford, Butterworth-Heinemann).

Brubaker, R.E., 1977: «Pulmonary problems associated with the use of polytetrafluoroethylene», Journal of Occupational Medicine, vol. 19, no 10, pp. 693-695.

Bunn, W.B., Bender, J.R., Hesterberg, T.W., Chase, G.R. et Konzen, J.L., 1993: «Recent studies of man-made vitreous fibers: Chronic animal inhalation studies», ibid., vol. 35, n^o 2, pp. 101-113.

Bureau international du travail, 1980: Instructions pour l’utilisation de la classification internationale du BIT des radiographies de pneumoconioses, édition révisée, Série Sécurité, hygiène et médecine du travail, n^o 22 (Genève).

—. 1985: 6^e rapport international sur la prévention et la suppression des poussières dans les mines, les galeries et les carrières 1973-1977, ibid. n^o 48 (Genève).

Bye, E., 1985: «Occurrence of airborne silicon carbide fibers during industrial production of silicon carbide», Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 11, pp. 111-115.

Cabral-Anderson, L.J., Evans, M.J. et Freeman, G., 1977: «Effects of NO₂ on the lungs of aging rats. I.», Experimental and Molecular Pathology, vol. 27, pp. 353-365.

Campbell, J.M., 1932: «Acute symptoms following work with hay», British Medical Journal, vol. 2, pp. 1143-1144.

Carvalheiro M., Peterson, Y., Rubenowitz, E., Rylander, R., 1995: «Bronchial activity and work-related symptoms in farmers», American Journal of Industrial Medicine, vol. 27, pp. 65-74.

Castellan, R.M., Olenchock, S.A., Kinsley, K.B. et Hankinson, J.L., 1987: «Inhaled endotoxin and decreased spirometric values: An exposure-response relation for cotton dust», New England Journal of Medicine, vol. 317, pp. 605-610.

Castleman, W.L., Dungworth, D.L., Schwartz, L.W. et Tyler, W.S., 1980: «Acute repiratory bronchiolitis — An ultrastructural and autoradiographic study of epithelial cell injury and renewal in Rhesus monkeys exposed to ozone», American Journal of Pathology, vol. 98, pp. 811-840.

Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), 1971-1994: IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 1-58 (Lyon).

—. 1987: Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs, vol. 1-42, supplément n^o 7 (Lyon).

—. 1988: «Man-made mineral fibres and radon», IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 43 (Lyon).

—. 1989a: «Diesel and gasoline engine exhausts and some nitroarenes», ibid., vol. 46 (Lyon).

—. 1989b: «Non-occupational exposure to mineral fibres», IARC Scientific Publications, n^o 90 (Lyon).

—. 1989c: «Some organic solvents, resin monomers and related compounds, pigments and occupational exposure in paint manufacture and painting», IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 47 (Lyon).

—. 1990: «Chromium, nickel, and welding», ibid., vol. 49 (Lyon).

—. 1991a: «Chlorinated drinking-water; chlorination by-products; some other halogenated compounds; cobalt and cobalt compounds», ibid., vol. 52 (Lyon).

—. 1991b: «Occupational exposures in insecticides application, and some pesticides», ibid., vol. 53 (Lyon).

—. 1992: «Occupational exposures to mists and vapours from strong inorganic acids; and other industrial chemicals», ibid., vol. 54 (Lyon).

—. 1994: «Beryllium, cadmium, mercury, and exposures in the glass manufacturing industry», ibid., vol. 58 (Lyon).

—. 1995: «Assessment of asthma in the workplace. ACCP consensus statement. American College of Chest Physicians», Chest, vol. 108, n^o 4, pp. 1084-1117.

Chan-Yeung, M. et Malo, J.L., 1994: «Aetiological agents in occupational asthma», European Respiratory Journal, vol. 7, n^o 2, pp. 346-371.

Checkoway, H., Heyer, N.J., Demers, P. et Breslow, N.E., 1993: «Mortality among workers in the diatomaceous earth industry», British Journal of Industrial Medicine, vol. 50, pp. 586-597.

Chiazze, L., Watkins, D.K. et Fryar, C., 1992: «A case-control study of malignant and non-malignant respiratory disease among employees of a fibreglass manufacturing facility», ibid., vol. 49, pp. 326-331.

Churg, A., 1991: «Analysis of lung asbestos content», ibid., vol. 48, pp. 649-652.

Comité européen de normalisation (CEN), 1993: Atmosphère des lieux de travail. Définitions des fractions de taille pour le mesurage des particules en suspension dans l’air, norme européenne n^o EN 481 (Luxembourg).

Commission internationale de protection radiologique (CIPR), 1994: Human Respiratory Tract Model for Radiological Protection, publication n^o 66 (Pergamon Press, New York).

Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR IV), 1988: Health Risks of Radon and Other Internally Deposited Alpha-emitters (National Academy of Sciences, Washington, DC).

—. (BEIR V), 1990: Health Effects of Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation (National Academy of Sciences, Washington, DC).

Cooper, W.C. et Jacobson, G., 1977: «A 21-year radiographic follow-up of workers in the diatomite industry», Journal of Occupational Medicine, vol. 19, n^o 8, pp. 563-566.

Craighead, J.E., Abraham, J.L., Churg, A., Green, F.H., Kleinerman, J., Pratt, P.C., Seemayer, T.A., Vallyathan V. et Weill, H., 1982: «The pathology of asbestos-associated diseases of the lungs and pleural cavities. Diagnostic criteria and proposed grading schema, Archives of Pathology and Laboratory Medicine, vol. 106, n^o 11, pp. 544-596.

Cullen, M.R., Balmes, J.R., Robins, J.M. et Smith, G.J.W., 1981: «Lipoid pneumonia caused by oil mist exposure from a steel rolling tandem mill», American Journal of Industrial Medicine, vol. 2, pp. 51-58.

Dalal, N.A., Shi, X. et Vallyathan, V., 1990: «Role of free radicals in the mechanisms of hemolysis and lipid peroxidation by silica: Comparative ESR and cytotoxicity studies», Journal of Toxicology and Environmental Health, vol. 29, pp. 307-316.

Das, R. et Blanc, P.D., 1993: «Chlorine gas exposure and the lung: A review», Toxicology and Industrial Health, vol. 9, n^o 3, pp. 439-455.

Davis, J.M. G., Jones, A.D. et Miller, B.G., 1991: «Experimental studies in rats on the effects of asbestos inhalation couples with the inhalation of titanium dioxide or quartz», International Journal of Experimental Pathology, vol. 72, pp. 501-525.

Deng, J.F., Sinks, T., Elliot, L., Smith, D., Singal, M. et Fine, L., 1991: «Characterisation of respiratory health and exposures at a sintered permanent magnet manufacturer», British Journal of Industrial Medicine, vol. 48, pp. 609-615.

Di Luzio, N.R., 1985: «Update on immunomodulating activities of glucans», Springer Seminars in Immunopathology, vol. 8, n^o 4, pp. 387-400.

Doll, R., 1955: «Mortality from lung cancer in asbestos workers», British Journal of Industrial Medicine, vol. 12, pp. 81-86.

Doll, R. et Peto, J., 1987: dans K. Antman et J. Aisner (directeurs de publication): Asbestos-Related Malignancy (Orlando, Grune and Stratton).

Donelly, S.C. et Fitzgerald, M.X., 1990: «Reactive airways dysfunction syndrome (RADS) due to acute chlorine exposure», International Journal of Medical Science, vol. 159, pp. 275-277.

Donham, K.J., Haglind, P., Peterson, Y. et Rylander, R., 1989: «Environmental and health studies of farm workers in Swedish swine confinement buildings», British Journal of Industrial Medicine, vol. 46, pp. 31-37.

do Pico, G.A., 1992: «Hazardous exposure and lung disease among farm workers», Clinics in Chest Medicine, vol. 13, pp. 311-328.

Dubois, F., Bégin, R., Cantin, A., Massé, S., Martel, M., Bilodeau, G., Dufresne, A., Perrault, G. et Sébastien, P., 1988: «Aluminum inhalation reduces silicosis in a sheep model», American Review of Respiratory Disease, vol. 137, pp. 1172-1179.

Dunn, A.J., 1992: «Endotoxin-induced activation of cerebral catecholamine and serotonin metabolism: Comparison with Interleukin.1.», Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, vol. 261, pp. 964-969.

Dutton, C.B., Pigeon, M.J., Renzi, P.M., Feustel, P.J., Dutton, R.E. et Renzi, G.D., 1993: «Lung function in workers refining phosphorus rock to obtain elementary phosphorus», Journal of Occupational Medicine, vol. 35, n^o 10, pp. 1028-1033.

Ellenhorn, M.J. et Barceloux, D.G., 1988: Medical Toxicology (New York, Elsevier).

Emanuel, D.A., Wenzel, F.J., Lawton, B.R., 1975: «Pulmonary mycotoxicosis», Chest, vol. 67, n^o 3, pp. 293-297.

—. 1989: «Organic dust toxic syndrome (pulmonary mycotoxicosis) — A review of the experience in central Wisconsin», dans J.A. Dosman et D.W. Cockcroft (directeurs de publication): Principles of Health and Safety in Agriculture (Boca Raton, Floride, CRC Press).

Engelen, J.J., Borm, P.J., van Sprundel, M. et Leenaerts, L., 1990: «Blood anti-oxidant parameters at different stages of pneumoconiosis in coal worker», Environmental Health Perspectives, vol. 84, mars, pp. 165-172.

Englen, M.D., Taylor, S.M., Laegreid, W.W., Liggit, H.D., Silflow, R.M., Breeze, R.G. et Leid, R.W., 1989: «Stimulation of arachidonic acid metabolism in silica-exposed alveolar macrophages», Experimental Lung Research, vol. 15, n^o 4, pp. 511-526.

Environmental Protection Agency (EPA), 1987: «Ambient Air Monitoring reference and equivalent methods», Federal Register, vol. 52, p. 24727 (1^er juillet).

Ernst, P. et Zejda, J., 1991: «Pleural and airway disease associated with mineral fibers», dans Mineral Fibers and Health, op. cit.

Evans, M.J., Cabral-Anderson, L.J. et Freeman, G., 1977: «Effects of NO₂ on the lungs of aging rats. II.», Experimental and Molecular Pathology, op. cit., pp. 366-376.

Fogelmark, B., Goto, H., Yuasa, K., Marchat, B. et Rylander, R., 1992: «Acute pulmonary toxicity of inhaled (1->3)-B-D-glucan and endotoxin», Agents and Actions, vol. 35, pp. 50-56.

Fraser, R.G., Paré, J.A.P., Paré, P.D. et Fraser, R.S., 1990: Diagnosis of Diseases of the Chest (Philadelphie, W.B. Saunders), vol. III.

Fubini, B., Giamello, E., Volante, M. et Bolis, V., 1990: «Chemical functionalities at the silica surface determining its reactivity when inhaled. Formation and reactivity of surface radicals», Toxicology and Industrial Health, vol. 6, n^o 6, pp. 571-598.

Gibbs, A.E., Pooley, F.D. et Griffith, D.M., 1992: «Talc pneumoconiosis: A pathologic and mineralogic study», Human Pathology, vol. 23, n^o 12, pp. 1344-1354.

Gibbs, G., Valic, F. et Browne, K., 1994: «Health risk associated with chrysotile asbestos. A report of a workshop held in Jersey, Channel Islands», Annals of Occupational Hygiene, vol. 38, pp. 399-638.

Gibbs, W.E., 1924: Clouds and Smokes (New York, Blakiston).

Goldfrank, L.R., Flomenbaum, N.E., Lewin, N. et Howland, M.A., 1990: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies (Norwalk, Connecticut, Appleton and Lange).

Goldstein, B. et Rendall, R.E., 1987: «The prophylactic use of polyvinylpyridine-N-oxide (PVNO) in baboons exposed to quartz dust», Environmental Research, vol. 42, pp. 469-481.

Goldstein, R.H. et Fine, A., 1986: «Fibrotic reactions in the lung: The activation of the lung fibroblast», Experimental Lung Research, vol. 11, pp. 245-261.

Gordon, R.E., Solano, D. et Kleinerman, J., 1986: «Tight junction alterations of respiratory epithelia following long term NO₂ exposure and recovery», ibid., pp. 179-193.

Gordon, T., Chen, L.C., Fine, J.M. et Schlesinger, R.B., Su, W.Y., Kimmel, T.A. et Amdur, M.O., 1992: «Pulmonary effects of inhaled zinc oxide in human subjects, guinea pigs, rats, and rabbits», American Industrial Hygiene Association Journal, vol. 53, n^o 8, pp. 503-509.

Graham, D. ,1994: «Noxious gases and fumes», dans G.L. Baum et E. Wolinsky (directeurs de publication): A Textbook of Pulmonary Diseases (Boston, Little, Brown and Co.).

Guilianelli, C., Baeza-Squiban, A., Boisvieux-Ulrich, E., Houcine, O., Zalma, R., Guennou, C., Pezerat, H. et Marano, F., 1993: «Effect of mineral particles containing iron on primary cultures of rabbit tracheal epithelial cells: Possible implication of oxidative stress», Environmental Health Perspectives, vol. 101, n^o 5, pp. 436-442.

Gun, R.T., Janckewicz, G., Esterman, A., Roder, D., Antic, R. McEvoy, R.D. et Thornton, A., 1983: «Byssinosis: A cross-sectional study in an Australian textile factory», Journal of the Society of Occupational Medicine, vol. 33, n^o 3, pp. 119-125.

Haglind, P. et Rylander, R., 1984: «Exposure to cotton dust in an experimental cardroom», British Journal of Industrial Medicine, vol. 41, n^o 3, pp. 340-345.

Hanoa, R., 1983: «Graphite pneumoconiosis. A review of etiologic and epidemiologic aspects», Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 9, pp. 303-314.

Harber, P., Schenker, M. et Balmes, J., 1996: Occupational and Environmental Respiratory Disease (Saint-Louis, Mosby Year Book).

Health Effects Institute — Asbestos Research, 1991: Asbestos in Public and Commercial Buildings: A Literature Review and Synthesis of Current Knowledge (Cambridge, Massachusetts).

Heffner, J.E. et Repine, J.E., 1989: «Pulmonary strategies of antioxidant defense», American Review of Respiratory Disease, vol. 140, pp. 531-554.

Hemenway, D., Absher, A., Fubini, B., Trombley, L., Vacek, P.M., Volante, M. et Cabenago, A., 1994: «Surface functionalities are related to biological response and transport of crystalline silica», Annals of Occupational Hygiene, vol. 38, supplément n^o 1, pp. 447-454.

Henson, P.M. et Murphy, R.C., 1989: Mediators of the Inflammatory Process (New York, Elsevier).

Heppleston, A.G., 1991: «Minerals, fibrosis and the lung», Environmental Health Perspective, vol. 94, pp. 149-168.

Herbert, A., Carvalheiro, M., Rubenowitz, E., Bake, B. et Rylander, R., 1992: «Reduction of alveolar-capillary diffusion after inhalation of endotoxin in normal subjects», Chest, vol. 102, n^o 4, pp. 1095-1098.

Hessel, P.A., Sluis-Cremer, G.K., Hnizdo, E., Faure, M.H., Thomas, R.G. et Wiles, F.J., 1988: «Progression of silicosis in relation to silica dust exposure», American Occupational Hygiene, vol. 32, supplément n^o 1, pp. 689-696.

Higginson, J., Muir, C.S. et Muñoz, N., 1992: «Human cancer: Epidemiology and environmental causes», dans Cambridge Monographs on Cancer Research (Cambridge, Cambridge University Press).

Hinds, W.C., 1982: Aerosol Technology: Properties, Behavior, and Measurement of Airborne Particles (New York, Wiley).

Hoffman, R.E., Rosenman, K., Watt, F. et coll., 1990: «Occupational disease surveillance: Occupational asthma», Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 39, pp. 119-123.

Hogg, J.C., 1981: «Bronchial mucosal permeability and its relationship to airways hyperreactivity», Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 67, pp. 421-425.

Holgate, S.T., Beasley, R. et Twentyman, O.P., 1987: «The pathogenesis and significance of bronchial hyperresponsiveness in airways disease», Clinical Science, vol. 73, pp. 561-572.

Holtzman, M.J., 1991: «Arachidonic acid metabolism. Implications of biological chemistry for lung function and disease», American Review of Respiratory Disease, vol. 143, pp. 188-203.

Hughes, J.M. et Weill, H., 1991: «Asbestosis as a precursor of asbestos related lung cancer: Results of a prospective mortality study», British Journal of Industrial Medicine, vol. 48, pp. 229-233.

Hussain, M.H., Dick, J.A. et Kaplan, Y.S., 1980: «Rare earth pneumoconiosis», Journal of the Society of Occupational Medicine, vol. 30, pp. 15-19.

Infante-Rivard, C., Armstrong, B., Ernst, P., Peticlerc, M., Cloutier, L.G. et Thériault, G., 1991: «Descriptive study of prognostic factors influencing survival of compensated silicotic patients», American Review Respiratory Disease, vol. 144, pp. 1070-1074.

Janssen, Y.M.W., Marsh, J.P., Absher, M.P., Hemenway, D., Vacek, P.M., Leslie, K.O., Borm, P.J.A. et Mossman, B.T., 1992: «Expression of antioxidant enzymes in rat lungs after inhalation of asbestos or silica», Journal of Biological Chemistry, vol. 267, n^o 15, pp. 10625-10630.

Jaurand, M.C., Bignon, J. et Brochard, P., 1993: The Mesothelioma Cell and Mesothelioma. Past, Present and Future, International Conference, Paris, Sep. 20 to Oct. 2, 1991, European Respiratory Review, vol. 3, n^o 11, p. 237.

Jederlinic, P.J., Abraham, J.L., Churg, A., Himmelstein, J.S., Epler, G.R. et Gaensler, E.A., 1990: «Pulmonary fibrosis in aluminium oxide workers», American Review of Respiratory Disease, vol. 142, pp. 1179-1184.

Johnson, N.F., Hoover, M.D., Thomassen, D.G., Cheng, Y.S., Dalley, A. et Brooks, A.L., 1992: «In vitro activity of silicon carbide whiskers in comparison to other industrial fibers using four cell culture systems», American Journal of Industrial Medicine, vol. 21, pp. 807-823.

Jones, H.D., Jones, T.R. et Lyle, W.H., 1982: «Carbon fibre: Results of a survey of process workers and their environment in a factory producing continuous filament», American Occupational Hygiene, vol. 26, pp. 861-868.

Jones, R.N., Diem, J.E., Glindmeyer, H.W., Dharmarajan, V., Hammad, Y.Y., Carr, J. et Weill, H., 1979: «Mill effect and dose-response relationships in byssinosis», British Journal of Industrial Medicine, vol. 36, pp. 305-313.

Kamp, D.W., Graceffa, P., Prior, W.A. et Weitzman, A., 1992: «The role of free radicals in asbestos-induced diseases», Free Radical Biology and Medicine, vol. 12, pp. 293-315.

Karjalainen, A., Karhonen, P.J., Lalu, K., Pentilla, A., Vanhala, E., Kygornen, P. et Tossavainen, A., 1994: «Pleural plaques and exposure to mineral fibres in a male urban necropsy population», Occupational and Environmental Medicine, vol. 51, pp. 456-460.

Kass, I., Zamel, N., Dobry, C.A. et Holzer, M., 1972: «Bronchiectasis following ammonia burns of the respiratory tract. A review of two cases», Chest, vol. 62, n^o 3, pp. 282-285.

Katsnelson, B.A., Konyscheva, L.K., Sharapova, Y.E.N. et Privalova, L.I., 1994: «Prediction of the comparative intensity of pneumoconiotic changes caused by chronic inhalation exposure to dusts of different cytotoxicity by means of a mathematical model», Occupational and Environmental Medicine, vol. 51, pp. 173-180.

Keenan, K.P., Combs, J.W., et McDowell, E.M., 1982: «Regeneration of hamster tracheal epithelium after mechanical injury». I, II, III.», Virchows Archiv. B. Cell Pathology including Molecular Pathology, vol. 41, pp. 193-252.

Keenan, K.P., Wilson, T.S. et McDowell, E.M., 1983: «Regeneration of hamster tracheal epithelium after mechanical injury. IV.», ibid., pp. 213-240.

Kehrer, J.P., 1993: «Free radicals as mediators of tissue injury and disease», Critical Reviews in Toxicology, vol. 23, pp. 21-48.

Keimig, D.G., Castellan, R.M., Kullman, G.J. et Kinsley, K.B., 1987: «Respiratory health status of gilsonite workers», American Journal of Industrial Medicine, vol. 11, pp. 287-296.

Kelley, J., 1990: «Cytokines of the lung», American Review of Respiratory Disease, vol. 141, pp. 765-788.

Kennedy, T.P., Dodson, R., Rao, N.V., Ky, H., Hopkins, C., Baser, M., Tolley, E. et Hoidal, J.R., 1989: «Dusts causing pneumoconiosis generate OH and product hemolysis by acting as fenton catalysts», Archives of Biochemistry and Biophysics, vol. 269, n^o 1, pp. 359-364.

Kilburn, K.H. et Warshaw, R.H., 1992: «Irregular opacities in the lung, occupational asthma, and airways dysfunction in aluminum workers», American Journal of Industrial Medicine, vol. 21, pp. 845-853.

Kongerud, J., Boe, J., Soyseth, V., Naalsund, A. et Magnus, P., 1994: «Aluminium pot room asthma: The Norwegian experience», European Respiratrory Journal, vol. 7, pp. 165-172.

Korn, R.J., Dockery, D.W. et Speizer, F.E., 1987: «Occupational exposure and chronic respiratory symptoms», American Review of Respiratory Disease, vol. 136, pp. 298-304.

Kriebel, D., 1994: «The dosimetric model in occupational and environmental epidemiology», Occupational Hygiene, vol. 1, pp. 55-68.

Kriegseis, W., Scharmann, A. et Serafin, J., 1987: «Investigations of surface properties of silica dusts with regard to their cytotoxicity», Annals of Occupational Hygiene, vol. 31, n^o 4A, pp. 417-427.

Kuhn, D.C. et Demers, L.M., 1992: «Influence of mineral dust surface chemistry on eicosanoid production by the alveolar macrophage», Journal of Toxicology and Environmental Health, vol. 35, pp. 39-50.

Kuhn, D.C., Stanley, C.F., El-Ayouby, N. et Demers, L.M., 1990: «Effect of in vivo coal dust exposure on arachidonic acid metabolism in the rat alveolar macrophage», ibid., vol. 29, pp. 157-168.

Kuntz, W.D. et McCord, C.P., 1974: «Polymer fume fever», Journal of Occupational Medicine, vol. 16, n^o 7, pp. 480-482.

Lapin, C.A., Craig, D.K., Valerio, M.G., McCandless, J.B. et Bogoroch, R., 1991: «A subchronic inhalation toxicity study in rats exposed to silicon carbide whiskers», Fundamental and Applied Toxicology, vol. 16, pp. 128-146.

Lauweryns, J.M. et Baert, J.H., 1977: «Alveolar clearance and the role of the pulmonary lymphatics», American Review of Respiratory Disease, vol. 115, pp. 625-683.

Leach, J., 1863: «Surat cotton, as it bodily affects operatives in cotton mills», The Lancet, vol. II, p. 648.

Lecours, R., Laviolette, M. et Cormier, Y., 1986: «Bronchoalveolar lavage in pulmonary mycotoxicosis (organic dust toxic syndrome)», Thorax, vol. 41, pp. 924-926.

Lee, K.P., Kelly, D.P., O’Neal, F.O., Stadler, J.C. et Kennedy, G.L., 1988: «Lung response to ultrafine kevlar aramid synthetic fibrils following 2-year inhalation exposure in rats», Fundamental and Applied Toxicology, vol. 11, pp. 1-20.

Lemasters, G., Lockey, J., Rice, C., McKay, R., Hansen, K., Lu, J., Levin, L. et Gartside, P., 1994: «Radiographic changes among workers manufacturing refractory ceramic fiber and products», Annals of Occupational Hygiene, vol. 38, supplément n^o 1, pp. 745-751.

Lesur, O., Cantin, A., Transwell, A.K., Melloni, B., Beaulieu, J.F. et Bégin, R., 1992: «Silica exposure induces cytotoxicity and proliferative activity of type II.», Experimental Lung Research, vol. 18, pp. 173-190.

Liddell, D. et Miller, K. (directeurs de publication), 1991: Mineral Fibers and Health, op. cit.

Lippman, M., 1988: «Asbestos exposure indices», Environmental Research, vol. 46, pp. 86-92.

—. 1994: «Deposition and retention of inhaled fibres: Effects on incidence of lung cancer and mesothelioma», Occupational and Environmental Medicine, vol. 5, pp. 793-798.

Luce, D., Brochard, P., Quénel, P., Salomon-Nekiriai, C., Goldberg, P., Billon-Galland, M.A. et Goldberg, M., 1994: «Malignant pleural mesothelioma associated with exposure to tremolite», The Lancet, vol. 344, p. 1777.

Malo, J.L., Cartier, A., L’Archevêque, J., Ghezzo, H., Lagier, F., Trudeau, C. et Dolovich, J., 1990: «Prevalence of occupational asthma and immunological sensitization to psyllium among health personnel in chronic care hospitals», American Review of Respiratory Disease, vol. 142, pp. 373-376.

Malo, J.L., Ghezzo, H., L’Archevêque, J., Lagier, F., Perrin, B. et Cartier, A., 1991: «Is the clinical history a satisfactory means of diagnosing occupational asthma?», ibid., vol. 143, pp. 528-532.

Man, S.F.P. et Hulbert, W.C., 1988: «Airway repair and adaptation to inhalation injury», dans J. Locke (directeur de publication): Pathophysiology and Treatment of Inhalation Injuries (New York, Marcel Dekker, Inc.).

Markowitz, S., 1992: «Primary prevention of occupational lung disease: A view from the United States», Israel Journal of Medical Science, vol. 28, pp. 513-519.

Marsh, G.M., Enterline, P.E., Stone, R.A. et Henderson, V.L., 1990: «Mortality among a cohort of US man-made mineral fiber workers: 1985 follow-up», Journal of Occupational Medicine, vol. 32, n^o 7, pp. 594-604.

Martin, T.R., Meyer, S.W. et Luchtel, D.R., 1989: «An evaluation of the toxicity of carbon fiber composites for lung cells in vitro and in vivo», Environmental Research, vol. 49, pp. 246-261.

May, J.J., Stallones, L. et Darrow, D., 1989: «A study of dust generated during silo opening and its physiologic effect on workers», dans J.A. Dosman et D.W. Cockcroft (directeurs de publication): Principles of Health and Safety in Agriculture, op. cit.

McDermott, M., Bevan, C., Cotes, J.E., Bevan, M.M. et Oldham, P.D., 1978: «Respiratory function in slateworkers», Bulletin européen de physiopathologie respiratoire, vol. 14, p. 54.

McDonald, J.C., 1985: «Health implications of environmental exposure to asbestos», Environmental and Health Perspectives, vol. 62, oct., pp. 319-328.

McDonald, J.C., Armstrong, B., Case, B., Doell, D., McCaughey, W.T.E., McDonald, A.D. et Sébastien, P., 1989: «Mesothelioma and asbestos fibre type. Evidence from lung tissue analyses», Cancer, vol. 63, pp. 1544-1547.

McDonald, J.C., Lidell, F.D.K., Dufresne, A. et McDonald, A.D., 1993: «The 1891-1920 birth cohort of Quebec chrystotile miners and millers: Mortality 1976-1988», British Journal of Industrial Medicine, vol. 50, pp. 1073-1081.

McDonald, J.C. et McDonald, A.D., 1987: «Epidemiology of malignant mesothelioma», dans Asbestos-Related Malignancy, op. cit..

—. 1991: «Epidemiology of mesothelioma», dans Mineral Fibres and Health, op. cit.

—. 1993: «Mesothelioma: Is there a background?», dans The Mesothelioma Cell and Mesothelioma: Past, Present and Future, op. cit.

—. 1995: «Chrysotile, tremolite, and mesothelioma», Science, vol. 267, pp. 775-776.

McMillan, D.D. et Boyd, G.N., 1982: «The role of antioxidants and diet in the prevention or treatment of oxygen-induced lung microvascular injury», Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 384, pp. 535-543.

Medical Research Council, 1960: «Standardized questionnaire on respiratory symptoms», British Medical Journal, vol. 2, p. 1665.

Mekky, S., Roach, S.A. et Schilling, R.S.F., 1967: «Byssinosis among winders in the industry», British Journal of Industrial Medicine, vol. 24, pp. 123-132.

Merchant J.A., Lumsden, J.C., Kilburn, K.H., O’Fallon, W.M., Ujda, J.R., Germino, V.H., Jr. et Hamilton, J.D., 1973: «Dose response studies in cotton textile workers», Journal of Occupational Medicine, vol. 15, n^o 3, pp. 222-230.

Meredith, S.K. et McDonald, J.C., 1994: «Work-related respiratory disease in the United Kingdom, 1989-1992», Occupational and Environmental Medicine, vol. 44, pp. 183-189.

Meredith, S.K. et Nordman, H., 1996: «Occupational asthma: Measures of frequency of four countries», Thorax, vol. 51, pp. 435-440.

Mermelstein, R., Lilpper, R.W., Morrow, P.E. et Muhle, H., 1994: «Lung overload, dosimetry of lung fibrosis and their implications to the respiratory dust standard», Annals of Occupational Hygiene, vol. 38, supplément n^o 1, pp. 313-322.

Merriman, E.A., 1989: «Safe use of Kevlar aramid fiber in composites», Applied Industrial Hygiene, numéro spécial, déc., pp. 34-36.

Meurman, L.O., Pukkala, E. et Hakama, M., 1994: «Incidence of cancer among anthophyllite asbestos miners in Finland», Occupational and Environmental Medicine, vol. 51, pp. 421-425.

Michel, O., Duchâteau, J., Plat, G., Cantinieaux, B., Hotimsky, A., Gérain J. et Sergysels, R., 1995: «Blood inflammatory response to inhaled endotoxin in normal subjects», Clinical and Experimental Allergy, vol. 25, pp. 73-79.

Michel, O., Ginanni, R., Duchâteau, J., Vertongen, F., LeBon, B. et Sergysels, R., 1991: «Domestic endotoxin exposure and clinical severity of asthma», ibid., vol. 21, pp. 441-448.

National Asthma Education Program (NAEP), 1991: Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (Bethesda, Maryland, National Institutes of Health (NIH)).

Nemery, B., 1990: «Metal toxicity and the respiratory tract», European Respiratory Journal, vol. 3, n^o 2, pp. 202-219.

Newman, L.S., Kreiss, K., King, T., Seay, S. et Campbell, P.A., 1989: «Pathologic and immunologic alterations in early stages of beryllium disease. Reexamination of disease definition and natural history», American Review of Respiratory Disease, vol. 139, pp. 1479-1486.

Nicholson, W.J., 1991, dans Asbestos in Public and Commercial Buildings: A Literature Review and Synthesis of current Knowledge, op. cit.

Niewoehner, D.E. et Hoidal, J.R., 1982: «Lung fibrosis and emphysema: Divergent responses to a common injury», Science, vol. 217, pp. 359-360.

Nolan, R.P., Langer, A.M., Harrington, J.S., Oster, G. et Selikoff, I.J., 1981: «Quartz hemolysis as related to its surface functionalities», Environmental Research, vol. 26, pp. 503-520.

Oakes, D., Douglas, R., Knight, K., Wusteman, M. et McDonald, J.C., 1982: «Respiratory effects of prolonged exposure to gypsum dust», Annals of Occupational Hygiene, vol. 2, pp. 833-840.

O’Brodovich, H. et Coates, G., 1987: «Pulmonary Clearance of ^99mTc-DTPA: A noninvasive assessment of epithelial integrity», Lung, vol. 16, pp. 1-16.

Organisation internationale de normalisation (ISO), 1995: Qualité de l’air — Définition des fractions de taille des particules pour l’échantillonnage lié aux problèmes de santé, ISO 7708:1995 (Genève).

Organisation mondiale de la santé (OMS) 1989: Occupational Exposure Limit for Asbestos (Genève).

Organisation mondiale de la santé (OMS) et Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), 1982: IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans (Lyon, CIRC).

Parkes, R.W., 1994: Occupational Lung Disorders (Londres, Butterworth-Heinemann).

Parkin, D.M., Pisani, P. et Ferlay, J., 1993: «Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985», International Journal of Cancer, vol. 54, pp. 594-606.

Pernis, B., Vigliani, E.C., Cavagna, C. et Finulli, M., 1961: «The role of bacterial endotoxins in occupational diseases caused by inhaling vegetable dusts», British Journal of Industrial Medicine, vol. 18, pp. 120-129.

Petsonk, E.L., Storey, E., Becker, P.E., Davidson, C.A., Kennedy, K. et Vallyathan, V., 1988: «Pneumoconiosis in carbon electrode workers», Journal of Occupational Medicine, vol. 30, n^o 11, pp. 887-891.

Pézerat, H., Zalma, R., Guignard, J. et Jaurand, M.C., 1989: «Production of oxygen radicals by the reduction of oxygen arising from the surface activity of mineral fibres», dans J. Bignon, J. Peto et R. Saracci (directeurs de publication): Non-occupational Exposure to Mineral Fibres, op. cit.

Piguet, P.F., Collart, A.M., Gruaeu, G.E., Sappino, A.P. et Vassalli, P., 1990: «Requirement of tumour necrosis factor for development of silica-induced pulmonary fibrosis», Nature, vol. 344, pp. 245-247.

Porcher, J.M., Lafuma, C., El Nabout, R., Jacob, M.P., Sébastien, P., Borm, P.J.A., Hannons, S. et Auburtin, G., 1993: «Biological markers as indicators of exposure and pneumoconiotic risk: Prospective study», International Archives of Occupational and Environmental Health, vol. 65, pp. S209-S213.

Prausnitz, C., 1936: Investigations on Respiratory Dust Disease in Operatives in Cotton Industry, Medical Research Council Special Report Series, n^o 212 (Londres, His Majesty’s Stationery Office).

Preston, D.L., Kato, H., Kopecky, K.J. et Fujita, S., 1986: Life Span Study Report 10. Part 1. Cancer Mortality Among A-Bomb Survivors in Hiroshima and Nagasaki, 1950-1982, RERF Technical Report 1-86.

Quanjer, P.H., Tammeling, G.J., Cotes, J.E., Pedersen, O.F., Peslin R. et Vernault, J.C., 1993: «Lung volumes and forced ventilatory flows. Report of Working Party, Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society, European Respiratory Journal, vol. 6, supplément n^o16, pp. 5-40.

Raabe, O.G., 1984: «Deposition and clearance of inhaled particles», dans B.L. Gee, W.K.C. Morgan et G.M. Brooks (directeurs de publication): Occupational Lung Disease (New York, Raven Press).

Ramazzini, B., 1713: «De morbis artificum diatriba», dans New England and Regional Allergy Proceedings, 1990, vol. 11, pp. 51-55.

Rask-Andersen, A., 1988: «Pulmonary reactions to inhalation of mould dust in farmers with special reference to fever and allergic alveolitis. Acta Universitatis Upsalienses», Dissertations from the Faculty of Medicine 168 (Uppsala).

Razzaboni, B.L. et Bolsaitis, P., 1990: «Evidence of an oxidative mechanism for the hemolytic activity of silica particles», Environmental Health Perspectives, vol. 87, juillet, pp. 337-341.

Richards, R.J., Masek, L.C. et Brown, R.F.R., 1991: «Biochemical and cellular mechanisms of pulmonary fibrosis», Toxicologic Pathology, vol. 19, n^o 4, pp. 526- 539.

Richerson, H.B., 1990: «Unifying concepts underlying the effects of organic dust exposures», American Journal of Industrial Medicine, vol. 17, pp. 139-142.

Rom, W.N., 1991: «Relationship of inflammatory cell cytokines to disease severity in individuals with occupational inorganic dust exposure», ibid., vol. 19, pp. 15-27.

—. 1992a: Environmental and Occupational Medicine, op. cit.

—. 1992b: «Hairspray-induced lung disease», dans Environmental and Occupational Medicine, ibid.

Rom, W.N., Lee, J.S. et Craft, B.F., 1981: «Occupational and environmental health problems of the developing oil shale industry: A review», American Journal of Industrial Medicine, vol. 2, pp. 247-260.

Rose, C.S., 1992: «Inhalation fevers», dans Environmental and Occupational Medicine, op. cit.

Rylander, R., Bake, B., Fischer J.J. et Helander, I.M., 1989: «Pulmonary function and symptoms after inhalation of endotoxin», American Review of Respiratory Disease, vol. 140, pp. 981-986.

Rylander R. et Bergström, R., 1993: «Bronchial reactivity among cotton workers in relation to dust and endotoxin exposure», Annals of Occupational Hygiene, vol. 37, pp. 57-63.

Rylander, R., Donham, K.J. et Peterson, Y., 1986: «Health effects of organic dusts in the farm environment», American Journal of Industrial Medicine, vol. 10, pp. 193-340.

Rylander, R. et Haglind, P., 1986: «Exposure of cotton workers in an experimental cardroom with reference to airborne endotoxins», Environmental Health Perspectives, vol. 66, avril, pp. 83-86.

Rylander R., Haglind, P., Lundholm, M., 1985: «Endotoxin in cotton dust and respiratory function decrement among cotton workers», American Review of Respiratory Disease, vol. 131, pp. 209-213.

Rylander, R. et Jacobs, R.R., 1994, dans: Organic Dusts — Exposure, Effects, and Prevention (Chicago, Lewis Publishing).

—. 1997: «Environmental endotoxin — A criteria document», Journal of Occupational and Environmental Health, vol. 3, pp. 51-548.

Rylander, R. et Peterson, Y., 1990: «Organic dusts and lung disease», American Journal of Industrial Medicine, vol. 17, n^o 1, pp. 1-149.

—. 1994: «Causative agents for organic dust related disease», ibid, vol. 25, n^o 1, pp. 1-148.

Rylander, R., Peterson, Y. et Donham, K.J., 1990: «Questionnaire evaluating organic dust exposure», ibid., vol. 17, pp. 121-126.

Rylander, R., Schilling, R.S.F., Pickering, C.A.C., Rooke, G.B., Dempsey, A.N. et Jacobs, R.R., 1987: «Effects after acute and chronic exposure to cotton dust — The Manchester criteria», British Journal of Industrial Medicine, vol. 44, pp. 557-579.

Sabbioni, E., Pietra, R. et Gaglione, P., 1982: «Long term occupational risk of rare-earth pneumoconiosis», Science of the Total Environment, vol. 26, pp. 19-32.

Sadoul, P., 1983: «Pneumoconiosis in Europe yesterday, today and tomorrow», European Journal of Respiratory Disease. Supplement, vol. 126, pp. 177-182.

Scansetti, G., Piolatto, G. et Botta, G.C., 1992: «Airborne fibrous and non-fibrous particles in a silicon carbide manufacturing plant», Annals of Occupational Hygiene, vol. 36, n^o 2, pp. 145-153.

Schilling, R.S.F., 1956: «Byssinosis in cotton and other textile workers», The Lancet, vol. 2, pp. 261-265.

Schilling, R.S.F., Hughes, J.P.W., Dingwall-Fordyce, I. et Gilson, J.C., 1955: «An epidemiological study of byssinosis among Lancashire cotton workers», British Journal of Industrial Medicine, vol. 12, pp. 217-227.

Schulte, P.A., 1993: «Use of biological markers in occupational health research and practice», Journal of Toxicology and Environmental Health, vol. 40, pp. 359- 366.

Schwartz D.A., Donham, K.J., Olenchock, S.A., Popendorf, W.J., van Fossen, D.S., Burmeister L.F. et Merchant, J.A., 1995: «Determinants of longitudinal changes in spirometric function among swine confinement operators and farmers», American Journal of Respiratory and Critical care Medicine, vol. 151, n^o 1, pp. 47-53.

Scuderi, P., 1990: «Differential effects of copper and zinc on human peripheral blood monocyte cytokine secretion», Cellular Immunology, vol. 265, pp. 2128-2133.

Seaton, A., 1983: «Coal and the lung», Thorax, vol. 38, pp. 241-243.

Seaton, J., Lamb, D., Rhind Brown, W., Sclare, G. et Middleton, W.G., 1981: «Pneumoconiosis of shale miners», ibid., vol. 36, pp. 412-418.

Sébastien, P., 1990: «Les mystères de la nocivité du quartz», dans Conférence thématique. 23^e Congrès international de la médecine du travail (Montréal, Commission internationale de la médecine du travail).

—. 1991: «Pulmonary deposition and clearance of airborne mineral fibers», dans Mineral Fibers and Health, op. cit.

Sébastien, P., Chamak, B., Gaudichet, A., Bernaudin, J.F., Pinchon, M.C. et Bignon, J., 1994: «Comparative study by analytical transmission electron microscopy of particles in alveolar and interstitial human lung macrophages», Annals of Occupational Hygiene, vol. 38, supplément n^o 1, pp. 243-250.

Sébastien, P., Dufresne, A. et Bégin, R., 1994: «Asbestos fibre retention and the outcome of asbestosis with or without exposure cessation», ibid., pp. 675-682.

Seidman, H. et Selikoff, I.J., 1990: «Decline in death rates among asbestos insulation workers 1967-1986 associated with diminution of work exposure to asbestos», Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 609, pp. 300-318.

Selikoff, I.J. et Churg, J., 1965: «The biological effects of asbestos», ibid., vol. 132, pp. 1-766.

Selikoff, I.J. et Lee, D.H.K., 1978: Asbestos and Disease (New York, Academic Press).

Shannon, H.S., Jamieson, E., Julian, J.A. et Muir, C.F., 1990: «Mortality of glass filament (textile) workers», British Journal of Industrial Medicine, vol. 47, pp. 533-536.

Sheppard, D., 1988: «Chemical agents», dans A Textbook of Respiratory Medicine, op. cit.

Shimizu, Y., Kato, H., Schull, W.J., Preston, D.L., Fujita, S. et Pierce, D.A., 1987: Life span study report 11. Part 1. Comparison of Risk Coefficients for Site-Specific Cancer Mortality based on the DS86 and T65DR Shielded Kerma and Organ Doses, RERF Technical Report12-87.

Shusterman, D.J., 1993: «Polymer fume fever and other fluorocarbon pyrolysis related syndromes», Occupational Medicine: State of the Art Reviews, vol. 8, pp. 519-531.

Sigsgaard T., Pedersen, O.F., Juul S. et Gravesen, S., 1992: «Respiratory disorders and atopy in cotton wool and other textile mill workers in Denmark», American Journal of Industrial Medicine, vol. 22, pp. 163-184.

Simonato, L., Fletcher, A.C. et Cherrie, J.W., 1987: «The International Agency for Research on Cancer historical cohort study of MMMF production workers in seven European countries: Extension of the follow-up», Annals of Occupational Hygiene, vol. 31, n^o 4B, pp. 603-623.

Skinner, H.C.W., Roos, M. et Frondel, C., 1988: Asbestos and Other Fibrous Minerals (New York, Oxford University Press).

Skornik, W.A., 1988: «Inhalation toxicity of metal particles and vapors», dans Pathophysiology and Treatment of Inhalation Injuries, op. cit..

Smith, P.G. et Doll, R., 1982: «Mortality among patients with ankylosing sponchylitis after a single treatment course with X-rays», British Medical Journal, vol. 284, pp. 449-460.

Smith, T.J., 1991: «Pharmacokinetic models in the development of exposure indicators in epidemiology», Annals of Occupational Hygiene, vol. 35, n^o 5, pp. 543-560.

Snella, M.C. et Rylander, R., 1982: «Lung cell reactions after inhalation of bacterial lipopolysaccharides», European Journal of Respiratory Disease, vol. 63, n^o 6, pp. 550-557.

Stanton, M.F., Layard, M., Tegeris, A., Miller, E., May, M., Morgan, E. et Smith, A., 1981: «Relation of particle dimension to carcinogenicity in amphibole asbestoses and other fibrous minerals», Journal of the National Cancer Institute, vol. 67, pp. 965-975.

Stephens, R.J., Sloan, M.F., Evans, M.J. et Freeman, G., 1974: «Alveolar type I cell response to exposure to 0.5 ppm 03 for short periods», Experimental and Molecular Pathology, vol. 20, pp.11-23.

Stille, W.T. et Tabershaw, I.R., 1982: «The mortality experience of upstate New York talc workers», Journal of Occupational Medicine, vol. 24, n^o 6, pp. 480-484.

Ström, E. et Alexandersen, O., 1990: «Lungeskade i forfindelse med smoring av ski», Tidsskrift for den Norske Laegeforening, vol. 110, n^o 28, pp. 3614-3616.

Sulotto, F., Romano, C. et Berra, A., 1986: «Rare earth pneumoconiosis: A new case», American Journal of Industrial Medicine, vol. 9, pp. 567-575.

Trice, M.F., 1940: «Card-room fever», Textile World, vol. 90, p. 68.

Tyler, W.S., Tyler, N.K. et Last, J.A., 1988: «Comparison of daily and seasonal exposures of young monkeys to ozone», Toxicology, vol. 50, pp. 131-144.

US Department of Health and Human Services (USDHHS), 1987: «Report on cancer risks associated with the ingestion of asbestos», Environmental Health Perspectives, vol. 72, juin, pp. 253-265.

—. 1994: Work-Related Lung Disease Surveillance Report (Washington, DC, Public Health Services, Centers for Disease Control and Prevention).

Vacek, P.M. et McDonald, J.C., 1991: «Risk assessment using exposure intensivity: An application to vermiculite mining», British Journal of Industrial Medicine, vol. 48, pp. 543-547.

Valiante, D.J., Richards, T.B. et Kinsley, K.B., 1992: «Silicosis surveillance in New Jersey: Targeting workplaces using occupational disease and exposure surveillance data», American Journal of Industrial Medicine, vol. 21, pp. 517-526.

Vallyathan, N.V. et Craighead, J.E., 1981: «Pulmonary pathology in workers exposed to nonasbestiform talc», Human Pathology, vol. 12, n^o 1, pp. 28-35.

Vallyathan, N.V., Shi, X., Dalal, N.S., Irr, W. et Castranova, V., 1988: «Generation of free radicals from freshly fractured silica dust. Potential role in acute silica-induced lung injury», American Review of Respiratory Disease, vol. 138, pp. 1213-1219.

Vanhee, D., Gosset, P., Wallaert, B., Voisin, C. et Tonnel, A.B., 1994: «Mechanisms of fibrosis in coal workers’ pneumoconiosis. Increased production of platelet-derived growth factor, insulin-like growth factor type I, and transforming growth-factor beta and relationship to disease severity», American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 150, n^o 4, pp. 1049-1055.

Vaughan, G.L., Jordan, J. et Karr, S., 1991: «The toxicity, in vitro, of silicon carbide whiskers», Environmental Research, vol. 56, pp. 57-67.

Vincent, J.H. et Donaldson, K., 1990: «A dosimetric approach for relating the biological response of the lung to the accumulation of inhaled mineral dust», British Journal of Industrial Medicine, vol. 47, pp. 302-307.

Vocaturo, K.G., Colombo, F. et Zanoni, M., Rodi, F., Sabbioni, E. et Pietra R., 1983: «Human exposure to heavy metals. Rare earth pneumoconiosis in occupational workers», Chest, vol. 83, n^o 5, pp. 780-783.

Wagner, G.R., 1998: «Exposition des travailleurs aux poussières minérales: dépistage et surveillance» (Genève, OMS).

Wallace, W.E., Harrison, J.C., Grayson, R.C., Keane, M.J., Bolsaitis, P., Kennedy, R.D., Wearden, A.Q. et Attfield, M.D., 1994: «Aluminosilicate surface contamination of respirable quartz particles from coal mine dusts and from clay works dust», Annals of Occupational Hygiene, vol. 38, supplément n^o 1, pp. 439-445.

Warheit, D.B., Kellar, K.A. et Hartsky, M.A., 1992: «Pulmonary cellular effects in rats following aerosol exposures to ultrafine Kevlar aramid fibrils: Evidence for biodegradability of inhaled fibrils», Toxicology and Applied Pharmacology, vol. 116, pp. 225-239.

Waring, P.M. et Watling, R.J., 1990: «Rare deposits in a deceased movie projectionist. A new case of rare earth pneumoconiosis?», Medical Journal of Australia, vol. 153, pp. 726-730.

Wegman, D.H. et Peters, J.M., 1974: «Polymer fume fever and cigarette smoking», Annals of Internal Medicine, vol. 81, pp. 55-57.

Wegman, D.H., Peters, J.M., Boundy, M.G. et Smith, T.J., 1982: «Evaluation of respiratory effects in miners and millers exposed to talc free of asbestos and silica», British Journal of Industrial Medicine, vol. 39, pp. 233-238.

Wells, R.E., Slocombe, R.F. et Trapp, A.L., 1982: «Acute toxicosis of budgerigars (Melopsittacus undulatus) caused by pyrolysis products from heated polytetrafluoroethylene: Clinical study», American Journal of Veterinary Research, vol. 43, pp. 1238-1248.

Wergeland, E., Andersen, A. et Baerheim, A., 1990: «Morbidity and mortality in talc-exposed workers», American Journal of Industrial Medicine, vol. 17, pp. 505-513.

Wiessner, J.H., Mandel, N.S., Sohnle, P.G., Hasegawa, A. et Mandel, G.S., 1990: «The effect of chemical modification of quartz surfaces on particulate-induces pulmonary inflammation and fibrosis in the mouse», American Review of Respiratory Disease, vol. 141, pp. 11-116.

Williams, N., Atkinson, W. et Patchefsky, A.S., 1974: «Polymer fume fever: Not so benign», Journal of Occupational Medicine, vol. 19, pp. 693-695.

Wong, O., Foliart, D. et Trent, L.S., 1991: «A case-control study of lung cancer in a cohort of workers potentially exposed to slag wool fibres», British Journal of Industrial Medicine, vol. 48, n^o 12, pp. 818-824.

Woolcock, A.J., 1989: «Epidemiology of chronic airways disease», Chest, vol. 96, supplément n^o 3, pp. 302S- 306S.

Wright, J.L., Cagle, P., Shurg, A., Colby, T.V. et Myers, J., 1992: «Diseases of the small airways», American Review of Respiratory Disease, vol. 146, pp. 240-262.

Yang, C.Y., Huang, C.C., Chang, I.C., Lee, C.H., Tsai, J.T. et Ko, Y.C., 1993: «Pulmonary function and respiratory symptoms of portland cement workers in southern Taiwan», Kaohsiung Journal of Medical Sciences, vol. 9, n^o 4, pp. 186-192.

Ziskind, M., Jones, R.N. et Weill, H., 1976: «Silicosis», American Review of Respiratory Disease, vol. 113, pp. 643-665.

RÉFÉRENCES COMPLÉMENTAIRES

Althouse, R.B., Castellan, R.M. et Wagner, G.R., 1992: «Pneumoconioses in the United States: Highlights of surveillance data from NIOSH and other federal sources», Occupational Medicine, vol. 7, pp. 197-208.

Andrews, J.L., Kazemi, H. et Hardy, H.L., 1969: «Patterns of lung dysfunction in chronic beryllium disease», American Review of Respiratory Disease, vol. 100, n^o 6, pp. 791-800.

Antman, K. et Aisner, J. (directeurs de publication): Asbestos-related Malignancy (Orlando, Grune and Stratton).

Antman, K., Li, F.P., Pass, H.I., Corson, J. et Delaney, T., 1993: «Begign and malignant mesothelioma», dans V.t.J. DeVita, S. Helman et S.A. Rosenberg (directeur de publication): Cancer: Principles and Practice of Oncology (Philadelphie, J.B. Lippincott).

Attfield, M.D., 1992: «British data on coal miners’ pneumoconiosis and relevance to US conditions», American Journal of Public Health, vol. 82, pp. 978-983.

Attfield, M.D. et Althouse, R.B., 1992: «Surveillance data on US coal miners’ pneumoconiosis, 1970 to 1986», ibid., pp. 971-977.

Attfield, M.D. et Hodous, T.K., 1992: «Pulmonary function of US coal miners related to dust exposure estimates», American Review of Respiratory Disease, vol. 145, n^o 3, pp. 605-609.

Banks, D.E., Bauer, M.A., Castellan, R.M. et Lapp, N.L., 1983: «Silicosis in surface coalmine drillers», Thorax, vol. 38, pp. 275-278.

Beckett W., Abraham, J., Becklake, M.R., Christiani, D., Cowie, R., Davis, G., Jones, R., Kreiss, K., Parker, J., Wagner, G.R., 1997: «Adverse effects of crystaline silica exposure», American Journal of Respiratory and Critical care Medicine, vol. 155, pp. 761-768.

Bignon, J. (directeur de publication), 1990: Health-related Effects of Phyllosilicates, NATO ASI series (Berlin, Springer-Verlag).

Binford, C.H. et Conner, D.H. (directeurs de publication), 1976: Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases (Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology).

Burney, P. et Chinn, S., 1987: «Developing a new questionnaire for measuring the prevalence and distribution of asthma», Chest, vol. 91, supplément n^o 6, pp. 79S-83S.

Burrell, R. et Rylander, R., 1981: «A critical review of the role of precipitins in hypersensitivity pneumonitis», European Journal of Respiratory Disease, vol. 62, n^o 5, pp. 332-343.

Centers for Disease Control and Prevention, 1994: «Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities», Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 43, n^o RR-13, pp. 1-132.

Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), 1980: «Biological effects of mineral fibres», Scientific Publications, n^o 30 (Lyon).

Chandler, F.W. et Watts, J.C., 1988: «Fungal infections», dans D.H. Hail et S.P. Hammar (directeurs de publication): Pulmonary Pathology (New York, Springer- Verlag).

Chan-Yeung, M., 1994: «Mechanism of occupational asthma due to Western red cedar», American Journal of Industrial Medicine, vol. 25, pp. 13-18.

Cochrane, A.L., 1962: «The attack rate of progressive massive fibrosis», British Journal of Industrial Medicine, vol. 19, pp. 52-64.

Cotran, R.S., Kumar, V., Robbins S.L. et Schoen, F.J. (directeurs de publication), 1994: Pathologic Basis of Disease, 5^e édition (Philadelphie, W.B. Saunders).

Crystal, R.G. et West, J.B., 1991: The Lung (New York, Raven Press).

Davies, S.F., 1994: «Fungal pneumonia», Medical Clinics of North America, vol. 78, pp. 1049-1065.

de Viottis, J.M., 1555: «Magnus opus. Historia de gentibus septentrionalibus», dans Aedibus Birgittae (Rome).

Doll, R. et Peto, J., 1985: Effects on Health of Exposure to Asbestos, Health and Safety Commission (Londres, Her Majesty’s Stationery Office).

Dykewicz, C.A., Dato, V.M., Fischer-Hoch, S.P., Howarth, M.V., Pérez-Oroñoz, J.M., Ostroff, S.M., Gary, H., Jr., Schonberger, L.B. et McCormick, J.B., 1992: «Lymphocytic choriomeningitis outbreak associated with nude mice in a research institute», Journal of the American Medical Asssociation, vol. 267, pp. 1349-1353.

Eastes, W., 1993: Man-Made Vitreous Fibers: Nomenclature, Chemical and Physical Properties (Stamford, Connecticut, Nomenclature Committee of TIMA).

Eisenbud, M.E. et Lisson, J., 1983: «Epidemiological aspects of beryllium-induced nonmalignant lung disease: A 30-year update», Journal of Occupational Medicine, vol. 25, n^o 3, pp. 196-202.

Epstein, P.E., Dauber, J.H., Rossman, M.D. et Daniele, R.P., 1982: «Bronchoalveolar lavage in a patient with chronic berylliosis: Evidence for hypersensitivity pneumonitis», Annals of Internal Medicine, vol. 97, pp. 213-216.

Esposito, A.L., 1992: «Pulmonary infections acquired in the workplace: A review of occupation-associated pneumonia», Clinics in Chest Medicine, vol. 13, n^o 2, pp. 355-365.

Ginsburg, C.M., Kris, M.G. et Armstrong, J.G., 1993: «Non-small cell lung cancer», dans V.T.J. DeVita, S. Hellman et S.A. Rosenberg (directeurs de publication): Cancer: Principles and Practice of Oncology, op. cit.

Graman, P.S. et Hall, C.B., 1989: «Epidemiology and control of nosocomial viral infections», Infectious Disease Clinics of North America, vol. 3, n^o 4, pp. 815-841.

Green, J.M., Gonzalez, R.M., Sonbolian, N. et Renkopf, P., 1992: «The resistance to carbon dioxide laser ignition of a new endotracheal tube», Journal of Clinical Anesthesiaology, vol. 4, pp. 89-92.

Hardy, H.L., 1980: «Beryllium disease: A clinical perspective», Environmental Research, vol. 21, pp. 1-9.

Hopewell, P.C. et Bloom, B.R., 1994: «Tuberculosis and other mycobacterial diseases», dans J.F. Murray et J.A. Nadel (directeurs de publication): A Textbook of Respiratory Medicine (Philadelphie, W.B. Saunders).

Hurley, J.F. et Maclaren, W.N., 1987: Dust-Related Risks of Radiological Changes in Coalminers over a 40-Year Working Life: Report on Work Commissioned by NIOSH. Rapport n^o TM/79/09, pp. 1-66 (Washington, DC, NIOSH).

Hurley, J.F. et Souter, C.A., 1986: «Can exposure to coalmine dust cause a severe impairment of lung function?», British Journal of Industrial Medicine, vol. 43, pp. 150-157.

Ihde, D.C., Pass, H.I. et Glatstein, E.J., 1993: «Small cell lung cancer», dans Cancer: Principles and Practice of Oncology, op. cit.

Inhaled Particles VII, 1994: «Proceedings of an International Symposium on Inhaled Particles organized by the British Hygiene Society»,  J. Dodgson et R.I. McCallum (directeurs de publication): Annals of Occupational Hygiene, vol. 38, supplément n^o 1.

Jacobsen, M., Rae, S., Walton, W.H. et Rogan, J.M., 1971: «The relation between pneumoconiosis and dust exposure in British coal mines», dans W.H. Walton (directeur de publication): Inhaled Particles III (Old Woking, Royaume-Uni, Unwin Brothers).

Jubb, K.V.F., Kennedy P.C. et Palmer, N. (directeurs de publication), 1985: Pathology of Domestic Animals, 3^e édition (San Diego, Academic Press).

Kleinerman, J., Green, F.H.Y., Laquer, W., Taylor, G., Harley, R. et Pratt, P., 1979: «Pathology standards for coal workers’ pneumoconiosis», Archives of Pathology and Laboratory Medicine, vol. 103, pp. 375-432.

Kokkarinen, J., Tuikainen, H. et Terho, E. O., 1992: «Severe farmer’s lung following a workplace challenge», Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 18, pp. 327-328.

Kreiss, K., Newman, L.S., Mroz, M.M. et Campbell, P.A., 1989: «Screening blood test identifies subclinical beryllium disease», Journal of Occupational Medicine, vol. 31, n^o 7, pp. 603-608.

Kriebel, D., Sprince, N.L., Eisen, E.A., Greaves, I.A., Feldman, H.A. et Greene, R.E., 1988: «Beryllium exposure and pulmonary function: A cross-sectional study of beryllium workers», British Journal of Industrial Medicine, vol. 45, pp. 167-173.

Kunkel, S.L., Chensue, S.W., Strieter, R.M., Lynch, J.P. et Remick, D.G., 1989: «Cellular and molecular aspects of granulomatous inflammation», American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 1, pp. 439-447.

Landrigan, P.J. et Kazemi, H., 1991: «The third wave of asbestos disease: Exposure to asbestos in place. Public health control», Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 643, pp. 1-628.

Larsson, K., Malmberg, P., Eklund, A., Belin, L. et Blaschke, E., 1988: «Exposure to microorganisms, airway inflammatory changes and immune reactions in asymptomatic dairy farmers», International Archives of Allergy and Immunology, vol. 87, pp. 127-133.

Leigh, J., Driscoll, T.R., Cole, B.D., Beck, R.W., Hull, B.P. et Yang, J., 1994 «Quantitative relation between emphysema and lung mineral content in coalworkers», British Journal of Industrial Medicine, vol. 51, pp. 400-407.

Léonard, A. et Lauwerys, R., 1987: «Mutagenicity, carcinogenicity and teratogenicity of beryllium», Mutation Research, vol. 186, pp. 35-42.

Liddel, D. et Miller, K.,1990: «Man-made mineral fibers (MMMF): Human exposures and health risk assessment», Toxicology and Industrial Health, vol. 6, pp. 225-246.

Lockey, J. et James, E., 1995: «Man-made fibers and nonasbestos fibrous silicates», chap. 21, dans P. Harber, M. Schenker et Balmes, J. (directeurs de publication): Occupational and Environmental Respiratory Diseases (Saint-Louis, Mosby Year Book).

Lockey, J. et Wiese, N.K., 1992: «Health effects of synthetic vitreous fibers», Clinics in Chest Medicine, vol. 13, pp. 329-339.

Lowenthal, G.L., 1994: «Occupational health programs in clinics and hospitals», dans C. Zenz (directeur de publication): Occupational Medicine (Saint-Louis, Mosby Year Book).

MacMahon, B., 1994: «The epidemiological evidence on the carcinogenicity of beryllium in humans», Journal of Occupational Medicine, vol. 36, n^o 1, pp. 15-26.

Mancuso, T.F., 1970: «Relation of duration of employment and prior respiratory illness to respiratory cancer among beryllium workers», Environmental Research, vol. 3, pp. 251-275.

Martinet, M.Y., Anthoine, D. et coll., 1995: «Les maladies respiratoires d’origine professionnelle» (Paris, Masson).

Massé, S., Bégin, R. et Cantin, A., 1988:«Pathology of silicon carbide pneumoconiosis», Modern Pathology, vol. 1, n^o 2, pp. 104-108.

Merchant, J.A. (directeur de publication), 1986: Occupational Respiratory Diseases (Washington, DC, Division of Respiratory Disease Studies, NIOSH, CDC, USPHS, Department of Health and Human Services).

Miller, B.G. et Jacobsen, M., 1985: «Dust exposure, pneumoconiosis, and mortality of coal miners», British Journal of Industrial Medicine, vol. 42, pp. 723-733.

Morey, P., Fischer, J.J. et Rylander, R., 1983: «Gram-negative bacteria on cotton with particular reference to climatic conditions», American Industrial Hygiene Association Journal, vol. 44, pp. 100-104.

Murray, R., 1990: «Asbestos: A chronology of its origins and health effects», British Journal of Industrial Medicine, vol. 47, pp. 361-365.

National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), 1972: Criteria for a Recommended Standard. Occupational Exposure to Beryllium (Washington, DC, US Government Printing Office).

National institute of Environmental Health Sciences (NIEHS), 1994: «Biopersistence of respirable synthetic fibers and minerals. September 7-9, 1992, Lyon, France. Proceedings», Environmental Health Perspectives, vol. 102, supplément n^o 5, pp. 1-283.

Organisation mondiale de la santé (OMS), 1986: Recommended Health-Based Limits in Occupational Exposure to Selected Dusts (Silica, Coal) (Genève).

Pappas, G.P. et L.S. Newman, 1993:«Early pulmonary physiologic abnormalities in beryllium disease», American Review of Respiratory Disease, vol. 148, pp. 661-666.

Pepys, J. et Jenkins, P.A., 1963: «Farmer’s lung: Thermophilic actinomycetes as a source of ‘farmer’s lung hay’ antigen», The Lancet, vol. 2, pp. 607-611.

Pepys, J., Riddell, R.W., Citron, K.M. et Clayton, Y.M., 1962: «Precipitins against extracts of hay and molds in the serum of patients with farmer’s lung, aspergillosis, asthma and sarcoidosis», Thorax, vol. 17, pp. 366-374.

Pott, F., Ziem, U., Reiffer, F.J., Huth, F., Ernst, H. et Mohr, U., 1987: «Carcinogenicity studies on fibres, metal compounds, and some other dusts in rats», Experimental Pathology, vol. 32, pp. 129-152.

Pratt, D. et May, J., 1994: «Agricultural occupational medicine», dans Occupational Medicine, op. cit.

Preuss, O. et Oster, H., 1980: «Modern views on beryllium toxicity», Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Präventivmedizin. vol. 15, n^o 11, pp. 270-275.

Richerson, H.B., 1983: «Hypersensitivity pneumonitis — pathology and pathogenesis», Clinical Reviews in Allergy, vol. 1, pp. 469-486.

Richerson, H.B., 1994: «Hypersensitivity pneumonitis», dans R. Rylander et R.R. Jacobs (directeurs de publication): Organic Dusts — Exposure, Effects, and Prevention (Chicago, Lewis Publishing).

Richerson, H.B., Bernstein, I.L., Fink, J.N., Hunninghake, G.W., Novey, H.S., Reed, C.E., Salvaggio, J.E., Schuyler, M.R., Schwartz, H.J. et Stechschulte, D.J., 1989: «Guidelines for the clinical evaluation of hypersensitivity pneumonitis», Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 84, pp. 839-844.

Robbins, J.J. et Ware, R.L., 1964: «Pulmonary edema from Teflon fumes», New England Journal of Medicine, vol. 271, pp. 360-361.

Rylander, R., 1987: «The role of endotoxin for reactions after exposure to cotton dust», American Journal of Industrial Medicine, vol. 12, pp. 687-697.

Rylander, R. et Holt, P.G., 1998: «(1 -> 3)-beta-D-glucan and endotoxin modulate immune response to inhaled allergen», Mediators of Inflammation, vol. 7, n^o 2, pp. 105-110.

Schantz, S.P., Harrison, L.B. et Hong, W.K., 1993: «Tumours of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx», dans Cancer: Principles and Practice of Oncology, op. cit.

Schuyler, M., Cook, C., Listrom, M. et Fengolio-Preiser, C., 1988: «Blast cells transfer experimental hypersensitivity pneumonitis in guinea pigs», American Review of Respiratory Disease, vol. 137, pp. 1449-1455.

Science of the Total Environment, 1994: «European Congress on cobalt and hard metal disease, 12-13 May 1992, Bergamo, Italy. Proceedings», vol. 150, numéro spécial, n^o 1-3, pp. 1-270.

Sessions, R.B., Harrison, L.B. et Hong, V.T., 1993: «Tumours of the larynx, and hypopharynx», dans Cancer: Principles and Practice of Oncology, op. cit.

Soutar, C.A. et Hurley, J.F., 1986: «Relation between dust exposure and lung function in miners and ex-miners», British Journal of Industrial Medicine, vol. 43, pp. 307-320.

Sprince, N.L., Kanarek, D.J., Weber, A., Chamberlin, R.I. et Kazemi, H., 1978: «Reversible respiratory disease in beryllium workers», American Review of Respiratory Disease, vol. 117, pp. 1011-1017.

Stein, A. et Raoult, D., 1993: «Lack of pathotype specific gene in human Coxiella burnetii isolates», Microbial Pathogenesis, vol. 15, pp. 177-185.

Tepper, L.B., 1980: Beryllium. Metals in the Environment (Londres, Academic Press).

Ulfvarson, U. et Dahlqvist, M., 1994: «Pulmonary function in workers exposed to diesel exhaust», dans Encyclopedia of Environmental Control Technology (New Jersey, Gulf Publishing).

Wagner, J.C., 1994: «The discovery of the association between blue asbestos and mesotheliomas and the aftermath», British Journal of Industrial Medicine, vol. 48, pp. 399-403.

Weinberg, A.N., 1991: «Respiratory infections transmitted from animals», Infectious Disease Clinics of North America, vol. 5, n^o 3, pp. 649-661.

Weinberg, A.N. et Weber, A.J. (directeurs de publication), 1991: «Animal-associated human infections», dans Infectious Disease Clinics of North America, ibid., pp. 1-180.

White, D.W. et Burke, J.E., 1955: The Metal Beryllium (Cleveland, Ohio, American Society for Metals).